尿激酶原在急性ST 段抬高型心肌梗死冠状动脉介入术中的应用研究

倪 杰，顾建国，周 果

（南通大学附属南通第三医院/南通市第三人民医院心内科，江苏 226006）

急性心肌梗死是临床上常见的危重急症，由冠状动脉急性、持续性缺血缺氧引起，若治疗不当或处理不及时，常可并发心律失常、休克或心力衰竭，甚至危及患者生命。经皮冠状动脉介入(precutaneous coronary intervention，PCI)是目前治疗急性心梗的首选方案，通过开通急性闭塞血管、扩张严重狭窄血管内径而改善心肌供血，挽救濒死心肌细胞，减少并发症的发生，显著改善患者预后[1]。但在急诊PCI 治疗过程中，少部分患者在开通闭塞血管后短时间内出现冠脉血流减慢或无复流，从而增加心血管事件的发生[2]。本研究选取2018 年1 月—2020 年6 月我院收治的60 例急性ST 段抬高型心梗(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者，探讨尿激酶原在PCI 术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 STEMI 患者60 例，随机分为对照组和观察组各30 例。对照组男性20 例，女性10 例，平均年龄65.7±5.9 岁；观察组男性19 例，女性11例，平均年龄64.9±6.8 岁。两组性别、年龄比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。纳入标准：符合急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)[3]有关诊断标准；经急诊冠状动脉造影证实；发病时间在12小时内。排除合并心源性休克、严重肝肾疾病、凝血功能异常、出血性疾病、消化道溃疡、肿瘤以及存在尿激酶原使用禁忌证。本研究经医院伦理审查委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

1.2 方法 所有患者行急诊冠状动脉造影术，对照组根据造影结果实施经皮冠状动脉腔内血管成形术(PTCA)或冠状动脉支架植入术(CSI)；观察组完成冠脉造影后，在PCI 术开始前经微导管于冠脉内局部闭塞段注射重组人尿激酶原(上海天士力药业有限公司，5 mg/支)10 mg[4]。

1.3 观察指标 (1)心肌灌注情况：PCI 术后即刻采用TIMI 分级量表[5]评价病变远端血流情况。0 级：向前血流未超过闭塞处；I级：有微弱血流超过闭塞处；Ⅱ级：存在延迟或缓慢向前血流，但能充盈远端血管床；Ⅲ级：远端血流正常且充满血管床。(2)心肌损伤标志物：检测PCI 术前和术后24 h 患者血清心肌肌钙蛋白I(cTnI)和肌酸激酶同工酶MB(CKMB)水平。(3)炎症因子：检测PCI 术前和术后12 h患者血清炎症因子白介素-6(IL-6)和超敏C 反应蛋白(hs-CRP)水平。

1.4 统计学处理 应用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以±s 表示，两组间比较采用独立样本t 检验，组内治疗前后比较采用配对t 检验；等级资料组间比较采用秩和检验；计数资料以频数或率表示，两组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组PCI 术后即刻TIMI 血流情况比较 PCI 术后即刻对照组TIMI 血流0～I级5 例(16.7%)，Ⅱ级5 例(16.7%)，Ⅲ级20 例(66.7%)；观察组TIMI 血流0～I级2 例(6.7%)，Ⅱ级3 例(10.0%)，Ⅲ级25 例(83.3%)，观察组冠状动脉慢血流和无复流发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义(Z=9.333，P＜0.01)。

2.2 两组PCI 术前、术后血清CK-MB 及cTnI 水平比较 两组患者PCI 术前血清CK-MB 及cTnI 水平比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后24 h 两组CK-MB 和cTnI 水平较术前明显上升，但观察组CK-MB 和cTnI 水平低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组PCI 术前、术后血清CK-MB 及cTnI 水平比较ng/mL

2.3 两组PCI 术前、术后血清hs-CRP 及IL-6 水平比较 两组患者PCI 术前hs-CRP 和IL-6 水平比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后12 h 两组hs-CRP 和IL-6 较术前明显降低，但观察组hs-CRP和IL-6 水平低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。两组患者术后均未出现出血并发症。

表2 两组PCI 术前、术后血清hs-CRP 和IL-6 水平比较

3 讨 论

急性ST 段抬高型心肌梗死主要是因冠状动脉斑块受损破裂诱发急性血栓形成，造成冠状动脉急性闭塞，导致心肌缺血、坏死。患者表现为突发急性胸痛、心肌坏死标志物升高、心电图出现ST 段抬高等，其中胸痛症状最先出现，疼痛主要位于胸骨中下段，程度剧烈[6]。急性心梗病情发展迅速，当靶血管闭塞时间＞20 min 会出现缺血心肌细胞坏死，严重时可诱发心律失常、心源性休克、心力衰竭等并发症。及时有效开通闭塞血管，对改善患者预后尤为重要[7]。

目前治疗STEMI 的核心目标是尽早开通罪犯血管，恢复缺血心肌有效供血，尽可能挽救濒临坏死心肌，并减少心肌梗死后并发症的发生[8]。近年来随着PCI 技术的不断发展，光学相干断层成像、血管内超声、旋磨仪的出现以及胸痛中心的广泛建立，急诊PCI 成功率显著提高，但在成功开通罪犯血管后出现冠脉无复流或慢血流会严重影响手术成功率。冠脉无复流是指血管造影无血管机械性阻塞的证据，而冠脉循环所支配的节段心肌灌注不足[9]，在急诊冠状动脉造影术中往往表现为冠状动脉血管始终不能恢复血流，或最初成功恢复血流，但数分钟或数十分钟内血流明显变慢甚至无血流。目前关于PCI 术中冠状动脉无复流的发生机制尚不十分明确，有研究认为冠脉微循环血栓、痉挛以及组织水肿起着重要作用，冠状动脉局部血液中炎症因子可能也是重要因素[10-12]。

重组人尿激酶原(rhPro-UK)是最新一代溶栓药物，在体内转化为活性尿激酶，选择性激活纤维蛋白表面的纤溶酶原，从而促进纤维蛋白水解，达到溶解急性血栓的目的[13]。有研究报道，急性心梗患者在发病后立刻静脉注射rhPro-UK 进行溶栓治疗，冠状动脉再通率可达77%，且不良反应发生率较低，具有较好疗效和安全性[14]。本研究观察组冠脉内局部应用尿激酶原，介入治疗后冠状动脉慢血流和无复流发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.01)，说明尿激酶原可以提高急诊PCI 术成功率，且未出现严重出血事件，提示冠脉内局部使用小剂量尿激酶原安全可靠。

在急性心肌梗死过程中血液中心肌坏死标志物CK-MB 和cTnI 常明显升高，及早开通冠状动脉恢复血流能降低CK-MB 和cTnI 峰值。本研究两组PCI 术后24 h 血清CK-MB 和cTnI 水平较术前明显上升，但观察组CK-MB 和cTnI 水平低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。炎症因子也是促进急性心肌梗死发生发展的重要因素[15]。本研究PCI 术后12 h 两组hs-CRP 和IL-6 水平较术前明显下降，而观察组较对照组下降更明显，差异均有统计学意义(P＜0.05)，提示尿激酶原可能通过改善微循环灌注，减轻心肌梗死后的炎症反应[16]。

综上所述，急诊PCI 术联合尿激酶原能减少STEMI 患者冠脉无复流和慢血流的发生，减轻炎症因子hs-CRP 和IL-6 水平，安全有效，对改善STEMI 患者预后有重要意义。