乡村振兴战略下农村卫生服务与农村经济发展耦合协调研究

甘明玉，张 翔

1华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，湖北武汉，430030；2湖北省人文社科重点研究基地农村健康服务研究中心，湖北武汉，430030

《乡村振兴战略规划(2018-2022年)》指出提高农村卫生服务能力，做好农村健康工作是全面实现乡村振兴的重要内容。农村卫生服务和农村经济发展之间存在相互作用的机制，农村卫生服务通过对农村居民健康状况的影响直接或间接地对农村综合生产能力和农村居民的效用水平产生作用；农村经济通过影响农村卫生服务建设和农村居民消费结构对农村卫生服务发展产生影响[1-2]。因此，探讨农村卫生服务与农村经济发展的内在关系对于实现乡村振兴具有重要意义。以往的研究较少地将农村卫生服务和农村经济发展关系进行分析，对于农村卫生服务方面聚焦于农村卫生服务资源配置的效率和公平，农村卫生服务可及性、能力评价和利用效率等[3-7]；至于农村经济发展方面更加关注农村经济与农业、农村生态环境、乡村旅游业等之间的关联[8-9]。本研究的创新之处在构建农村卫生服务和农村经济发展评价体系，运用耦合协调模型对农村卫生服务和农村经济发展的耦合协调程度进行分析，为提高农村卫生服务能力，促进农村经济发展，实现乡村振兴提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

数据来源于2011-2012年《中国卫生统计年鉴》、2013-2017年《中国卫生和计划生育统计年鉴》、2018-2020年《中国卫生健康统计年鉴》、2011-2020年《中国农村统计年鉴》、2011-2020年《中国社会统计年鉴》。由于部分地区数据缺失，研究范围仅为29个省市自治区(不含港澳台、北京、上海)。

1.2 评价体系构建

参考殷伟、彭亚萍等的研究[10-13]，将农村卫生服务从卫生服务资源、卫生服务利用、卫生服务效率3个维度进行评价；将农村经济发展从产业产值、居民生活、增长潜力三个维度进行评价。基于科学性、整体性、可获取性等原则选取指标，建立农村卫生服务和农村经济子系统评价体系，具体评价体系如表1所示。

1.3 研究方法

1.3.1 数据标准化。采用极差法对数据进行标准化处理，其中乡镇卫生院平均住院天数为负向指标，其余为正向指标。通常认为平均住院天数越长，卫生服务效率越低，因此为负向指标。

1.3.2 确定指标权重。为避免主观性相对较强的缺点，尽量保证赋权的客观性，采用熵值法进行指标权重的确定[14]，具体计算公式如下。农村卫生服务子系统中各维度权重分别为卫生服务资源(0.2034)、卫生服务利用(0.4653)、卫生服务效率(0.3313)。农村经济子系统中各维度权重分别为产业产值(0.1543)、居民生活(0.3063)、增长潜力(0.5394)，具体各项指标权重如表1所示。

表1 农村卫生服务与农村经济发展评价指标体系及权重

③计算差异性系数djdj=1-ej

1.3.3 耦合协调分析。其中，U为农村卫生服务综合指数，V为农村经济发展综合指数。C为耦合度，取值在区间0-1内。

T=α×U+β×V

C值越大，农村卫生服务与农村经济发展的耦合程度越大，但不包含发展的内涵。T为综合协调指数，反映农村卫生服务和农村经济的综合发展水平；α和β为权重，本文中α=β=0.5，表示农村卫生服务和农村经济发展有同等重要程度；D 为农村卫生服务和农村经济发展耦合协调度，能够更全面地描述农村卫生服务和农村经济发展的耦合发展状况。

2 结果

2.1 农村卫生服务与农村经济发展综合指数

如表2和图1所示，2010-2019年农村卫生服务综合指数(U)和农村经济发展综合指数(V)虽有曲折向下的情况，但总体上呈上升趋势。农村卫生服务综合指数(U)由2010年的0.3565上升至2019年的0.5862，同比增长64.43%；农村经济发展综合指数(V)由2010年的0.3472上升至2019年的0.5834，同比增长68.03%，农村卫生服务和农村经济发展综合指数均大幅增长，但两者都呈波动阶段式增长，随时间在农村经济发展滞后和农村卫生服务发展滞后变动。

图1 2010-2019年农村卫生服务与农村经济发展综合指数及耦合程度

表2 2010-2019年农村卫生服务和农村经济发展综合指数

如表3和图2所示，2019年各省市自治区农村卫生服务和农村经济发展综合指数差距较大，农村卫生服务综合指数极差为0.6524，农村经济综合指数极差为0.6272。四川省农村卫生服务综合指数最高为0.7621；西藏省农村卫生服务综合指数最低为0.1097；广东省农村经济发展综合指数最高为0.7074；宁夏省农村经济综合指数最低为0.0802。

表3 2019年各地区农村卫生服务和农村经济发展综合指数

图2 2019年农村卫生服务和农村经济发展综合指数

2.2 农村卫生服务与农村经济发展耦合协调程度

2010-2019年，农村卫生服务和农村经济发展耦合度(C)由0.3580增长至1.000，同比增长179.32%；耦合协调度(D)由2010年的0.1660增长至2019年的0.9950，同比增长499.39%，十年间，农村卫生服务和农村经济耦合协调程度由严重失调转为优质协调。见表4、5。

表4 耦合协调层次划分

表5 2010-2019年农村卫生服务与农村经济耦合协调程度

如表6所示，2019年各省市自治区中，青海、宁夏、西藏地区农村卫生服务农村经济耦合协调程度较低(包括极度失调、严重失调、中度失调)，处于低层次无序发展阶段；天津、山西、内蒙古、吉林、黑龙江、甘肃地区农村卫生服务和农村经济发展耦合程度濒临失调；辽宁、重庆、贵州、陕西新疆地区耦合协调程度勉强协调；安徽、福建、江西地区耦合协调程度为初级协调；江苏、山东河南、湖南、广东地区耦合协调程度为良好协调；四川地区农村卫生服务和农村经济发展耦合协调程度为优质协调。

表6 2019年各地区农村卫生服务和农村经济耦合协调程度

2.3 各地区农村卫生服务和农村经济综合水平划分

以农村卫生服务综合指数排名为x轴，农村经济发展综合排名为y轴，由此绘制散点图并根据象限进行农村卫生服务和农村经济水平划分：第一象限为农村卫生服务和农村经济发展均处于较高水平，即“双高型”；第二象限为农村卫生服务处于较高水平，农村经济处于较低水平，即“高-低型”；第三象限为农村经济和农村卫生服务均处于较低水平，即“双低型”；第四象限为农村卫生服务处于较低水平，农村卫生经济相对处于较高水平，即“低-高型”。2019年各省市自治区农村卫生服务和农村经济发展水平集中于双高型和双低型，具体各地区分布如图3所示。

图3 2019年各地区农村卫生服务与农村经济发展散点

2.4 各地区农村卫生服务和农村经济耦合协调程度类型划分

以耦合协调程度以及农村卫生服务和农村经济子系统综合指数的大小比较，详细划分耦合协调类型。天津、山西、甘肃、青海、宁夏为农村经济损益型；内蒙古、黑龙江、海南、西藏为农村卫生服务损益型；吉林为农村卫生服务与农村经济共损型；重庆、贵州、陕西、新疆为农村经济滞后型；辽宁、安徽、福建、江西为农村卫生服务滞后型；河北、河南、湖南、四川为农村经济增强型；江苏、浙江、山东、湖北、广东、广西、云南为农村卫生服务增强型。见表7、8。

表7 耦合协调类型划分

表8 2019年各省市自治区耦合协调类型划分

3 讨论

3.1 农村卫生服务与农村经济的耦合度呈曲折上升，耦合协调程度呈阶段式变化

3.1.1 农村卫生服务和农村经济耦合度呈曲折上升。十年间耦合协调度(C)呈上升趋势，但2014-2015年耦合协调度环比下降28.10%。耦合度(C)下降主要由农村卫生经济发展指数下降引起的，产业产值增长率、农村居民可支配收入增长等指标呈下降趋势。2015年我国处在经济发展的结构转型期，GDP增长率为6.9%，创25年新低。新的供需条件和市场环境下，出现了农业生产成本高而在市场中竞争力低、农业资源配置效率低等问题。究其根本，我国农产品供应与市场需求不匹配，存在农业增产、进口量增加和库存量增加的“三量齐增”现象[15]，需进行农业供给侧改革。农业发展产能过剩很大程度上制约农村经济发展，降低农村卫生服务和农村经济发展的耦合协调度。

3.1.2 农村卫生服务和农村经济耦合协调程度呈阶段式变化。农村卫生服务和农村经济的耦合协调程度由严重失调转为优质协调，与国家政策密切相关。十年制度变迁，从实现城乡一体化的新格局到推动城乡融合发展，从打好脱贫攻坚到实现乡村振兴[16]，国家始终把解决三农问题作为重中之重，农村经济得到长足发展。农村卫生方面，从提出建立覆盖城乡的基本医疗制度的目标到基本医疗制度的基本建立，从制定公共卫生服务均等化项目到基本公共卫生服务均等化的机制趋于完善，从提高农村卫生服务可及性到实现卫生服务的公平与效率[17]，从提高居民健康水平到努力全方位全周期保障人民健康，农村卫生服务能力不断提升。在多元主体协同治理下，多个政策发挥共同作用前提下，农村卫生服务和农村经济的耦合协调程度逐步提高。

3.2 农村卫生服务与农村经济发展综合水平呈两极化趋势，集中于“双高型”和“双低型”

3.2.1 农村卫生服务和农村经济发展综合水平呈两极化趋势。随着城镇化的加快，由城乡二元制产生的我国城乡二元结构固化逐步转为城镇户籍与流动人口的二元分割[18-19]，农村人口大幅下降，由2010年的67113万降低至2019年的55162万，环比下降21.67%。这不仅带来空巢老人和留守儿童等社会性问题，农村劳动力的减少也极大地减缓了农村经济发展速度[20]。对于一些经济不发达农村地区，人口流失极为严重，有研究表明人口主要从中部地区和西南地区流出，流向东部地区[21]。人口规模的聚集性会逐步转变为经济发展的优势[22]，并且这份优势将持续转化为自身竞争力的提高，吸引更多的人力资源，形成“马太效应”[23]，使得地区间农村经济发展逐步扩大。农村卫生服务方面，乡镇卫生院的门诊量和住院量呈上升趋势，但农村乡镇卫生院和村卫生室的数量持续降低[24]。分级诊疗制度的出台对于规范就医秩序的作用并未实现预期效果，忽视了基层和上级医疗机构卫生服务能力的差距，大型医疗机构的“虹吸效应”加剧了基层特别是农村卫生资源的短缺，卫生服务的资源呈“倒三角”分布，农村卫生人力资源的流失和医保资金外流减缓了农村卫生服务建设[25]。从系统论的角度看，由农村卫生服务和农村经济组成的复杂系统间存在的相互作用机制使发展水平差距持续扩大[1-2]，这就使得两极化趋势愈加凸显。

3.2.2 各省市自治区农村卫生服务和农村经济发展水平集中于“双高型”和“双低型”。双高型集中于华东地区、华南地区、华中地区、部分西南地区(云南、四川)。华东地区和华南地区属于东部沿海地区，长江三角洲和珠江三角洲的集聚效应有利于提高经济效率和促进经济增长，而区域经济发展优势很大程度上会转化为医疗卫生资源的供给优势[26]。华中地区(湖北、湖南、河南)、部分西南地区(云南、四川)的农村经济发展优势不够突出，可是在空间分布上存在农村少数民族聚集地，民族中医在中医服务可及性、居民的接纳程度、中医服务的经济性方面都更具有优势性。双低型集中于东北地区、西北地区。西部地区农村人口所占比例较大，虽资源丰富，但由交通堵塞造成的农村经济发展较为滞后，与东部地区相比仍存在不小差距[27]。随着乡村振兴战略的实施，政府对西部地区的卫生投入持续扩大，特别是农村卫生服务的投入。一方面，农村卫生服务效率并未实现最优，存在资源闲置和冗余的现象。另一方面，城镇化的推进使西部农村人口大幅降低，医疗卫生技术发展缓慢，西部地区农村卫生服务的技术效率有待进一步改进[28]。

4 结论

对于农村经济损益型和农村卫生服务损益型，由于资源、气候、交通等硬性条件的差距，依靠自身发展是很难实现的，需依靠政策或地区帮扶，实现区域协调发展。至于农村经济滞后型和农村经济增强型，两者区别是前者仍处于中层次过渡发展阶段，而后者处于高层次协调发展阶段。对于农村经济滞后型地区，应加快实现农村产业结构优化，同时保证农村农业生产安全和健康发展[29]；对于农村经济增强型地区，应继续依靠当地资源优势产生发展特色产业经济，实现乡村振兴。农村卫生服务滞后型和农村卫生服务增强型主要的区别是对于农村卫生服务利用的差距，农村卫生服务滞后型应加强自身卫生服务能力建设，保证患者能获得安全、有效、满意的卫生服务。