基于定性比较分析方法的某市公立医院医务人员工作满意度影响机制研究

蔡媛青，郑炫杉，王文娟，柴资贻，农定国，陈 航

1清华大学公共管理学院，北京，100084 ；2中央财经大学经济学院，北京，100081；3中央财经大学政府管理学院，北京，100081；4北京市卫生健康委保健处，北京，100053；5首都医科大学附属北京地坛医院，北京，100011

国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》(国办发〔2021〕18号)提出要改善医务人员工作环境和条件，减轻工作负荷，落实学习、工作、休息和带薪休假制度，维护医务人员合法权益。《“十四五”优质高效医疗卫生服务体系建设实施方案》(发改社会〔2021〕893号)强调深化人事薪酬制度改革，建立编制动态调整机制，合理核定岗位数量，落实“两个允许”要求，探索建立多渠道经费保障和薪酬激励机制。完善医院补偿机制，加大对重点学科发展和人才培养投入力度，增强医务人员工作满意度，转变医务人员的行为导向，已成为提升医疗卫生服务质量和资源配置效率的关键[1]。目前研究多关注独立因素对公立医院医务人员工作满意度的影响，较少考察影响医务人员满意度因素的影响机制。因此，本研究基于定性比较分析(qualitative comparative analysis, QCA)方法对某市22家市属公立医院的医务人员展开分析[2-3]，探讨公立医院医务人员工作满意度的影响机制，力图揭示“工作情境”和“内部动机”因素对医务人员工作满意度的影响路径。本文旨在研究公立医院医务人员工作满意度的影响机制，为医院激发医务人员工作积极性提供理论依据和决策支持，也为医疗卫生体制改革提供一定的启示。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

数据来源于某市医院管理中心。该地区医疗服务面临需求增长迅速、居民就诊期望值增高、医疗资源相对不足的压力和形势，使医务人员，特别是医生、护士的劳动强度和工作压力明显增加，研究该地区具有较好的代表性。某市医院管理中心从2012-2021年每年采用分层抽样方法对所管辖的全部三级公立医院开展绩效评价。2018年市属医院职工满意度平均得分为87.329分。调查由某市医院管理中心委托第三方评价机构开展，调查对象为医务人员，采用现场与电话随访相结合的方式进行数据收集，共回收有效问卷1738份。

QCA的研究方法在中观层面的组织研究中具有明显优势[2]。并且，这一方法降低对于样本规模的要求，能够运用于10-60个数量的中小样本案例[3]。研究使用2018年某市医院管理中心对22家市属公立医院绩效评价的调查数据。采用分层抽样法选取案例，涵盖了某市的6个不同城区，所选择的案例均为三级甲等医院，其中包括综合医院12所、专科医院9所、中医医院1所，符合QCA研究方法对样本量的要求。

1.2 研究方法

1.2.1 问卷调查。选用某市医院管理中心2018年调查数据，共有来自市属22家三级公立医院的1738个样本，医务人员满意度评价问卷包括个人基本信息和工作满意度2部分。个人基本信息包括性别、年龄、岗位、工龄等(表1)。工作满意度包括工作环境、工作负担、福利薪酬、职业发展和认同与荣誉5个维度。见图1。

表1 调查对象基本情况

图1 内外影响因素与医务人员工作满意度模型

1.2.2 定性比较分析。QCA研究方法主要通过多案例比较分析来解决“多重并发因果”问题，融合定性方法的案例取向和定量方法的变量取向[4-5]。本研究利用QCA，构建医务人员工作满意度的因果关联条件构型[6-7]，以此来检验工作环境、工作负担、薪酬福利、职业发展、认同与荣誉5个解释因素的相互作用[8]。

区分结果变量和条件变量，运用QCA的“均值锚点法”对数据进行二分校准，将量表数据转化为布尔数值的二分变量并进行运算。以平均值为界，大于等于22家医院该变量的均值则记为[1]，小于均值记为[0]。运用fsQCA 3.0软件得出初步运算结果，设定一致性阈值为0.8，将一致性大于0.8的结果编码为1，小于0.8的结果编码为0，形成22家医院的布尔组态真值表。由此，22家医院的案例被转换成8个组态。并且，真值表中各因素并未出现矛盾组态，可直接进入布尔最小化过程。最后，用集合运算逻辑明确变量间的关系(“+”表示“或”，“*”表示“和”，“=”或箭头表示“导致”，如A*B→Y，表示A和B同时存在将导致Y的发生)[9-10]。对案例编码进行汇总，得到条件变量和结果变量的数据组合，也就是医务人员工作满意度的布尔组态真值表(truth table)，作为定性比较分析的基础。见表2。

表2 22家医院布尔组态真值结果

2 结果

2.1 必要条件分析

在进行组态分析前，根据表3对医务人员工作满意度进行必要条件分析。结果显示，工作环境、工作负担、福利薪酬、职业发展和认同与荣誉各个条件的一致性高于临界值0.9。这表明，高工作环境、高工作负担、高福利薪酬、高职业发展和高认同与荣誉可能是解释医务人员高工作满意度的必要条件。然而进一步分析发现5个条件均无法构成解释各自结果变量的必要条件。这一结果表明医务人员工作满意度的复杂性，即工作环境、工作负担、福利薪酬、职业发展和认同与荣誉需要相互间的联动匹配才能够共同提升医务人员工作满意度。换言之，医务人员工作满意度的提升，应该综合工作环境、工作负担、福利薪酬、职业发展和认同与荣誉5个方面多重条件的并发协同效应。

表3 医务人员工作满意度必要条件分析

2.2 条件构型分析结果

组态分析对条件构型导致结果变量的充分性进行分析，探索多个条件构成的组态代表的集合是否为结果集合的子集。这一过程是整个研究的核心[11]。突破传统的对立观点，双因素理论提出，医务人员工作“满意”和“不满意”并非简单对立。消除导致医务人员不满意的因素并不会带来积极的态度和满意的结果，只能使“不满意”得到中和。这一类因素称保健因素，大多与环境相关，如人际支持、工作强度和薪酬福利等。这些因素的缺失并不会直接导致医务人员的不满意，而是形成“没有满意”的状态。同样地，激励因素则是带来积极情绪和满意感的因素，主要包括认可、晋升和发展的机会等。与此同时，参照构型理论，医务人员工作满意度是一个复杂的系统，由工作情境和内在动机因素共同影响，多种因素共同作用或组合形成最终的结果。这一复杂性和系统性也导致了高满意度条件构型的非对称性。单个因素对医务人员工作满意度的主效应可能是正向或负向，但条件构型对医务人员工作满意度的影响，并不直接取决于要素的正负效应，而是取决于多个变量的组合配置[12-13]。

本研究采用fsQCA 3.0软件，对各前因条件构型的一致性和覆盖率进行分析[14]。经过分析得到7种前因条件构型。具体地，高认同与荣誉和低福利薪酬同时出现；或高认同与荣誉、高工作负担和低工作环境；或高认同与荣誉、高职业发展和低工作环境同时出现时，医务人员产生较高的工作满意度。上述3种条件构型覆盖10%的案例。另一方面，高认同与荣誉、高职业发展和低工作负担同时出现；或高职业发展、高福利薪酬和低工作负担同时出现；或高认同与荣誉、低工作负担和高工作环境同时出现；或高福利薪酬、低工作负担和高工作环境同时出现时，医务人员能够产生较高的工作满意度。4种条件构型解释程度较高，能够覆盖90%的案例。见表4。

表4 影响因素条件构型分析结果

2.3 医务人员工作满意度影响路径

在不同路径中，条件构型所包含的要素可能相同或者不同，进而构成多样化影响路径。按照QCA图示法对条件组态中各要素与结果变量的关系进行反映，归纳出医务人员工作满意度路径影响模式。依据条件构型结果，经综合比较与分析，进一步探究工作情境和内在动机因素条件构型的影响机理，将其归纳为医务人员高工作满意度的3种影响模式，主要包括内在动机主导模式、内外配合主导模式和工作情境主导模式。见表5。

表5 医务人员高工作满意度的条件构型

2.3.1 工作情境主导模式。在积极的工作情境之下，工作环境、工作负担和福利薪酬因素的条件构型，能够对医务人员工作满意度产生显著的正向影响，对应表5中构型7。在这一条件构型中，医务人员并不关注自身的职业发展和个人价值实现，而是期望能够在适宜的工作环境、合理的工作负担以及高福利薪酬的前提下开展工作。事实上，相比于高内在动机的推动作用，工作情境主导的模式也具有一定的代表性。基于医务人员队伍结构，构建合理的工作情境则更为重要。工作情境主导模式的覆盖率能够达到90%，意味着工作情境的主导作用对医务人员高工作满意度的推动作用也是至关重要的。在工作情境主导的模式中，低工作负担、高工作环境和高福利薪酬这3种因素在条件构型中出现，形成协同作用的基础。

2.3.2 内外配合主导模式。这一模式强调高工作情境因素和高内在动机因素的共同影响，对应表5中构型4、构型5和构型6。在内在动机主导模式中，医务人员工作满意度的产生更多地来源于其内在动机，对工作情境因素并未表现出过多的关注。与这一模式相比，内外配合主导模式在关注于自身职业发展和个人价值的同时，也强调低工作负担和高福利薪酬等工作情境因素的协同作用[15]。在内外配合主导模式中，“生存导向”是医务人员产生工作满意度的基础，基于此，医务人员能够向“发展导向”进行转变。随着医疗卫生服务的需求加剧，医务人员的工作强度和工作压力上升，高强度工作往往会使得医务人员产生负向的情绪体验。同时，疾病发生和治愈的不确定性可能激化医患矛盾，医患纠纷的风险也使得医务人员进一步承受着较大的角色压力。由此可知，工作情境因素和内在动机因素的协同作用更加符合医务人员的现实发展特征。正是由于这一现实性原因，内外配合主导模式的案例覆盖率达到90%。

2.3.3 内在动机主导模式。在低工作环境、高工作负担或低福利薪酬的工作情境下，高认可与荣誉或者高职业发展能够促进医务人员工作满意度的提升，强调内在动机在医务人员工作满意度影响机制中的关键作用，对应表5中构型1、构型2和构型3。这一模式表明，即便工作情境因素不具备有利条件，内在动机的激励也会使得医务人员产生较高的工作满意度。当然，这一模式也不可避免地带有其特殊性。在理解这一影响模式时，需要充分考虑到医务人员的职位设置和能力素质特点。医务人员属于技术性要求较高的职业，医疗卫生服务的需求弹性较小，其替代性相对较弱。因此，在工作情境与内在动机的衡量中，医务人员更关注于个人价值以及职业发展机会等高层次需求。依据期望理论，高级职称的医务人员，在内在动机主导模式中会弱化工作情境因素，更加关注于职业发展机会和个人价值实现的模式选择。这种模式的覆盖率较低，仅能代表10%的案例。

3 讨论

3.1 工作情境主导因素主要影响护士工作满意度

工作情境主导模式的主要群体是医院的护士。本研究调查结果显示，护士感觉到薪酬比较低，工作负担比较重，门诊环境、住院环境、日常办公环境需要提升。第一，公立医院需要落实薪酬制度改革政策，提高护士福利薪酬[16]。目前我国大多数医院的护士工资待遇偏低，付出与收入不成正比，护士薪酬待遇分配制度仍有待改善[17]。第二，公立医院需要减轻护士工作负担，增加护士群体占比[18]。2020年底，我国各省份医护比例仍接近1∶1[19]。《关于推动公立医院高质量发展的意见》指出增加护士配备，逐步使公立医院医护比总体达到1∶2左右。第三，公立医院需通过精细化管理来减轻护士的工作负担。《关于加强公立医院运营管理的指导意见》要求公立医院以全面预算管理和业务流程管理为核心，以全成本管理和绩效管理为工具，对医院人、财、物、技术等核心资源进行科学配置、精细管理和有效使用。将“互联网+医疗”运用于医院的空间布局、管理流程、业务流程等，通过医疗设备更新，信息化系统改造，提高管理工作信息化建设水平和促进多部门协同和数据共享，减轻护士的工作负担，提高护士的工作满意度。

3.2 内外配合主导因素主要影响普通医生和科研人员工作满意度

内外配合主导模式的主要群体是医院的普通医生和科研人员。本研究调查结果显示，普通医生和科研人员感觉到薪酬比较低，工作负担比较重，获得的认可和荣誉比较少，医院的人际沟通、团队支持、临床资源有待提升。第一，公立医院需让医生获得更多的剩余索取权来提高普通医生和科研人员的满意度。《关于推动公立医院高质量发展的意见》指出合理确定、动态调整公立医院薪酬水平。医疗服务是典型的信任品[20]，在供给者、支付者、需求者三方关系中，医生掌握着剩余控制权，但是没有掌握相应的剩余索取权，因此，公立医院需要给医生赋能，因地制宜学习三明医改经验，让医生有更多的剩余索取权，提高普通医生和科研人员薪酬[21]。第二，公立医院需解放医生劳动力，为普通医生和科研人员配备助手、提供支持性服务，减轻医生的工作负担。医疗服务分为“必须的医疗服务”和“其他的医疗服务”，公立医院可探索在适宜的条件下将某些“其他的医疗服务”外包，减轻普通医生和科研人员非医疗事务工作负荷，提高普通医生和科研人员工作满意度。第三，提高普通医生和科研人员的认可、荣誉和归属感[22]。为普通医生和科研人员提高临床诊疗能力，提供培训、进修和学习的机会。建立关键岗位发展人才库，制定职业发展计划和年度检查评估，保障公平晋升的机会，促进普通医生和科研人员的成长，营造创新型或支持型文化，提高普通医生和科研人员的工作满意度。

3.3 内在动机主导因素主要影响院领导和科室负责人工作满意度

内在动机主导模式的主要群体是医院院领导、科室负责人和医院的专家。公立医院的院领导和科室负责人大部分都是医疗技术专家和科研的领军人物，需要让其肩负起更重要的任务和更大的责任[23]。第一，公立医院需要发挥院领导、科室负责人和专家在医疗质量和科研中的带头作用，为专家搭建平台，促进专家带动整个医院的医疗技术和科研不断提升。第二，公立医院需探索医院专家自由流动和多点执业，完善聘任制和培养教育制度，推动公立医院领导人员职业化发展，使专家有更多的获得感。《关于印发推进和规范医师多点执业的若干意见的通知》(国卫医发〔2014〕86号)和《关于加强公立医院党的建设工作的意见》(中办发〔2018〕35号)等文件先后出台，为探索医院专家多点执业、推进院长职业化指明了方向。第三，国务院深化医药卫生体制改革领导小组需要进行整体布局，推动优质医疗资源扩容和区域均衡布局，制定政策促进优质医疗资源区域的专家紧密合作，发挥优质医疗资源的辐射带动作用。在区域医疗中心的建设中要充分信任专家，促进要素分配机制更加合理，提高院领导、科室负责人和专家的工作满意度。

4 结论

本研究使用2018年某市医院管理中心的调查数据，运用定性比较分析方法分析公立医院医务人员工作满意度影响机制。研究发现：①工作环境、工作负担、福利薪酬、职业发展和认同与荣誉能够组成多个不同的条件构型，带来公立医院医务人员的高工作满意度；②公立医院医务人员高工作满意度的条件组合可以概括为工作情境主导、内外配合主导和内在动机主导3种路径；③条件构型对医务人员工作满意度的影响取决于要素和其他要素的构型方式，而不取决于单个变量的正负效应。因此，公立医院医务人员工作满意度的提升要充分利用工作情境因素和内在动机因素的协同作用，实现优化工作情境和健全员工职业发展制度的有效结合。本研究有助于公立医院明确医务人员高工作满意度的模式组合，为公立医院激发医务人员工作积极性和提高工作绩效提供理论依据和决策支持，也为医疗卫生体制改革的方向提供一定的启示。