反复上胸部不适的变异型不宁腿综合征1例报道并文献复习

李洁 张力三

患者女，46岁。因“左侧乳腺癌术后9年，反复上胸部不适3年”于2021年11月3日在浙江大学医学院附属邵逸夫医院就诊。9年前患者因病理确诊“左乳浸润性导管癌”给予左乳切除术，术后长期正规随访未见肿瘤复发。3年前患者无明显诱因反复出现左上胸部不适，性质不能描述，夜间及静坐时明显，活动或反复敲打症状能改善，严重影响夜间睡眠，继而导致情绪烦躁、日间思睡、精神疲软。患者否认急慢性出血性疾病及不宁腿综合征（restless legs syndrome,RLS）家族史。神经系统体检未见阳性体征。实验室检查血常规提示小细胞低色素性贫血。生化、风湿免疫系列、术前免疫、血清铜及铜蓝蛋白、甲状腺功能、肿瘤学指标均正常。铁代谢指标中铁蛋白16.59 μg/L（正常参考值：11.0～306.8 μg/L）。复查乳腺彩超提示左乳缺如，右乳乳腺增生，有多发囊肿。甲状腺、心脏、腹部、泌尿系统、锁骨上及颈部淋巴结彩超、妇科彩超、胸部CT检查均未见明显异常。头颅MRI+弥散加权成像（diffusion weighted imaging,DWI）提示前额叶少许腔隙性缺血灶。简易精神状态检查评分27分（满分30分，分值越低认知功能损害越严重），蒙特利尔认知评估量表评分26分（满分30分，分值越低认知功能损害越严重），国际RLS严重程度评定量表评分26分（满分40分，分值越高RLS症状越严重），RLS生活质量问卷换算得分24分（满分100分，分值越低生活质量越差），匹兹堡睡眠质量指数量表评分20分（满分21分，分值越高睡眠质量越差），爱泼沃斯嗜睡量表评分8分（满分24分，分值越高嗜睡越严重），疲劳量表评分28分（满分42分，分值越高疲劳越严重），汉密尔顿焦虑量表评分15分（满分56分，分值越高焦虑症状越严重），汉密尔顿抑郁量表评分17分（满分76分，分值越高抑郁症状越严重）。行多导睡眠监测，其中周期性肢体运动见图1，睡眠结构趋势见图2。综上诊断为变异型RLS、左乳腺癌术后，给予普拉克索片（德国勃林格殷格翰药业有限公司，0.25 mg/片，批号：007244）0.125 mg，睡前2 h口服，多糖铁复合物胶囊（珠海许瓦兹制药有限公司，0.15g/片，批号：21000032A）300 mg，1次/d口服、维生素 C片（辅仁药业，0.1g/片，批号：2108135）0.1 g，3次/d口服，治疗1周后症状好转出院。3周后患者门诊复诊诉左上胸部不适症状基本消失，复查血常规正常，铁蛋白86.93 μg/L。复评简易精神状态检查评分28分，蒙特利尔认知评估量表评分26分，国际RLS严重程度评定量表评分5分，RLS生活质量问卷换算得分80分，匹兹堡睡眠质量指数量表评分5分，爱泼沃斯嗜睡量表评分3分，疲劳量表评分10分，汉密尔顿焦虑量表评分7分，汉密尔顿抑郁量表评分8分。复查多导睡眠监测，周期性肢体运动与睡眠结构趋势均好转（图3-4）。患者治疗后多导睡眠监测相关指标测定值较治疗前均好转，见表1。

图1 患者入院时周期性肢体运动监测图（箭头所示为肌电活动）

图2 患者入院时睡眠结构趋势图（W：清醒期；R：R期睡眠；1：N1期睡眠；2：N2期睡眠；3：N3期睡眠）

图3 患者复查周期性肢体运动监测图

图4 患者复查睡眠结构趋势图（W：清醒期；R：R期睡眠；1：N1期睡眠；N2：2期睡眠；3：N3期睡眠）

表1 患者治疗前后多导睡眠监测相关指标测定值比较

讨论RLS又称Willis-Ekbom病，归属于睡眠相关运动障碍[1]，欧美人群患病率约为5%～15%[2]，我国报道的患病率仅为1.37%，明显低于欧美[3]。RLS的具体发病机制尚不清楚，诊断通常依赖于典型的临床表现，即强烈的、几乎不可抗拒的活动腿的欲望，大多发生在傍晚或夜间，安静或休息时加重，活动后好转。RLS经典累及部位为腘窝及小腿深部，上肢、胸背部、腹部、膀胱等部位偶尔也可累及[4-7]，累及这些部位时称为“变异型RLS”。目前诊断变异型RLS主要依靠两点：（1）非典型部位且有难以描述的不适感，活动后不适症状可缓解，且满足RLS诊断标准；（2）予以多巴胺受体激动剂治疗有效[8]。本例患者反复出现左上胸部不适，性质不能描述，夜间及静坐时明显，活动或反复敲打症状能改善，多巴胺受体激动剂普拉克索片治疗有效，符合变异型RLS诊断标准。部分RLS患者在多巴胺受体激动剂治疗时可出现症状恶化，不适感可由下肢扩散到上肢、腹部等，但RLS首发症状仅局限于上胸部者极其罕见。

目前关于变异型RLS报道相对较多的发病部位为口腔、手、腹部、膀胱、生殖器等部位[9-13]，其病因及发病机制仍不清晰，可能与遗传因素、多巴胺系统异常、铁代谢异常、免疫系统异常、脊髓病变、多发性周围神经病变、尿毒症、叶酸及维生素B12缺乏、慢性肺部疾病、某些药物使用或妊娠等相关。本例患者给予多巴胺受体激动剂普拉克索片及补充铁剂治疗后，患者临床症状及相关量表评分均显著改善，因此考虑症状的发生与多巴胺系统异常或铁缺乏有关。该患者既往乳腺癌病史与左上胸部反复不适是否相关，目前尚无证据佐证。Wang等[14]曾报道了1例女性子宫肌瘤术后出现不安腹综合征，但尚未证实手术与不安腹的相关性及相关发病机制，因此仍需更多研究明确。

RLS多合并夜间睡眠障碍，表现为入睡困难、睡眠维持困难、夜间觉醒频繁，多导睡眠监测提示睡眠潜伏期延长、微觉醒增多、睡眠片段化、睡眠效率下降，80%以上患者可伴随周期性肢体运动[15]。本例患者多导睡眠监测亦具有上述典型特点，提示变异型RLS与RLS比较，虽累及部位不同但不影响其睡眠障碍特点。长期睡眠障碍多伴随焦虑抑郁情绪，记忆力、注意力和觉醒程度下降，临床需仔细询问病史，结合相关量表加以识别。本例患者临床表现及多项量表评估均提示存在焦虑抑郁情绪，给予治疗原发病后焦虑抑郁情绪好转，提示临床需注意识别变异型RLS，避免单一针对伴发疾病的治疗。

综上所述，以反复胸部不适为主要表现的变异型RLS罕见，仍需大量数据进一步研究分析该类患者的临床特征及相关病理生理机制。临床工作中应加强识别，并注意鉴别累及胸部脏器的相关疾病。对于累及非典型部位的变异型RLS应积极进行视频多导睡眠监测，并根据不宁部位扩展肌电监测范围。可采用相关量表进行综合评估，及时诊断并正确治疗，提高患者生活质量，减少漏诊及误诊。