椎动脉起始部狭窄患者行球囊预扩张对选择支架型号的影响

徐程华 胡兴越 王志敏

椎动脉起始部位支架植入术后再狭窄一直是困扰临床的问题，研究报道椎动脉起始部支架植入术后椎动脉起始部再狭窄率为0.5%～42.0%[1]。支架直径偏小、支架贴壁不良、支架种类为金属裸支架及椎动脉本身直径偏小等是椎动脉起始部支架植入术后再狭窄的常见原因[2-3]。椎动脉起始部发生狭窄后，血流动力学改变导致狭窄远端血管塌陷或局部扩张，使狭窄远端血管直径变小或变大[4-5]。这种情况往往导致在支架植入术中测量所得的血管直径与狭窄发生前的血管直径存在偏差。严重时造成椎动脉支架型号与椎动脉直径间的不匹配，继而导致支架贴壁不良、斑块或内膜突入支架内等情况发生，造成支架内血栓、支架内再狭窄（in-stent re-stenosis,ISR）、支架断裂等严重后果。ISR严重影响椎动脉起始部支架植入术后远期疗效[6-7]。本研究回顾性分析椎动脉起始部狭窄患者行球囊预扩张后选择支架型号变化的情况，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2017年1月至2020年12月在台州市第一人民医院行椎动脉起始部支架植入术患者69 例。男 29 例，女 40 例，年龄 48～80（68.43±9.24）岁，高血压48例，糖尿病12例，吸烟22例，饮酒21例；所有患者无围术期并发症发生（包括球囊预扩张处夹层形成、球囊预扩张处血栓形成、支架植入术后血栓形成、支架断裂、椎动脉破裂等）。纳入标准：（1）年龄18～80岁；（2）症状性椎动脉起始部狭窄，数字减影血管造影（digital subtraction angiography,DSA）确定椎动脉起始部狭窄率为50%～99%[8-10]；（3）同意行椎动脉起始部支架植入术。排除标准：（1）明确的心源性缺血性脑血管病（如伴有心房颤动、人工心脏瓣膜、心房黏液瘤、心内膜炎等）；（2）有氯吡格雷、阿司匹林使用禁忌证；（3）严重的心功能衰竭、哮喘；（4）凝血障碍、系统性出血；（5）既往有药物引起的血液系统疾病或肝功能异常史；（6）妊娠或哺乳期；（7）发病后改良Rankin量表评分（modified Rankin scale,mRS）＜3分；（8）既往有颅内出血病史或存在未破裂动脉瘤；（9）既往3个月内有胃肠道出血或大手术病史。本研究经医院医学伦理委员会批准（批准文号：2019-KY031-02）。患者或家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 狭窄远端的血管直径测量与分组比较 采用美国通用电气公司IGS630型DSA机行椎动脉起始部支架植入术，DSA放大倍数为32倍，由3名介入导管室技师测量球囊预扩张前椎动脉起始部狭窄远端的血管直径（下称预扩张前直径），共测量3次，取平均值。根据平均值选择球囊型号。球囊型号应等于或略小于预扩张前直径。采用美国雅培制药有限公司Sprinter NC球囊，球囊长度由术者根据病变长度决定。按照球囊操作标准压进行扩张后，再采用相同方法测量椎动脉起始部狭窄远端的血管直径（下称预扩张后直径）。将预扩张后直径-预扩张前直径≥0.1 mm定义为测量直径变化；由此将患者分为直径变化组和直径无变化组；比较两组患者的一般资料。

1.2.2 支架型号的选择与分组比较 根据预扩张前直径选择的支架型号作为预扩张前支架型号，支架型号应等于或略小于预扩张前直径；根据预扩张后直径选择的支架型号为预扩张后支架型号，支架型号应等于或略小于预扩张后直径。预扩张前支架型号与预扩张后支架型号不同定义为支架型号变化，由此将患者分为支架型号变化组和支架型号无变化组，比较两组患者的一般资料及预扩张前直径＜4 mm患者占比[3，8，10]。

1.2.3 椎动脉起始部狭窄率的测量与分组比较 根据北美症状性颈动脉内膜剥脱试验（North American symptomatic carotid endarterectomy trial,NASCET）法计算椎动脉起始部狭窄率，椎动脉起始部狭窄率=（预扩张前直径-椎动脉起始部狭窄段的最窄处血管直径）/预扩张前直径×100%。以椎动脉起始部狭窄率80%为界将患者分为50%～＜80%组和80%～99%组。比较两组患者测量直径变化患者占比和支架型号变化患者占比。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。支架型号变化的影响因素采用logistic回归。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 预扩张前直径与预扩张后直径比较 69例患者预扩张后直径为（4.35±0.79）mm，较预扩张前直径（4.19±0.82）mm 大，差异有统计学意义（t=-9.16，P＜0.01）。

2.2 直径变化组、直径无变化组一般资料比较 见表1。

表1 直径变化组、直径无变化组一般资料比较

由表1可见，直径变化组、直径无变化组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.3 支架型号变化组、支架型号无变化组一般资料及预扩张前直径＜4 mm患者占比比较 见表2。

表2 支架型号变化组、支架型号无变化组一般资料及预扩张前直径＜4 mm患者占比比较

由表2可见，支架型号变化组、支架型号无变化组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；支架型号变化组预扩张前直径＜4 mm患者占比大于支架型号无变化组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.4 50%～＜80%组、80%～99%组测量直径变化患者占比和支架型号变化患者占比比较 见表3。

表3 两组测量直径变化和支架型号变化患者占比比较[例（%）]

由表3可见，80%～99%组支架型号变化患者占比多于50%～＜80%组，差异有统计学意义（P＜0.05）。50%～＜80%组、80%～99%组患者测量直径变化患者占比比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.5 支架型号变化的影响因素 见表4。

表4 支架型号变化影响因素的多元logistic回归分析

由表4可见，球囊预扩张前椎动脉起始部狭窄率80%～99%和球囊预扩张前血管直径＜4 mm均是支架型号变化的影响因素（均P＜0.05）。

3 讨论

椎动脉起始部狭窄是后循环梗死的常见危险因素之一[8，11]，狭窄后由于血流减少，狭窄远端血管存在不同程度的塌陷，从而引起狭窄后血管直径较狭窄前血管直径存在不同程度的缩小。目前临床用于椎动脉植入支架的主要为球囊扩张式支架，其型号通常以0.5 mm的倍数作为分级（即支架的型号为2.5、3.0，3.5 mm等）。由于狭窄后血管直径不同程度缩小，导致选择支架型号时仅以狭窄前血管直径为参考可能会存在偏差，导致支架贴壁不良，进而导致支架后再狭窄风险增高。本研究发现，球囊预扩张前椎动脉起始部狭窄远端血管直径大于球囊预扩张后椎动脉起始部狭窄远端血管直径，差异有统计学意义。因此，椎动脉起始部狭窄率为50%～99%的患者在行椎动脉起始部支架植入术时进行球囊预扩张，有助于更准确地选择支架型号。

既往研究发现，不同程度椎动脉起始部狭窄与后循环缺血性脑卒中明显相关[8，10，12]。本研究发现，椎动脉起始部狭窄率80%～99%与椎动脉起始部狭窄率50%～＜80%的患者比较，根据扩张前直径选择支架型号但最后发生变化者占比明显增高，这可能与狭窄程度更严重的患者血管直径受到血流动力学影响更大有关。这提示椎动脉起始部狭窄率80%～99%的患者，支架植入前进行球囊预扩张对选择支架型号有帮助。但在研究中也发现椎动脉起始部狭窄率80%～99%的患者，并没有表现出更多的血管测量直径的变化，这可能与本研究病例数较少有关，需要更多样本的研究来验证。

在既往的文献中，椎动脉起始部支架植入术后再狭窄和椎动脉直径及狭窄长度存在相关性，椎动脉起始部狭窄长度＞13 mm和椎动脉起始部狭窄远端血管直径＜4 mm 更容易出现支架内再狭窄[3，8，10]，在本研究中，支架型号变化组对比支架型号无变化组，在球囊预扩张前椎动脉起始部狭窄远端血管直径＜4 mm患者中占比更高。这可能与更小的血管，狭窄后血流更容易出现动力学变化从而导致远端血管部分收缩，支架型号和血管直径偏差，造成支架贴壁不良有关。这也是椎动脉起始部狭窄远端血管直径＜4 mm更容易出现支架内再狭窄原因之一，但需要更多的研究来证明。

本研究也存在以下缺陷，（1）样本量较小；（2）测量是人为操作，易产生误差；（3）机器本身存在测量误差；（4）本研究进行球囊预扩张后测得椎动脉起始部狭窄远端血管直径并不能完全等同狭窄发生前的直径，仅仅是减少血流动力学因素的影响，降低测得椎动脉起始部狭窄远端血管直径和与狭窄发生前椎动脉起始部直径的偏差；（5）降低椎动脉起始部支架植入术后再狭窄发生率是最终目标，本研究有待于进一步比较行球囊预扩张和未行球囊预扩张对椎动脉起始部支架术后再狭窄的影响，这也是今后的研究方向之一。

总之，球囊预扩张后椎动脉起始部狭窄后远端血管直径测量值增大，对球囊预扩张前椎动脉起始部狭窄后远端血管直径＜4 mm或椎动脉起始部狭窄率80%～99%的患者选择支架型号更有指导意义。