左侧卵巢排卵宫腔内人工授精后右侧卵巢妊娠1例

夏容，廖娇蕾，何小丽，杨盼，肖亚玲，周丽媛，毛增辉*

(长沙市妇幼保健院 1.生殖中心；2.妇一科，长沙 410005)

一、病例资料

患者，女，31 岁，因“右侧卵巢异位妊娠？”于2021年7月23日收住长沙市妇幼保健院妇一科。

患者2018年开始与丈夫同居，性生活正常，未避孕一直未孕。2020年曾自然周期监测排卵提示卵泡发育异常，后行来曲唑诱导排卵指导同房2个周期未孕。2021年3月行双侧输卵管造影提示双侧输卵管尚通畅，走形迂曲；遂行腹腔镜下双侧输卵管修复整形+盆腔粘连松解术。

既往月经规律，初潮13岁，月经周期6～7 d/29～32 d，量中等，色暗红，无痛经；身高159 cm，体重58 kg，体质量指数(BMI)22.9 kg/m2。经阴道超声检查双侧卵巢窦卵泡计数(AFC)均>12个；基础性激素：卵泡刺激素(FSH)7.28 U/L，黄体生成素(LH)7.18 U/L，雌二醇(E2)199.9 pmol/L，泌乳素(PRL)823.1 U/L。丈夫近期精液评估示：精子浓度(103.7～119.3)×106/ml，前向运动精子率27%～47%，精子畸形率91.03%～91.44%。

2021年6月于我院生殖中心行诱导排卵周期人工授精，月经周期第3～7天予来曲唑片(芙瑞，江苏恒瑞)2.5 mg/d，连续5 d诱导排卵。经阴道超声监测提示左侧优势卵泡发育，6月17日(月经周期第13天)B超提示左侧大卵泡直径21 mm，右侧最大卵泡直径7.5 mm，予HCG 10 000 U注射，29 h后行宫腔内夫精人工授精(AIH)；6月19日(月经周期第15天)B超监测提示左侧优势卵泡已排卵。7月5日(AIH术后16 d)查血HCG 56.84 U/L。7月21日(AIH术后32 d)血HCG 24 669 U/L、孕酮(P)46.91 pmol/L。阴道超声检查：子宫内膜厚18 mm，回声欠均匀，内可见暗区2 mm×2 mm；左卵巢内可见混合性包块20 mm×17 mm×19 mm，可见网状分隔，彩色多普勒血流显像(CDFI)示混合性回声包块周边可见“半环状”彩色血流信号；右侧卵巢大小40 mm×34 mm，其内探及混合性包块26 mm×20 mm×24 mm，边界欠清，回声不规则，未见明显包膜，内分布不均匀，并见一液性暗区8 mm×7 mm×7 mm，CDFI示混合性包块周边可见彩色血流信号(图1)。检查结论：右卵巢内混合性包块，性质待定；左卵巢内混合性包块，疑黄体。遂以“右侧卵巢异位妊娠？”收住院。

图1 右卵巢妊娠的CDFI图像

入院后病情稳定。患者要求观察，予密切监测患者生命体征及自觉症状。7月23日(AIH后34 d)复查血HCG 26 254 U/L、P 34.53 pmol/L；复查阴道超声示子宫内膜厚20 mm，右卵巢48 mm×33 mm，其内可见混合性包块33 mm×29 mm×29 mm，内见一液性暗区10 mm×9 mm×8 mm，卵黄囊可见，胚芽长2 mm，可见心管搏动。考虑诊断“右侧卵巢妊娠”明确。遂于当日行腹腔镜探查术。术中见：双侧输卵管、子宫及左侧卵巢外观正常，右侧卵巢稍增大约5 cm×5 cm×4 cm，近骨盆漏斗表面见一约直径2 cm大小紫蓝色凸起，表面散在血管，无破口及出血(图2A)，余卵巢组织灰白色，质中。行右侧卵巢妊娠物清除术(图2B)，手术顺利。术后予对症治疗，监测血HCG下降正常。术后组织病理学检查结果示：右侧卵巢(绒毛组织)。

A：右侧卵巢妊娠包块(箭头示)；B：切除妊娠组织后(L、R示左、右附件)。图2 腹腔镜下所见

二、讨论

受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠。异位妊娠中最常见的部位为输卵管，少见的部位包括卵巢、腹膜腔和腹腔[1]。卵巢妊娠是异位妊娠最罕见的形式之一，指受精卵在卵巢着床和发育，发病率1/7 000～1/50 000[2]，占所有异位妊娠的0.95%～6.0%[3-4]。随着辅助生殖技术(ART)的发展，卵巢妊娠的发生率也呈上升趋势。

卵巢妊娠分为原发性和继发性。原发性卵巢妊娠指受精卵在卵巢内发育，卵巢组织全部包裹胚胎。继发性卵巢妊娠指受精卵发育于卵巢表面或接近卵巢，囊壁一部分为卵巢组织。

卵巢妊娠的病因不明，目前认为其高危因素包括：盆腔炎性疾病、多囊卵巢综合征、既往盆腔手术史、异位妊娠史、子宫内膜异位症、生殖器结核、放置宫内节育器和体外受精-胚胎移植(IVF-ET)等[4-7]。

卵巢妊娠的发生机制亦不完全清楚，目前主要存在两种观点[8-9]：第一种观点认为系卵子在卵巢内直接受精并发育；第二种观点认为，卵巢妊娠的发生机制为受精卵从子宫腔逆行迁移到卵巢表面并种植。

在第一种观点中，盆腔炎症、既往盆腔手术史、宫内节育器植入等这些因素可能导致卵巢炎症的发生，使白膜增厚、卵泡内压力降低，引起排卵障碍，致使卵子滞留在破碎的卵泡中，并停留在卵巢中受精[10]。这一病理过程可以解释为什么原发性植入发生在卵巢。

本病例观察到左侧卵巢内优势卵泡破裂，根据受精卵在生殖道的运动规律，卵子应在左侧输卵管壶腹部完成受精，并在输卵管纤毛摆动下被输送至宫腔内膜处种植。根据第一种观点，若卵子排出发生障碍，在卵巢原位完成受精，则卵巢妊娠发生的部位应在左侧卵巢，与本病例不符合。

在第二种观点中，由于先天或者其他原因，输卵管上皮纤毛活动异常或者输卵管产生逆向蠕动，可能导致受精卵的输送异常。目前已有相关研究证实，强烈的子宫内膜蠕动，可将移植入宫腔的胚胎挤出子宫腔，从而导致着床失败或异位妊娠[11]。胚胎在盆腔内发生运动，异位妊娠可能在盆壁、卵巢、腹膜、甚至肝脏等不同部位发生。

本病例中，左侧卵泡破裂后胚胎在右侧卵巢部位着床，该胚胎并未按既定轨道移动，推测受精卵自左侧输卵管进入宫腔后，可能由于患者曾进行腹腔镜下双侧输卵管整形+盆腔粘连松解术，既往存在慢性输卵管及卵巢炎症，输卵管纤毛产生逆向蠕动，使其自右侧输卵管游出，并在右侧卵巢处完成植入；或者受精卵自左侧输卵管伞端游出，进入盆腔中，随后游走至右侧卵巢表面并植入。这两种可能性均与第二种观点相符。但蜕膜化是胚胎着床的基本条件之一，患侧卵巢白膜是否发生蜕膜化以变得适于胚胎着床，仍有待进一步的研究证实。

腹腔镜手术是治疗异位妊娠的最佳方法。手术的目的是切除异位妊娠组织，同时保留正常的卵巢组织[12-13]，行卵巢部分或楔行切除术是常用的手术方式。但手术不是卵巢妊娠的唯一治疗方式，部分血清β-HCG值较低、病情稳定的患者有通过甲氨蝶呤治疗成功的可能[14]。

卵巢妊娠易漏诊，破裂后可能造成致命的大出血等严重后果，因此早期诊断非常重要。其多发生在排卵侧卵巢，但也偶见发生在对侧非排卵的卵巢。因此，妊娠后如卵巢上存在可疑包块，不管是排卵侧还是非排卵侧，特别是对于存在高危因素的患者，应排除卵巢妊娠可能。