不同手术方式治疗移位型股骨颈骨折的成本-效果分析及骨折延迟愈合生化指标水平比较

曹顺立，崔陆朋

（郑州牟州医院骨科，河南 郑州 451450）

股骨颈骨折（femoral neck fracture，FNF）是一种与骨质疏松密切相关的髋部骨折类型，移位型FNF是FNF常见类型，约占65%，多见于老年患者［1］。移位型FNF临床多表现为患肢功能受限、肿胀、疼痛等［2］。骨科流行病学研究表明，移位型FNF患者保守治疗会延长患者卧床时间，长期卧床易增加患者下肢深静脉血栓与肺部并发症发生率，因而临床多采用外科手术治疗移位型FNF［3-4］。既往研究表明，动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）内固定术治疗移位型FNF具有确切疗效，是其主要手术治疗方式［5］。关节置换术是临床治疗高龄移位型FNF的有效术式，可通过重建髋关节功能，有效解决患者骨折愈合与股骨头缺血的难题，恢复患者髋关节功能，且可有效减少术后并发症的发生［6］。但是，临床有关DHS内固定术与关节置换术治疗移位型FNF的成本-效果及骨折延迟愈合相关研究较少，基于此，本研究对DHS内固定术、人工股骨头与髋关节置换手术治疗移位型FNF进行成本-效果评价，同时探讨各术式对骨折延迟愈合生化指标的影响，为其治疗方案的选择提供一定参考。

1 一般资料

1.1 一般资料回顾性选取2015年6月至2020年6月郑州牟州医院收治的120例移位型FNF患者，随访1 a。根据治疗方式分为DSH内固定组（36例）、人工股骨头组（42例）及髋关节置换组（42例）。DSH内固定组中：男、女分别为20、16例；年龄为65～80（72.56±3.82）岁；体质量指数（body mass index，BMI）为16～28（21.62±5.28）kg·m-2；Garden骨折分型Ⅲ型20例，Ⅳ型16例；合并高血压15例、糖尿病11例、慢性阻塞性肺疾病10例。人工股骨头组中：男、女各21例，年龄为66～82（73.43±4.12）岁；BMI为16～27（22.43±5.51）kg·m-2；骨折分型Ⅲ型19例，Ⅳ型23例；合并高血压18例、糖尿病12例、慢性阻塞性肺疾病12例。髋关节置换组中：男、女分别为23、19例，年龄为65～81（72.83±3.94）岁；BMI为17～27（22.55±5.83）kg·m-2；骨折分型Ⅲ型20例，Ⅳ型22例；合并高血压17例、糖尿病14例、慢性阻塞性肺疾病11例。3组资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 纳入和排除标准（1）纳入标准：①于郑州牟州医院确诊为移位型FNF；②对本研究知情且同意；③Garden分型为Ⅲ型或Ⅳ型；④临床资料完整。（2）排除标准：①既往有骨折史；②有智力或精神障碍未能积极配合诊治；③既往髋关节功能、髋臼软骨功能障碍；④重要器官功能疾病。

1.3 手术方法入院后评估手术指征，排除手术禁忌证，评估手术耐受程度，实施骨牵引，防止骨折端移位加重，围手术期给予患者抗凝治疗，术后3、7 d每日皮下注射0.4 mL低分子肝素钙。（1）DSH固定组：取仰卧位，连续硬膜外麻醉，于骨折外侧做约8 cm切口，逐层切开皮肤、阔筋膜、肌组织，在C臂X线透视引导下将加压螺钉导针打入股骨颈内，测量长度，置入合适的侧方钢板与加压螺钉，利用皮质骨螺钉固定钢板与股骨干。检查假体部位，达到手术要求后使用生理盐水反复冲洗切口，放置引流管，关闭切口，术后常规应用抗生素治疗。（2）人工股骨头组：手术采取健侧卧位，全麻或硬膜外麻醉，常规消毒，逐层切开皮肤及皮下组织，切断外旋肌群，暴露关节囊，做“T”形或“Ⅰ”形切口切开关节囊至看清股骨颈骨折处，切断取出股骨头，装入合适的人工股骨头假体，置换复位，使用生理盐水冲洗，逐层缝合切口，放置引流管，常规抗生素治疗。（3）髋关节置换组：手术采取健侧卧位，全麻或硬膜外麻醉，常规消毒，髋后外侧入路，以股骨大粗隆为中心，做约12 cm弧形切口，逐层切开皮肤和皮下组织，切断外旋肌群，暴露关节囊，做倒“T”形切口切开关节囊，取出股骨头，清除后外侧关节囊，于距股骨1.5 cm处截骨，清理残端，挫磨髋臼关节面，选择合适的生物型髋臼假体，按照合适角度置入。使用髓腔锉扩大股骨近端髓腔，冲洗后选择试模，植入生物型假体后安装人工股骨头，复位入髋臼，冲洗切口，逐层缝合，放置引流管，常规抗生素治疗。3组患者均由同一组医生进行手术操作，术后2～3 d拔出引流管，术后2 d指导关节活动与防脱位，3～7 d开始根据病情过渡负重行走，定期复查。

1.4 资料收集及评估（1）通过查询医疗记录、电话随访等方法收集患者术后1 a内因FNF造成的总体费用，包括医疗费用（相关药品、化验检查、住院、康复费用）和非医疗费用（家庭护理费用），二次骨折与伤后1个月内发生呼吸、中枢神经系统内科疾病费用纳入总费用。（2）分别于术后3个月、1 a采用门诊复查或电话方式对患者进行随访，采用功能恢复量表（functional recovery scale，FRS）［7］评估患者髋关节功能，该量表包括日常生活、行走能力、工具生活3方面内容，11项评分，分数越高，患者髋关节功能越好。（3）成本效果分析［7］：根据患者手术疗效（FRS评分）和总体费用，计算成本效果比（cost-effectiveness ratio，CER），即总体费用与FRS评分的比值，表示髋部FRS评分每提高1分所花费用。（4）骨折延迟愈合生化指标：分别于术前、术后12周抽取患者空腹外周静脉血5 mL，离心后取上清液，采用酶联免疫吸附试验（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）检测血清胰岛素样生长因子-1（insulin-like growth factor-1，IGF-1）、可溶性血管细胞黏附因子-1（soluble vascular cell adhesion molecule-1，sVCAM-1）、Ⅰ型胶原羧基端肽β特殊序列（beta C-terminal cross-linked telopeptides of typeⅠcollagen，β-CTX）水平。试剂盒均来自江苏省苏微微生物研究有限公司。

1.5 统计学方法采用统计软件SPSS 22.0处理所有数据。计量资料用均数±标准差（±s）表示，多组间数据比较采用单因素方差分析，通过LSD-t检验进行两两比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者所花费用比较3组患者化验检查、康复费用差异无统计学意义（P＞0.05），3组医疗费用、药品费用、住院检查及总费用差异有统计学意义（P＜0.05），髋关节置换组＞人工股骨头组＞DSH内固定组。见表1。

表1 3组患者所花费用比较（±s，元）

表1 3组患者所花费用比较（±s，元）

注：与DSH内固定组比较，a P＜0.05；与人工股骨头组比较，b P＜0.05；DHS为动力髋螺钉。

组别例数医疗费用药品费用化验检查康复费用住院检查总费用DSH内固定组36 18 583.2±1 015.38 1 241.51±220.45 818.42±165.89 140.86±44.15 3 357.44±308.72 25 896.45±625.47人工股骨头组42 21 356.13±1 118.12a 1 314.30±226.31 787.33±165.53 139.60±49.05 4 027.77±315.05a 30 749.56±678.6a髋关节置换组42 27 275.1±1 123.20ab 1 847.69±229.78ab 844.21±166.45 146.73±43.09 4 841.12±312.08ab 34 314.02±638.04ab F 701.068 90.440 1.237 0.294 238.239 1 863.280 P ＜0.001＜0.001 0.294 0.746＜0.001＜0.001

2.2 3组患者手术后FRS评分比较术后3个月，3组FRS评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后12个月，3组FRS评分均高于术后3个月（P＜0.05），3组FRS评分相比，差异有统计学意义（P＜0.05），髋关节置换组FRS评分高于其他两组（P＜0.05）。见表2。

表2 3组患者手术后FRS评分比较（±s，分）

表2 3组患者手术后FRS评分比较（±s，分）

注：与组内术后3个月时比较，a P＜0.05；与DSH内固定组比较，b P＜0.05；与人工股骨头组比较，c P＜0.05；DHS为动力髋螺钉；FRS为功能恢复量表。

FRS组别例数评分术后3个月术后12个月DSH内固定组36 65.52±10.81 70.69±11.54 a人工股骨头组42 67.63±11.35 74.29±12.54a髋关节置换组42 70.24±12.98 81.69±10.76 abc

2.3 3组患者术后成本-效果评价DSH内固定组、人工股骨头组与髋关节置换组患者CER分别为366.33、413.90、420.05元·分-1，即DSH内固定组、人工股骨头组与髋关节置换组患者髋部FRS评分每提高1分分别需花费366.33、413.90、420.05元。

2.4 3组患者骨折延迟愈合生化指标比较术前，3组血清IGF-1、sVCAM-1、β-CTX水平差异无统计学意义（P＞0.05）。术后12周，3组血清IGF-1、β-CTX水平高于术前，sVCAM-1水平低于术前，髋关节置换组IGF-1、β-CTX水平低于其他两组，sVCAM-1水平高于其他两组（P＜0.05）。见表3。

表3 3组患者手术前后骨折延迟愈合生化指标比较（±s）

表3 3组患者手术前后骨折延迟愈合生化指标比较（±s）

注：与DSH内固定组比较，a P＜0.05；与人工股骨头组比较，b P＜0.05；与组内术前比较，c P＜0.05；DHS为动力髋螺钉；IGF-1为胰岛素样生长因子-1；sVCAM-1为可溶性血管细胞黏附因子-1；β-CTX为Ⅰ型胶原羧基端肽β特殊序列。

组别例数IGF-1／（μg·L-1）sVCAM-1／（μg·L-1）β-CTX／（ng·L-1）术前术后12周术前术后12周术前术后12周DSH内固定组36 205.95±43.74 411.69±65.89c 908.61±54.79 319.13±31.54c 461.40±29.75 526.44±41.34 c人工股骨头组42 206.87±43.88 377.42±58.79ac 910.21±55.07 508.64±38.45ac 460.22±30.19 510.35±35.88c髋关节置换组42 207.28±44.14 338.11±53.38abc 913.22±55.22 611.35±44.60abc 458.67±32.56 498.17±30.51 ac

3 讨论

股骨颈是连接股骨头与股骨干的位置，是关节囊内的一种骨，股骨颈中段细，基底粗，与股骨干成特殊夹角，股骨颈发生骨折时疼痛明显，且易导致血管受损，骨折不愈合［8］。外科手术是移位型FNF公认的治疗方式，但何种术式更具优势仍存争议。随着我国人口老龄化的到来，移位型FNF患者数量逐年增加，每年因移位型骨折产生的费用也逐年增加，需在保证手术疗效的同时注重医疗资源的节约。近年来，国外学者为寻求疗效确切且节约医疗资源的治疗方案，利用成本-效果分析方法对手术方式进行对比研究来明确其优劣［7］。成本-效果分析法是比较不同治疗方案获得的单位疗效所消耗的卫生成本的评估方式，以临床疗效与总费用为指标，评价内容为CER。本研究中，3组患者化验检查、康复费用差异无统计学意义，髋关节置换组医疗费用、药品费用、住院检查及总费用＞人工股骨头组＞DSH内固定组，提示髋关节置换组费用更高，原因可能为髋关节置换术较为复杂，手术时间长，所消耗人力物力更多，术前相关准备需更充分，因而消耗医疗资源更多，DSH内固定组无需置入假体，操作简单，消耗医疗资源更少［9-10］。同时本研究结果显示：术后12个月，3组FRS评分均高于术后3个月，髋关节置换组FRS评分高于人工股骨头组和DSH内固定组，提示3种方式治疗移位型FNF均能有效改善患者髋关节功能，髋关节置换术疗效更佳，这与张琪琪等［11］的研究结论一致。3种术式的成本-效果评价显示：DSH内固定组、人工股骨头组与髋关节置换组患者髋部FRS评分每增加1分分别需花费366.33、413.90、420.05元，DSH内固定组治疗效率更高。需要注意的是，成本-效果分析仅作为临床参考，实际手术方案的选择还需根据患者具体病情及手术适应证决定［7］。

骨折延迟愈合是影响患者术后康复效果的关键。相关研究表明：骨折延迟愈合会提高患者术后并发症发生率，避免骨折延迟愈合是手术治疗移位型FNF术后重要研究课题［12］。血肿形成、原始骨痂形成、骨痂改建是骨折愈合的3个关键步骤，骨细胞与间充质细胞正常增殖分化利于骨折愈合。IGF-1、sVCAM-1、β-CTX是骨折延迟愈合的重要生化指标。IGF-1可通过调节间充质细胞增殖分化来诱导软骨成骨细胞增生；sVCAM-1是免疫蛋白基因超家族的重要成员，可作用于伤口修复、免疫应答、介导炎症细胞与血管内皮细胞黏附；β-CTX是骨痂改建时Ⅰ型胶原降解产物，其水平可提示骨吸收情况［13-15］。本研究中，术后12周，3组IGF-1、β-CTX水平高于术前，sVCAM-1水平低于术前，髋关节置换组IGF-1、β-CTX水平低于其他两组，sVCAM-1水平高于其他两组，提示DSH内固定组骨折延迟愈合风险最高，髋关节置换组最低。骨质疏松的患者因骨质把持能力较弱，骨折端产生的压力易引发患者局部血管损伤，进而导致股骨头坏死，影响DSH内固定术后恢复效果。既往研究也显示，DHS内固定术治疗移位型FNF易发生骨愈合延迟现象，甚至引发股骨头缺血性坏死，具有较大局限性［16］，与本研究结论一致。

综上所述，DHS内固定术、人工股骨头置换术及髋关节置换术治疗移位型FNF均具有良好效果。髋关节置换术后髋关节功能改善更明显，但其成本较高；DHS内固定术治疗效率更高，但术后骨折延迟愈合风险较高。临床可根据患者身体状况与手术适应证等进行方案选择。