短效口服避孕药在40岁以上高FSH患者IVF/ICSI中的短时应用分析

蒋春艳，鲁南，张园，袁纯，钱易，王菁，刁飞扬，马翔，刘金勇，刘嘉茵，高彦

(南京医科大学第一附属医院生殖医学中心，南京 210029)

世界卫生组织预测，不孕不育症将成为仅次于肿瘤和心脑血管病的第三大疾病。35岁前女性不孕率低于15%，但40～44岁女性每月自然受孕率不超过5%，不孕率高达64%，可见伴随年龄增加出现的生育力低下，成为困扰女性生殖健康的主要危险因素[1]。而多项数据显示，包括中国在内的多个国家女性生育年龄呈现逐渐升高趋势。据美国2014年全国辅助生殖技术(ART)数据显示，40岁以上和卵巢功能减退的女性占助孕人群30%左右[2]；我国国家卫生健康委员会在2017年关于二孩政策执行情况发布会中指出，符合条件可生育二孩的目标人群约9 000多万对夫妇中50%在40岁以上。有研究报道，在南京被调查职业女性中69.8%有二孩生育意愿，其中年龄40～49岁者占比50.9%[3]；由于40岁以上极低的自然妊娠，越来越多的高龄女性希望通过IVF-ET实现生育的愿望。月经第2或3天基础卵泡刺激素(FSH)水平是决定促排卵方案的关键因素之一，基础FSH水平升高时常表现为卵巢低反应、妊娠率低下[4]，高FSH水平可导致卵母细胞质量下降，从而导致胚胎非整倍体率明显增加[5]。女性40岁以后，血清基础FSH水平上升比例明显增加，基础FSH>20 U/L后妊娠率几乎为0[6]。对高FSH水平的患者通常取消IVF周期，延长了患者治疗时间。口服避孕药(OCP)短时服用预处理可抑制黄体期提前升高的FSH水平，使得在启动促性腺激素(Gn)时募集的卵泡更均一，卵泡发育更同步，在IVF促排卵过程中发挥了一定的作用[7]。本研究中，我们采用OCP短时服用预处理，联合微刺激方案促排卵，观察其妊娠结局。

资料与方法

一、 研究对象

回顾性分析2016年1月至2020年10月在南京医科大学第一附属医院生殖中心行克罗米芬联合人绝经期促性腺激素(HMG)微刺激方案IVF或ICSI助孕的40岁以上基础FSH升高患者的临床资料，共227个周期。其中FSH≥20 U/L者予口服避孕药OCP短时应用，为OCP组(103例)；而10

二、研究方法

1.基础性激素以及基础窦卵泡数的测定：在月经周期第 2～3 天空腹抽血行血清基础性激素测定，包括FSH、LH、E2和HCG，同时经阴道彩色多普勒超声检查，选取直径为 2～9 mm 的小窦卵泡数(AFC)计数。

3.取卵、授精方式、胚胎质量评估及胚胎移植方案：扳机36 h后，经阴道超声引导下取卵。根据男方精液参数、既往周期情况选择IVF或ICSI授精。取卵后18 h评估卵母细胞受精情况，取卵后第3天评估胚胎形态，OCP组可移植胚胎全部实行玻璃化冷冻胚胎保存，待后续行复苏周期胚胎移植。移植后常规安琪坦(Capsugel，法国)200 mg/d和达芙通(苏威制药，荷兰)20 mg/d口服。移植后第14天测血β-HCG，阳性者于移植后4周超声检查有无宫内孕囊，确定临床妊娠。

4.观察指标及定义：卵泡输出率=扳机日直径>14 mm卵泡数/总窦卵泡数×100%；受精率=2原核胚胎数/卵母细胞总数×100%；可移植胚胎率=可移植胚胎数/2原核胚胎总数×100%；优质胚胎率=优质胚胎数/可移植胚胎总数×100%；周期取消率=(未取卵周期+未获卵周期+无可移植胚胎周期数)/促排卵总周期数×100%；每取卵周期临床妊娠率=临床妊娠周期数/取卵周期数×100%；每取卵周期活产率=活产妊娠周期数/取卵周期数×100%；流产率=流产周期数/临床妊娠周期数×100%。

三、统计学方法

结 果

一、两组患者基本情况

1.临床一般情况：OCP组与非OCP组间年龄、体质量指数(BMI)、不孕年限、原发不孕占比均无显著差异(P>0.05)；OCP组患者的AFC、AMH水平显著低于非OCP组(P<0.001)(表1)。

表1 两组患者临床一般情况 [(-±s)，n(%)]

2.基础性激素水平：OCP组基础FSH、LH水平均显著高于非OCP组，而基础E2水平显著低于非OCP组(P<0.001)，提示OCP组较非OCP组患者卵巢储备功能更差。经过OCP处理7～14 d后，FSH、LH水平较处理前显著下降而E2水平较处理前显著上升(P<0.001)；且处理后FSH水平显著低于非OCP处理组(P<0.001)，而LH、E2水平与OCP组无显著差异(P>0.05)(表2)。

表2 两组患者基础性激素水平比较[(-±s)，M(P25，P75)]

二、两组患者周期结局

1.促排卵结局：OCP组预处理后FSH值下降，采用克罗米芬联合HMG微刺激方案促排卵，结果发现：与非OCP组比较，OCP组的Gn用量更多(P<0.001)、扳机日LH水平更高(P<0.05)，而扳机日E2水平更低(P<0.05)；OCP组获卵数更少(P<0.001)、扳机日内膜厚度更薄(P<0.05)；尽管经过OCP处理后FSH水平下降，两组间卵泡输出率并无显著差异(P>0.05)(表3)。

表3 两组患者促排卵结局比较 [(-±s)，%]

2.受精及胚胎培养结局：两组间受精率、可移植胚胎率、优质胚胎率无显著差异(P>0.05)，但OCP组2PN胚胎数、可移植胚胎数、优质胚胎数显著低于非OCP组(P<0.001)，总体周期取消率显著高于非OCP组(P<0.05)(表4)。

表4 两组患者受精及胚胎培养结局比较 [(-±s)，%]

3.胚胎移植结局：OCP组冷冻全部胚胎，择期复苏移植。以每个取卵周期计算，两组间临床妊娠率、流产率和活产率均无显著差异(P>0.05)(表5)。

表5 两组患者胚胎移植结局比较(%)

讨 论

基础FSH水平是预测IVF结局的重要指标之一，尽管目前缺乏FSH预测卵泡质量的有力证据，但是FSH升高者卵巢低反应的发生率增加[9]，卵巢功能减退患者中无可移植胚胎者的基础FSH明显升高[10]。与基础FSH水平正常的同年龄组患者相比，基础FSH水平高的40岁以上患者的IVF结局较差，当基础FSH>20 U/L时，许多生殖中心通常会选择放弃周期[11]。对于高龄、FSH>20 U/L的患者，国外生殖中心常首先建议患者行供卵IVF[12]，因为与使用自体卵母细胞相比，成功率可显著提高至50%[13]。然而，根据我国供卵的现状及已颁布的法律法规和章程，供卵资源十分稀缺[14]，另外也有患者不愿意接受供卵生育[12]。因此，如何帮助这部分高龄、高FSH水平患者实施自体卵母细胞 IVF-ET助孕的促排卵方案选择仍是一个巨大的难题。

高FSH水平可能导致卵母细胞质量下降、卵母细胞透明带异常[15]，从而导致胚胎非整倍体率明显增加[5]。对高FSH水平患者的传统建议是推迟进入IVF周期，以期选择合适的启动 Gn时机[16]。但Burks等[12]对一名月经规律的42 岁女性1年内多达7次监测，均提示每次基础 FSH 值高于 30 U/L。所以，对高FSH水平患者是否应该推迟周期，对于反复FSH升高者应该推迟到何时启动较难评估。有假说认为，超高的FSH水平可能下调了残余卵泡中的FSH受体，如果将FSH抑制到正常生理范围则有可能上调受体，提高残余卵泡的反应性，并诱导排卵[17]。在此基础上，口服避孕药(OCP)、激素替代疗法和促性腺激素释放激素激动剂已被证明能有效抑制高水平的FSH。1986年口服避孕药被证实可降低FSH水平帮助卵巢早衰患者妊娠[5]，此后，也有一些类似的使用OCP结合改良的微刺激IVF后的成功怀孕案例报道[18-20]。国内也有学者报道了妈富隆5～7 d短时应用于卵巢功能减退患者IVF-ET助孕，并获得成功妊娠的报道[21-23]。在我们的研究中，根据基础FSH水平对40岁以上高龄患者进行分组，OCP组患者平均FSH水平为(27.05±12.31)U/L，服用OCP后，FSH水平降至(7.81±3.20)U/L、LH值降至(5.25±3.20)U/L，与文献报道一致。杜晓果等[24]比较OCP预处理时间对预期卵巢低反应患者临床结局的影响，发现预期卵巢低反应患者当OCP预处理>16 d时，卵巢刺激时间及Gn用量增加，但是不影响冻融胚胎移植周期的妊娠率。本研究中，OCP处理时间不超过14 d，当FSH水平下降后，本研究中的所有患者都接受了相同的克罗米芬联合HMG的微刺激促排卵方案，发现OCP组Gn量也有增加的趋势，扳机日LH水平高于非OCP组，但两组获卵数无明显差异，考虑OCP组LH偏高可能与避孕药对下丘脑垂体卵巢轴的抑制作用消失有关。OCP组扳机日雌激素水平、内膜厚度及正常受精胚胎数、可移植胚胎数及优质胚胎数均显著低于非OCP组(P<0.05或P<0.001)，考虑与非OCP组患者卵巢储备功能稍优于OCP组有关。但是两组患者间卵母细胞输出率、受精率、可移植胚胎率无显著差异(P>0.05)。

OCP预处理对妊娠结局的影响仍无定论，尚缺乏明确的共识，可能与不同的人群、促排卵方案、Gn启动时机及OCP用药方案有关。OCP可能通过降低子宫内膜容受性进而降低新鲜周期胚胎移植成功率，但不影响复苏周期成功率[24]。本研究中HCG日OCP组子宫内膜厚度低于非OCP组，支持OCP预处理降低鲜胚周期移植成功率的观点，所以本研究中OCP组采用复苏周期胚胎移植方案，故本研究统计每取卵周期的优质胚胎率、临床妊娠率、活产率，发现OCP组略优于非OCP组，但差异无统计学意义。因此，我们推测当FSH水平被降低至正常水平后，这些患者有可能获得与同等年龄段FSH水平正常的患者相同的成功机会。然而，尽管FSH降至正常水平，OCP组流产率仍高达55.6%，每取卵周期活产率依然在5%左右，说明与基础FSH水平相比，年龄是更不利的不孕因素[6，10，25]，这与Tartagni等[26]在随机临床试验中的观察结果相似。

本研究的局限性：本研究系回顾性研究，整体样本量偏小，临床治疗过程中存在一定的选择偏倚，且因临床处理高度个体化，OCP组服用OCP的时间并不固定，波动于7～14 d，均可能对结果产生一定的影响；另外，由于考虑OCP预处理对子宫内膜容受性影响，采用冻胚复苏周期移植，可能也对本研究结果产生一定的影响。

总之，本研究认为，对于≥40岁的不孕女性，如反复基础FSH水平升高，可考虑采用OCP预处理联合微刺激方案，争取每一次机会，缩短到达妊娠时间。本研究是小样本、回顾性分析研究，根据基础FSH水平进行分组，OCP组FSH更高、AMH水平低于非OCP组，OCP组卵巢储备较非OCP组更差，Gn启动剂量高于非OCP组，但临床妊娠结局无明显差异，也从侧面说明OCP治疗的有效性。尽管OCP预处理可降低FSH水平，获得约5%的活产率，但OCP组仍然存在很高的周期取消率，如果患者能持续坚持数个周期，理论上累计成功率将有所增加。

在未来，一方面需扩大样本量，如有条件应该开展多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验，这可能需要从国内外各个中心招募患者，从而实现有力的研究，帮助那些希望怀孕并最终生下亲生子女的40岁以上基础FSH>20 U/L妇女的IVF-ET助孕方案标准化。