MEWS与NEWS评分对急诊脓毒症病人早期筛查的比较研究

谢云丽，黄素芳，王 芳

根据2016年Sepsis 3.0对脓毒症(sepsis)的定义，是指由感染和(或)感染因素导致的宿主反应失调所引起的危及生命的器官功能障碍综合征[1]。脓毒症病死率高[2-3]，早期识别和治疗是降低死亡率的关键。脓毒症不仅是急诊科最重要的诊断之一[4]，也是一个主要的全球性健康问题[5-6]。然而脓毒症的诊断复杂，缺乏作为可靠预测因素出现的快速检测[7]。随着对脓毒症认识和研究的不断深入，专家学者对急诊科早期识别脓毒症工具的探究也从未停止，从1991年开始普遍应用的全身炎症反应综合征(SIRS)[8]，到2016年美国危重症医学会和欧洲重症医学会提出的快速序贯器官衰竭评分(qSOFA)[1],以及2020年的《中国“脓毒症早期预防与阻断”急诊专家共识》[9]推荐使用的国家早期预警评分(National Early Warning Score，NEWS)，关于评估急诊科脓毒症的最合适方法一直存在争议[10],早期识别脓毒症也仍然是急诊科护士面临的一个挑战[11]。然而在国内急诊科，临床使用最广的潜在危重病早期评估工具则是改良早期预警评分(Modified Early Warning Score,MEWS)。虽然NEWS和MEWS评分都是经早期预警评分(Early Warning Score,EWS)发展而来，作为疾病严重度评分，国内外不乏对这两种评分预测急诊脓毒症死亡率及重症监护室(ICU)住院率等预后相关的研究，然而二者在急诊脓毒症早期筛查方面的实际价值差异的报道却少见。本研究将对二者在急诊早期筛查脓毒症方面的效能进行比较，以期为临床急诊科早期筛查脓毒症工具的选用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年1月—2021年6月某三级甲等医院急诊科的108例病人进行回顾性分析，其中脓毒症病人70例，非脓毒症病人38例。纳入的108例病人中，男57例，女51例；年龄24～89(58.61±16.78)岁。纳入标准：脓毒症病人组：年龄≥18岁；所有脓毒症病人均符合Sepsis 3.0临床诊断标准[1]，即感染+序贯器官衰竭评分(SOFA)评分≥2分。非脓毒症病人组：年龄≥18岁；不符合Sepsis 3.0临床诊断标准。排除标准：外院转诊的已经确诊脓毒症的病人；资料无法获得或不全者。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 对符合纳入标准的108例病人，同时使用MEWS和NEWS评分进行急诊入科时的评估。MEWS评分包括心率、呼吸频率、收缩压、体温、意识5个指标，每个指标分别进行相应的赋分，总分范围为0～14分，以4分为界限，分值越高表示病情越严重[12]。NEWS评分则包括以上5个指标在内，外加血氧饱和度及是否吸氧，共7个指标，而NEWS评分对这7个指标的赋分有所调整，总分介于0～20分，以7分为界限，分值越高代表病情越严重[13]。

1.2.2 统计学方法 以是否发展为脓毒症为观察指标，比较两种评分方法对急诊脓毒症病人早期筛查的价值。使用SPSS19.0和MedCalc统计软件对所收集资料进行统计学分析，绘制受试者工作特征曲线(ROC)，运用DeLong测试比较2个ROC曲线的性能，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人临床资料比较(见表1)

表1 两组病人临床资料比较

2.2 MEWS和NEWS评分所涉及的7个指标对脓毒症的独立预测价值比较 将收缩压、意识、心率、体温、呼吸频率、血氧饱和度、是否吸氧7个指标进行Logistic回归分析发现，只有收缩压和意识对脓毒症具有独立的预测价值(P<0.05)。见表2。

表2 脓毒症病人危险因素Logistic分析

2.3 MEWS和NEWS评分对脓毒症的筛查效能比较 将MEWS和NEWS评分进行ROC曲线分析显示(见图1)，两种评分的ROC曲线下面积(AUC)均大于0.70，分别为0.732和0.757，P=0.40>0.05，差异无统计学意义。详见表3。

图1 MEWS和NEWS评分ROC曲线分析

表3 MEWS和NEWS评分ROC曲线分析

3 讨论

3.1 收缩压和意识是脓毒症的独立危险因素 本研究结果显示，MEWS和NEWS两种评分所涉及的包括收缩压、意识、心率、体温、呼吸频率、血氧饱和度、是否吸氧在内的7个指标中，只有收缩压和意识是脓毒症的独立危险因素。而这2个独立危险因素，不仅是MEWS和NEWS评分的共同指标，同时也是qSOFA中的2个指标。而qSOFA是在对美国宾夕法尼亚州12所医院的130万例病人的数据分析后构建的用于脓毒症早期筛查的评分[14]，包括收缩压、意识和呼吸频率3个指标。但本研究结果与qSOFA又稍有不同，结果表明呼吸频率并非脓毒症的独立危险因素，可能与呼吸频率的测量受诸多因素影响，测量结果容易受干扰有关。Danner等[15]也曾提出呼吸频率在预测脓毒症方面是一个不可靠且无统计学意义的指标。急诊分诊作为早期识别和应对脓毒症病人的一个关键环节[16]，本研究结果提示分诊护士在进行急诊分诊时，应当重视病人血压的测量以及意识的评估。若发现病人收缩压降低或意识发生改变，除了给予病人急救处理外，还应警惕脓毒症的发生，尤其当病人同时存在感染的症状或迹象时，更加应当提醒医生进行脓毒症的筛查。

3.2 MEWS和NEWS评分在急诊早期脓毒症筛查方面都具有一定的价值，且二者差别不大 研究发现，脓毒症组病人和非脓毒症组病人的MEWS评分和NEWS评分比较差异有统计学意义，且二者的ROC曲线下面积都在0.7以上，表明两种评分在急诊脓毒症早期筛查方面的价值均处于中等水平。虽然两种评分的灵敏度一致，但是NEWS评分的特异度、阳性似然比以及最大约登指数均略大于MEWS评分，可见NEWS在急诊脓毒症早期筛查方面的综合效能稍优于MEWS；但从二者的ROC曲线下面积比较结果来看，差异无统计学意义，说明两种评分在急诊脓毒症早期筛查方面的价值差别并不大。虽然NEWS与MEWS相比，多了血氧饱和度及是否吸氧2个指标，但是从上述脓毒症危险因素Logistic分析的结果来看，这2个指标并非脓毒症的独立危险因素。泰国一项前瞻性队列研究表明，两种评分对脓毒症的筛查效能几乎一致[17]。而国外的另一项回顾性研究显示,MEWS和NEWS预测脓毒症的AUC分别为0.667[95%CI(0.630,0.704)]和0.722[95%CI(0.687,0.757)]，NEWS预测效能优于MEWS，且差异有统计学意义[18]，与本研究结果有所不同。这可能与2个研究中的MEWS的指标及个别指标的赋分稍有不同有关，根据疾病和应用目的的不同，有学者会在MEWS的基础上增加或者调整个别指标及其赋分[19]，国外的这项研究所使用的MEWS评分比本研究中的MEWS评分多了一个尿量的指标以及对体温的赋分也有所调整。国内尚无相关研究可参考，因此鉴于NEWS在急诊脓毒症早期筛查方面的综合效能略有优势，但和MEWS相差不大，且评估稍复杂，建议临床可合理使用这两种评分的一种进行急诊脓毒症的早期筛查。

4 不足与展望

本研究属于一个样本量较小的单中心的回顾性研究，不排除存在一定的偏倚可能。未来的研究可以扩大样本量，设计更加严谨的研究方案，开展多中心的研究。一般而言，理想的脓毒症筛查工具应具备漏诊风险小、易于实施，最好是在器官功能障碍发生之前，就能及早识别脓毒症[20]。虽然MEWS和NEWS评分的指标均能早期较易获得，且NEWS在急诊脓毒症早期筛查方面综合性能相对优良，但两种评分包含的评估指标都是基于生理参数，且常被用于所有临床疾病严重程度的急诊分诊，没有脓毒症临床特征的体现，也并非针对脓毒症而设计的。或许将来可以将生理参数与发生脓毒症的高危因素或临床特征相结合，从而更有针对性地来实现脓毒症的急诊早期筛查。