CIMT 治疗偏瘫型中枢性协调障碍患儿的优势分析*

赵晓冬，宋 磊，杨小红，储晓彬，张 瑜

（南通市第一人民医院儿科，江苏 226001）

[关健词]运动疗法；强制性诱导；中枢性协调障碍；偏瘫

中枢性协调障碍(central coordination disturbance，CCD)是脑性瘫痪的初期状态，是可逆性相对较强的神经损伤期。CCD 表现为运动水平落后、肌张力异常、反射异常等，具有非进行性、非阵发性等特点[1]。偏瘫型是CCD 的特殊类型，主要表现为患者单侧肢体受累[2]，如肌张力以及反射异常，若长时间不能得到纠正可能会进一步加重患侧肢体的功能障碍，导致瘫痪程度加重[3]。

强制性诱导运动疗法(constraint induced movement therapy，CIMT)理论基础源于动物实验和习得性废用理论[4]。本研究选取2016 年6 月—2020 年12月在我院门诊儿童康复中心治疗的偏瘫型CCD 患儿64 例，分析在传统康复治疗基础上实施CIMT 的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 偏瘫型CCD 患儿64 例，随机分为观察组和对照组各32 例。观察组中男性16 例，女性16 例，年龄6～14 月，平均10±1.2 月；对照组中男性16 例，女性16 例，年龄6～14 月，平均10±1.3 月；两组患儿性别、年龄比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。所有患儿符合第六届全国儿童康复会议暨国际学术交流会制定的偏瘫型CCD 诊断标准。排除标准：(1)周围性神经损伤、颅内感染、颅内外伤等原因造成的运动障碍；(2)遗传代谢性疾病；(3)并发癫痫、智力低下以及多发畸形等不能配合完成康复治疗的患儿。本研究经医院伦理审查委员会批准，患儿家长均签署治疗同意书。

1.2 康复治疗方法 对照组：接受传统康复治疗。依据《小儿脑性瘫痪》[5]进行相应的物理疗法和作业疗法，同时予以药物及高压氧治疗。神经营养药物单唾液酸四己糖神经节苷酯，静脉注射40 mg，每天1次，连续应用4 天停3 天，总疗程为6 个月。高压氧治疗严格按照高压氧舱操作规范。氧流量8 L/min，压力0.05 MPa，供氧浓度70%，隔日治疗，总疗程6个月。观察组：在传统康复治疗的基础上，增加CIMT治疗。CIMT 要求严格限制健侧肢体的粗大运动和精细运动，个性化制作适宜的束缚袖带及绑腿，固定健侧上肢与躯干。反复对患侧肢体强化训练，诱导患肢伸手、抓、握、捏、夹、取、放、指端过伸、手口协调等动作，逐步加强，循序渐进。每天2 小时，分早晚两次，疗程共6 个月。

1.3 评价指标 在治疗前和治疗6 个月后对两组患儿进行评估。(1)Peabody 精细运动发育量表(PDMS-FM)评分：该量表包括抓握和视觉运动部分，选取26 项动作的施行结果进行分级评分，每项分为0、1、2 三级。(2)躯干控制测试(trunk control test，TCT)评分：躯干运动共有4 种，从仰卧位翻到患侧、从仰卧位翻到健侧、从仰卧位坐起和床边维持坐姿30 s。分数为0～100 分，分数越高表示躯干能力越强，0 分(无法完成)、12 分(以不正常姿势完成)、25分(正常完成)。(3)Peabody 粗大运动发育量表(PDMS-2)评分：该量表包括：①粗大运动商(GMQ)：评估大肌肉系统，根据反射、姿势、移动、实物操作测验结果的综合分；②精细运动商(FMQ)：评估小肌肉系统，根据抓握、视觉-运动整合测验结果的综合分；③总运动商(TMQ)：由所有粗大运动测试及精细运动测试综合分析得出的总的综合分，是对总体运动的最佳评估。

1.4 统计学处理 应用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。正态分布的计量资料以±s 表示，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料以n 和%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后PDMS-FM 评分比较 治疗前两组患儿PDMS-FM 量表抓握和视觉运动评分比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗6 个月后，两组抓握和视觉运动评分较治疗前明显增加，差异均有统计学意义(P＜0.05 或P＜0.01)，且治疗后观察组抓握和视觉运动评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01)。见表1。

表1 治疗前后两组PDMS-FM 评分比较 分

2.2 两组治疗前后TCT 评分比较 治疗前对照组TCT 评分为36.46±5.11 分，观察组为38.23±4.99 分，两组差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗6 个月后，对照组TCT 评分为62.48±4.33 分，观察组为75.22±6.55 分，两组TCT 评分均较治疗前显著增加，且观察组TCT 评分显著高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.01)。

2.3 两组治疗前后PDMS-2 评分比较 两组患儿治疗前PDMS-2 量表GMQ、FMQ 及TMQ 评分比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗6 个月后，两组GMQ、FMQ 及TMQ 评分均显著高于治疗前(P＜0.05)，且观察组GMQ、FMQ 及TMQ 评分显著高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 治疗前后两组PDMS-2 评分比较 分

3 讨 论

CCD 是脑性瘫痪的早期表现，具有粗大和精细运动发育迟滞、肌张力和神经反射异常等临床特点，常见的病因有室管膜下出血、脑室周围白质软化(PVL)、新生儿缺氧缺血性脑病等。围生期各种原因引起的局部或弥漫性脑损害，在婴儿期都可以表现为CCD。婴儿期是神经系统发育最快的阶段，其发育进程更易受到外界的影响，若给予适当的训练治疗，患儿运动功能可以超越形态学表现出的水平，在有效的强化刺激下，休眠的神经突触会逐渐活跃起来，功能明显改善，甚至出现新的反射弧和功能网络系统[6]。

强制性诱导运动疗法(CIMT)由美国Edward Taub 教授提出[7]，猴子动物实验显示，阻断单侧上肢传入神经使该侧肢体瘫痪，而其他肢体尚可适应环境。通过反复强化训练对侧健肢，实验猴子逐渐适应，不使用患肢也能完成日常活动，即“习得性废用”，神经科学和行为心理学认为其来源于条件性运动抑制的训练过程[8-10]。在儿童康复领域应用CIMT，通过适当限制患儿健侧活动，强化患侧训练。研究表明，CIMT 可以促进中枢神经系统内在结构的重塑和功能恢复，明显改善患侧肢体的肌张力、原始反射的消退及运动灵活性，而对温、痛觉等感觉系统并没有明显改善[11]。CIMT 可改善异常的肌张力、姿势以及肌痉挛程度[12]。

本文结果显示，治疗6 个月后，两组PDMS-FM量表GMQ、FMQ 及TMQ 评分均显著高于治疗前(P＜0.05)，且观察组GMQ、FMQ 及TMQ 评分显著高于对照组(P＜0.05)。治疗6 个月后，两组TCT 评分均较治疗前显著增加，且观察组TCT 评分显著高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.01)。治疗6 个月后，两组PDMS-2 量表GMQ、FMQ 及TMQ 评分均显著高于治疗前(P＜0.05)，且观察组GMQ、FMQ 及TMQ 评分显著高于对照组(P＜0.05)，说明在传统康复治疗基础上联合CIMT 可有效提高CCD 患儿粗大和精细运动水平，增强躯干稳定，有助于增强患儿协调和控制肢体运动能力。

CIMT 在偏瘫型CCD 患儿治疗过程中具有明显优势[13]：(1)训练涉及更多塑形治疗内容，时间明显延长；(2)循序渐进的过程有利于提高患儿运动功能水平；(3)所有训练内容更接近于现实生活。此外，在实施CIMT 过程中，对正常肢体的过度限制，长时间的高强度训练以及复杂项目都有可能使患者产生挫败感，因而要密切观察患者的表现，适时调整训练方案，施行个体化精细治疗。