基于斯金纳程序教学理论的健康教育对慢性心力衰竭患者自我管理行为和心肺功能的影响

宋瑞芳，张伟娟，董运婷

（新乡市第一人民医院全科医学科，河南 新乡 453000）

慢性心力衰竭为临床各种心血管疾病的终末期表现，以乏力、呼吸困难、运动耐力下降等为典型表现，具有发病率高、复发率高、医疗负担重等临床特点，患者生命健康遭受严重威胁，生活质量持续下降［1］。临床研究显示，慢性心力衰竭患者治疗依从性与其康复效果存在紧密联系，在患者治疗期间全面加强健康教育，促使遵医治疗，能加快治疗进展，促进患者心肺功能改善［2］。故本研究基于斯金纳程序教学理论构建一种新型健康教育模式，运用于慢性心力衰竭患者治疗期间，并研究分析其对患者自我管理行为的影响效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年2月至2020年8月新乡市第一人民医院收治的80例慢性心力衰竭患者作为研究对象，采用随机数表法将其分为对照组和观察组，各40例。对照组：男24例，女16例；年龄52～78（65.72±3.64）岁；病程1～20（9.33±3.65）a；纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级Ⅱ级23例，Ⅲ级17例。观察组：男22例，女18例；年龄55～76（65.48±3.49）岁；病程1～18（9.21±3.40）a；NYHA心功能分级Ⅱ级24例，Ⅲ级16例。本研究获得新乡市第一人民医院医学伦理委员会批准。对比两组患者一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断标准参照《慢性心力衰竭基层诊疗指南（2019年版）》中慢性心力衰竭诊断标准［3］进行诊断。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：（1）超声心动图、心电图及胸部X线检查结果符合诊断标准；（2）处于稳定期；（3）左室射血分数＜40%；（4）知晓本研究内容，自愿参与。排除标准：（1）存在严重心肌缺血症状；（2）休息状态下收缩压≥200 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）或舒张压≥110 mmHg；（3）有其他严重器官功能障碍和精神障碍疾病［4］。

1.4 NYHA心功能分级标准Ⅰ级，体力活动不受限，一般体力活动不会引起心悸、气喘等症状；Ⅱ级，休息时无症状，一般体力活动可引起心悸、气喘等症状；Ⅲ级，休息时无症状，小于一般体力活动即可引起心悸、气喘等症状；Ⅳ级，休息时可也引起心悸、气喘等症状，进行任何体力活动均会导致症状加重。

1.5 干预方法

1.5.1对照组 接受常规干预。常规行健康知识教育，指导患者正确用药，告知患者治疗期间注意事项，加强心理干预，实时监测患者病情变化，指导患者进行身体康复训练［5］。

1.5.2 观察组 在常规干预基础上接受基于斯金纳程序教学理论的健康教育。（1）小组组建。成立斯金纳程序教学小组，护士长任组长，2名参与心内科护理工作8 a以上护士任组员。小组全员参与斯金纳程序教学培训，要求组员熟练掌握斯金纳程序内容、教学方法、注意事项等相关内容［6］。（2）资料收集。2名组员利用中国知网、万方数据知识服务平台、疾病分析统计数据库和心血管临床数据库，以“慢性心力衰竭”“健康教育”“斯金纳程序”及“自我管理行为”为关键词收集相关文献，结合相关文献资料初步构建健康教育程序［7］。根据健康教育内容重要程度，将健康教育模块分为3个等级：A级，要求患者熟练掌握；B级，要求患者深入了解；C级，要求患者简单知晓。（3）程序模块设计。①认识慢性心力衰竭（C级）。达标标准：患者能通过自己方式将慢性心衰发病机制和典型临床表现正确阐述出来；明确病因针对性治疗是当前治疗慢性心力衰竭的基本治疗方法。教育时间：治疗前1 d。②心功能分级知识（B级）。达标标准：患者能利用医院发放NYHA心功能分级表，独立准确完成心功能评估；掌握心率计算方法，明确运动时心率不得超过休息时心率；学会使用自主感觉劳累分级表，并能准确评估休息时和运动时自身劳累情况［8］。教育时间：治疗前1 d。③药物使用知识（A级）。达标标准：患者知晓利尿剂、β受体阻滞剂、抗醛固酮药物等临床常用抗心衰药物作用机理；治疗中熟悉掌握药物用量和用药方法，知晓各种药物可能产生的副作用，并明确遵循医嘱用药的重要性［9］。教育时间：治疗开始1～2 d。④生活知识（A级）。达标标准：患者明确慢性心力衰竭饮食应遵循少食多餐；明确心功能Ⅱ级食盐日摄入量≤5.0 g，心功能Ⅲ级食盐日摄入量≤2.5 g，心功能Ⅳ级食盐日摄入量≤1.0 g；熟知可摄入（绿色蔬菜、各种水果、粗粮、瘦肉、淡水鱼肉等低钠含量食物）和不可摄入食物（海水鱼肉、发酵点心、啤酒、浓茶、味精等高钠含量食物）种类；明确液体（白开水、牛奶、豆浆等）日摄入量1.5～2.5 L；明确吸烟饮酒影响机体心血管的机制［10］。教育时间：治疗开始1～2 d。⑤异常现象自我护理知识（A级）。达标标准：熟悉掌握长期卧床易引发的并发症种类（静脉血栓、肺栓塞等）及发生机制，掌握并发症预防知识；熟练操作家用血压仪，掌握舒张压（60～89 mmHg）和收缩压（90～139 mmHg）正常范围；能独立熟练计算自身体质量指数并明确正常范围（22.0～25.0 kg·m-2）；熟练掌握气急加重、夜尿增多、体质量增加等提示心力衰竭复发症状的自我检查方法［11］。教育时间：治疗开始3～4 d。⑥康复训练知识（A级）。达标标准：能够根据心功能分级和自主感觉劳累分级，自行设计符合自身身体需求和承受能力的康复训练，明确心功能≤Ⅱ级时可行气功、太极拳、医疗体操等低氧耗运动，运动时间每日30～60 min，心功能Ⅲ级时可行扑克、下棋等休闲运动，运动时间每日20～30 min，心功能Ⅳ级需卧床休息，不宜运动［12］。教育时间：治疗开始3～4 d。⑦归纳与复习。达标标准：患者能准确回答出A级健康教育知识，深入了解或知晓B、C级健康知识。教育时间：出院前2～4 d。（4）模式实施。小组成员在患者入院后详细了解患者受教育水平、健康教育需求及知识接受能力，结合患者基础信息采用语言叙述、图文结合、动画播放等方式，按照程序模块开展健康教育，患者完成一个模块的健康教育后，对其知识掌握情况进行评估，如果评估结果不符合达标标准，患者则需返回上一模块重新学习，如果评估结果符合达标标准，患者则进行下一模块学习。教学过程中，护士要通过微笑、点头、口头表扬等方式给予患者鼓励与肯定，保证患者保持乐观的学习态度。每个模块教学时长不得超过20 min，如果患者学习能力不足，可适当延长学习时间［13］。

1.6 观察指标观察两组患者干预28 d后自我管理行为和心肺功能。

1.6.1 自我管理行为评价 分别选用自我护理指数量表（self-care heart failure index，SCHFI）和自护能力量表（exercise of self-care agency scale，ESCA）评估患者自我管理行为。SCHFI量表包含自我护理管理（10条目）、自我护理维持（6个条目）和自我护理信心（6个条目）3个亚量表，各亚量表总分0～100分，得分越高表明患者自我护理状况越好。ESCA量表包含自我概念（8个条目）、自护责任感（6个条目）、自我护理技能（12个条目）及健康知识水平（17个条目）4个领域，选用0～4分评分法，得分越高代表患者自护能力越强［14］。

1.6.2 心肺功能评价 选用心肺功能运动试验（cardiopulmonary exercise testing，CPET）评估患者心肺功能，检查指标包含最大摄氧量（maximal oxygen uptake，VO2max）、最快心率和每分钟最大通气量与运动最大通气量比值（maximal expiratory ventilation／maximum ventilatory volume，MEV／MVV）。

1.7 统计学方法采用CSDN软件录入数据信息，应用GraphPad Prism 8.0软件行数据分析，以均数±标准差（±s）表示计量资料（t检验）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者SCHFI评分观察组SCHFI量表中自我护理管理、自我护理维持、自我护理信心评分均高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者SCHFI评分比较（±s，分）

表1 两组患者SCHFI评分比较（±s，分）

注：SCHFI为自我护理指数量表。

组别例数自我护理管理自我护理维持自我护理信心对照组40 66.15±2.39 67.58±2.44 72.85±2.94观察组40 72.43±3.17 72.95±3.11 78.81±3.34 t 10.00 8.592 8.471 P ＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 两组患者ESCA评分观察组自我概念、自护责任感、自我护理技能、健康知识水平评分均高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者ESCA评分比较（±s，分）

表2 两组患者ESCA评分比较（±s，分）

注：ESCA为自护能力量表。

组别例数自我概念自护责任感自我护理技能 健康知识水平对照组 40 22.34±1.85 18.33±1.40 34.19±3.34 49.75±3.81观察组 40 26.47±2.09 21.05±1.59 40.25±3.97 56.54±4.27 t 9.358 8.120 7.387 7.504 P ＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 两组患者心肺功能观察组VO2max高于对照组（P＜0.05），最快心率和MEV／MVV低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者CPET实验结果（±s）

表3 两组患者CPET实验结果（±s）

注：VO2max最大摄氧量，MEV／MVV每分钟最大通气量与运动最大通气量比值。

组别例数VO2max（mL·min-1·kg-1）最快心率／（次·min-1）MEV／MVV／（%）对照组40 14.15±1.78 172.54±2.83 73.47±2.66观察组40 16.29±1.98 167.82±2.45 69.14±2.49 t 5.083 7.975 7.516 P ＜0.001＜0.001＜0.001

3 讨论

程序教学法最早由学习机器发明者普莱西创建，是一种使用程序教材、以个人自学形式开展的教学方法，美国心理学家斯金纳在程序教学启发下，通过动物实验构建出一种“操作行为主义”的学习理论，并据此创建出斯金纳程序教学理论和教学模式［15］。健康教育作为临床不可或缺的护理内容之一，意义在于确保患者正确了解疾病相关知识，改变患者对待疾病的态度，熟练掌握正确用药方式、自我护理技巧、规律生活知识等疗护知识，其对于保证临床治疗工作顺利进行、提高治疗效果均具有重要意义。现阶段各类型医院虽着重开展健康教育模式创新，并先后设计出医护一体化健康教育、知信行健康教育、清单式健康教育等多种形式的健康教育模式，但其健康教育效果依然会受患者受教育水平、知识接受能力等因素影响，致使许多患者依然难以正确对待疾病，难以通过正确用药方法和合理康复训练完成治疗，致使治疗效果无法达到预期。

斯金纳程序教学理念在各种教育机构中得到广泛应用，基于这种理念进行教学，不仅可以提高学生学习效率和教学质量，教师与学生之间的关系也有所促进。在以往的临床研究中，有研究者将斯金纳程序教学理论应用在肿瘤患者外周中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）置管健康教育中，有计划、分步骤、分阶段地进行PICC置管健康教育，帮助患者提升自我护理能力和导管维护依从性，同时改善患者身心状态。相比其他健康教育模式，斯金纳程序教学理论遵循小步子原则，将健康教育内容分成多个模块，每个模块中的内容均属于一类知识，便于患者集中学习同一类内容，降低学习难度，并且模块之间存在承上启下的关系，上一模块健康教育内容多是为后一模块健康教育做铺垫，如果患者在当前模块未达成学习要求，患者则需要返回上一模块重新学习，通过不断强化，进而提升患者健康教育效果。另外，斯金纳程序教学理论同时遵循即时反馈原则和自定步调原则，一方面，患者在完成一个模块学习后，如果学习效果达标，立即给予患者鼓励，进而帮助其树立自信心，反之给予患者安慰，避免患者产生不良情绪，影响学习效果。另一方面，斯金纳程序教学理论允许患者根据自身学习能力，自行确定掌握健康教育知识的速度，确保患者在完成健康知识学习的基础上，将错误率降至最低，进而将健康教育中每一部分内容的价值充分体现出来。

慢性心力衰竭病情危重，患者运动功能遭受不同程度损害，同时多数患者受教育水平较低，无法正确对待疾病，易产生恐惧、厌怠、焦虑等不良情绪，致使患者消极治疗，影响治疗进展。斯金纳程序教学理论健康教育模式可通过程序式教学，帮助患者深刻了解疾病，重新认识疾病，促使其在治疗期间保持乐观积极的态度。本研究中观察组自我护理管理、自我护理维持及自我护理信心等SCHFI评分均优于对照组，观察组自我概念、自护责任感、自我护理技能及健康知识水平等ESCA评分均优于对照组。原因可能为，基于斯金纳程序教学理论的健康教育将健康教育内容分为多个模块，可降低患者学习难度，通过基础强化教学，可提高患者用药方式、生活方式、自我护理知识及康复训练知识的掌握熟练度，从而可实现患者自我管理能力的提高。另外，研究结果显示，观察组VO2max、最快心率及MEV／MVV等心肺功能指标优于对照组。原因可能为，自我护理能力的提高能从根本上消除患者个人因素对治疗进展的阻碍，促使患者在康复训练中表现得更加积极，进而提高康复训练效果，最终实现患者心肺功能的有效提高。

综上所述，慢性心力衰竭患者治疗期间，开展基于斯金纳程序教学理论的健康教育，对于改善患者自我管理行为和心肺功能具有积极意义。