超声造影参数对胃癌患者淋巴结转移的评估价值

徐静，赵利娟，叶阳远

（固始县中医院功能科，河南 信阳 463000）

胃癌属于临床常见的恶性肿瘤，多发于胃黏膜上皮，患者发病早期多无特异性症状，部分患者可能会出现嗳气、上腹部不适等症状，这使临床诊断难度加大，可能误诊为胃溃疡、胃炎等疾病，甚至部分患者术前已发生淋巴结转移［1-2］。因此，胃癌患者术前明确是否发生淋巴结转移十分关键。既往，临床诊断胃癌患者淋巴结转移的方法有超声、胃镜、CT、上消化道钡餐等，其中常规超声虽然可以明确淋巴结转移情况，但检查结果可能出现假阴性及假阳性现象，进而对患者的预后造成影响。近年来，医学影像技术在迅速发展，超声造影在胃癌诊断中的应用也不断增多。超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）主要利用对比剂显著增强散射回声，能有效提升超声诊断分辨力、敏感性及特异性，且不会产生超声伪像，同时，超声造影还具有易操作、无辐射、无伤害等优势，在评估肿瘤转移方面能发挥重要作用［3］。结合超声造影的特点及优点，考虑将其用于评估胃癌患者淋巴结转移中，可提高评估效果。鉴于此，本研究进一步分析CEUS参数在胃癌患者淋巴结转移评估中的应用价值，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究方案经固始县中医院医学伦理委员会批准，选取2018年10月至2020年7月固始县中医院收治的100例胃癌患者作为研究对象。其中男60例，女40例；年龄40～69（55.83±5.56）岁；体质量指数（body mass index，BMI）22～25（24.10±0.20）kg·m-2；病程0.8～3.5（2.48±0.36）a；肿瘤直径3～5（4.04±0.20）cm；TNM分期［4］：Ⅰ期85例，Ⅱ期15例。

1.2 入选标准纳入标准：（1）胃癌符合《内科学（第9版）》［5］中相关诊断标准；（2）患者和（或）家属均签署知情同意书且配合研究；（3）预计生存期＞6个月；（4）接受病理组织学检查。排除标准：（1）入组前接受放化疗；（2）术后有非甾体抗炎药或糖皮质激素病史；（3）合并其他恶性肿瘤；（4）脱失病例。

1.3 方法

1.3.1基线资料收集 设计患者基线资料调查表，包括年龄、性别（男、女）、BMI、病程、肿瘤直径（经影像学检查测定）、肿瘤TNM分期（Ⅰ期、Ⅱ期）。

1.3.2 CEUS检查 选择GE公司LOGIQ 9彩色多普勒超声诊断仪并配有造影专用程序、对比剂检测技术和声学定量分析软件，选用4C造影探头。患者检查时均取左侧卧位，确保腹部充分暴露。首先实施常规二维超声检查，设置频率为2～4 MHz，依次扫查胃底、胃体、胃窦及幽门，然后选择血流信号最丰富部位为最佳切面，调整超声检查模式为谐波增强造影模式，调节机械指数为0.07。采用20G套管穿刺患者肘部浅静脉建立通道，选取注射用六氟化硫微泡（生产厂家Bracco International B.V，注册证号BH20080059）作为对比剂，向声诺维中注入5 mL注射用生理盐水，反复震荡30 s后形成微泡混悬液，在3 s内静脉团注2.4 mL对比剂，然后迅速注入5 mL生理盐水冲洗管道，注入对比剂同时启动计算机，应用超声内置造影软件绘制时间-强度曲线（time-signal intensity curve，TIC），避开坏死区域取2个感兴趣区（region of Interest，ROI）分别放置在胃癌病灶及正常胃壁组织处，根据声学定量软件生成的TIC，记录达峰时间（time to peak intensinty，TTp）、增强时间（enhanced time，ET）、曲线上升支斜率（wash in rate，WIR），并同步储存动态图像。所有患者均于超声检查后1周内行手术治疗，记录淋巴结转移情况。

1.3.3 统计学方法 采用SPSS 24.0软件进行数据处理，采取Shapiro-Wilk正态分布检验计量资料的正态性情况，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间对比进行独立t检验；计数资料以百分数（%）表示，组间比较采用χ2检验；绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线得到曲线下面积（area under the curve，AUC），判断CEUS相关参数评估胃癌患者淋巴结转移的价值，AUC值≥0.9表示评估性能较高，0.71≤AUC＜0.90表示有一定的评估性能，0.5≤AUC＜0.7表示评估性能较差，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胃癌患者淋巴结转移情况经病理组织学检查结果显示，100例胃癌患者中淋巴结转移28例（28.00%），无转移72例（72.00%）。

2.2 淋巴结转移与无转移患者基线资料比较淋巴结转移组患者TNM分期Ⅱ期占比高于无转移组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组性别、年龄、BMI、病程、肿瘤直径相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 淋巴结转移与无转移患者基线资料比较

2.3 淋巴结转移与无转移患者CEUS参数比较淋巴结转移组TTP值、ET值低于无转移组，WIR值高于无转移组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 淋巴结转移与无转移患者CEUS参数比较（±s）

表2 淋巴结转移与无转移患者CEUS参数比较（±s）

注：TTp为达峰时间；ET为增强时间；WIR为曲线上升支斜率。

组别例数TTp值／s ET值／s WIR淋巴结转移组28 15.28±4.46 8.14±2.29 7.35±1.99无转移组72 22.17±6.52 12.03±4.27 6.15±0.84 t 5.136 4.563 4.257 P ＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 CEUS参数评估胃癌患者淋巴结转移的价值将患者TTP、ET、WIR值作为检验变量，将淋巴结转移情况作为状态变量（1＝淋巴结转移，0＝无转移），绘制ROC曲线，结果显示，TTP、ET、WIR值单独及联合评估胃癌患者淋巴结转移的AUC均＞0.7，均有一定的评估效能，以联合评估效能最好；当各参数cut-off值分别取16.190 s、11.330 s、7.325时，可获取最佳评估价值。见表3。

表3 CEUS参数评估胃癌患者淋巴结转移的效能分析

3 讨论

淋巴结转移是胃癌转移的主要方式，也是患者选择手术方式的重要因素。因此，术前判定胃癌患者淋巴结转移情况十分关键。目前，临床上常用的评估淋巴结转移情况的方法包括CT、MRI等，主要通过测量淋巴结大小及影像学特征等判定。淋巴结增大，转移率也将升高，但部分较小的淋巴结也可能发生肿瘤转移，易造成误诊［6］。因此，采取安全、准确的检查方法评估胃癌患者淋巴结转移情况，可为治疗方案的制定提供客观参考依据。

正常组织中淋巴结血供相对缺乏，而一旦发生淋巴结转移，其血供将较为丰富。因此，可以利用超声明确淋巴结血供情况，判定是否出现淋巴结转移。超声无创伤性、无辐射、操作简单、花费较少等优势较为明显，逐渐成为评估胃癌患者淋巴结转移的首选检查手段，但常规超声检查可能受到空间分辨率、胃肠道气体、皮下脂肪等因素的影响，导致诊断准确率下降。有研究表明，胃癌组织内因存在大量的新生血管致使血流灌注丰富，单位时间内进入肿瘤组织内的对比剂数量会相应增多，通过评估对比剂流入及流出的相关参数能有效评估血管新生及血流灌注情况，进而做出淋巴结转移诊断［7-8］。CEUS通过外周血管注射对比剂，利用超声对比剂微气泡在血液中产生的极强背向散射信号，能够动态观察病灶内血管新生及血流灌注情况，在评估肿瘤淋巴结转移有独特的优势［9-10］。本研究结果显示，胃癌患者淋巴结转移组TTP值、ET值低于未无转移组，WIR值高于未无转移组，提示可利用TTP、ET、WIR值辅助评估胃癌患者淋巴结转移情况。究其原因，TTP值是TIC中强度到达峰值时对应的时间，能直接反映肿瘤内对比剂微泡的流量和流速，和肿瘤内血供类型和血流丰富程度密切相关。较无转移的患者而言，淋巴结转移患者病灶往往呈浸润性生长状态，病灶内微血管数量明显增加可导致病灶组织血供增加，动静脉血流流速加快，TTP值会随之降低［11-12］。ET值能有效反映血流灌注情况，通常恶性病变血管床在灌注早期微气泡总量较多、流量大、流速快，会明显缩短动脉期肿瘤的造影强化时间［13-14］。因此，较无转移患者而言，淋巴结转移患者的ET值明显降低。淋巴结转移胃癌病灶内部常出现较为密集的间质纤维化，可导致病灶内部微血管密度不断增加，此时单位时间内进入病变区域内的对比剂微泡数量相应增多，肿瘤病变区域以TIC陡直上升为主要的影像学表现，对应的WIR也会随之增大［15］。由此可见，TTP、ET、WIR值可有效评估胃癌患者淋巴结转移情况。

最后本研究绘制ROC曲线，结果显示：TTP、ET、WIR值单独及联合评估胃癌患者淋巴结转移情况的AUC均＞0.7，均有一定的评估效能，以联合评估效能最好；当各参数cut-off值分别取16.190s、11.330s、7.325时，可获取最佳评估价值。这进一步说明临床可通过实施CEUS检查获取TTP、ET、WIR等参数评估胃癌患者淋巴结转移情况，并根据患者检查结果制定早期治疗措施，进而降低患者病死风险，提高患者生存率，改善患者预后。

综上所述，TTP、ET、WIR值等CEUS参数均能有效评估胃癌淋巴结转移情况，且TTP、ET、WIR值联合评估的效能更好，临床可对胃癌早期进行超声造影检查，尽早发现胃癌淋巴结转移情况，并早期治疗，有利于改善患者预后。