2020年新疆生产建设兵团第三师中小学结核分枝杆菌感染筛查情况分析

王坤鹏 何晶晶 赵永年 叶志萍 姜媛媛 赵立志 杨红春 张春菊 周孝勇 王世一 王远志 汉锋 欧喜超

结核病是全球性重大的公共卫生问题，严重威胁着人类健康。学校是人群聚集场所，一旦出现肺结核患者，极易造成聚集性疫情[1]。近5年，新疆生产建设兵团第三师(简称“第三师”)的肺结核报告发病率均远高于新疆建设兵团平均水平，位列兵团第1位；尤其是2019年，第三师的结核病发病率高值为111.09/10万，远高于新疆建设兵团平均水平(54.58/10万)，在《结核病管理信息系统》报告的学生肺结核患者数中位列第3位，较往年有明显上升。故第三师疾病预防控制中心为了加强学校结核病防控工作，有效防范结核病传播流行，对2020年3—5月辖区内所有在校中小学师生进行结核分枝杆菌感染筛查，为制定有效干预措施，做好第三师学校结核病防治工作提供参考。

对象和方法

一、筛查对象

2020年3—5月，第三师疾病预防控制中心对全师20所学校的34 651名在校师生开展结核感染筛查[肺结核可疑症状、结核菌素皮肤试验(TST)、痰涂片、胸部X线摄片(简称“胸片”)检查]，排除585名因过敏性体质或其他原因而未能参加筛查的师生，实际筛查34 066名，筛查率为98.31%。其中，小学生22 463名(68.25%)、初中生8457名(25.70%)、高中生1993名(6.05%)；学生32 913名(96.61%)、教师1153名(3.39%)；维吾尔族21 878 名(64.22%)、汉族12 188名(35.78%)。本次筛查符合第三师卫生健康委医学伦理委员会要求，家长或监护人均已签署知情同意书。统计TST结果及专家组临床判定结核分枝杆菌潜伏感染及活动性肺结核情况。

二、研究方法

1.肺结核可疑症状：根据《中国学校结核病防控工作规范(2020版)》[2](简称“《工作规范(2020版)》”)要求，首先进行可疑症状筛查，包括是否出现咳嗽、咳痰≥2周、咯血或血痰、发热持续2周以上、夜间经常出汗、无法解释的体质量明显下降、经常容易疲劳或呼吸短促等症状。并对家庭接触人员中是否有结核病患者进行调查。

2.TST及评价：取0.1 ml的结核菌素纯蛋白衍生物(TB-PPD 20 IU；北京祥瑞生物制品有限公司)注射于左前臂掌侧前1/3中央皮内，72 (48～96) h后检查反应情况。结果判定：若注射部位有针眼大的红点或稍有红肿，且硬节平均直径<5 mm，则为阴性反应；若注射部位硬节平均直径≥5 mm，则为阳性反应，其中：注射部位硬节平均直径≥5 mm，但<10 mm，为一般阳性反应；硬节平均直径≥10 mm，但<15 mm，为中度阳性反应；硬节平均直径≥15 mm 或出现水疱、坏死、淋巴管炎等，则为强阳性反应[3]。参照《工作规范(2020版)》[2]将强阳性反应判定为结核分枝杆菌潜伏感染。

3.影像学及痰液检查：按照《工作规范(2020版)》[3]要求，本次筛查对具有肺结核可疑症状和(或)TST强阳性反应的师生转至图木舒克市人民医院留取晨痰、夜间痰、即时痰进行痰液涂片抗酸杆菌染色镜检和“胸片”检查，由专家组参照《WS 288—2017肺结核诊断》[4]标准明确肺结核诊断；将仅有TST阳性但缺乏病原学和活动性肺结核影像学证据者视为结核分枝杆菌潜伏感染；将TST阳性且符合活动性肺结核影像学改变者视为活动性肺结核。

4.确诊患者的防控管理：严格按照《工作规范(2020版)》[2]规范要求、《第三师图木舒克市结核病防治专项行动实施方案》[5]进行规范抗结核治疗和管理，并按照《第三师肺结核患者“集中服药+营养早餐项目”实施方案》[6]和《第三师图木舒克市布鲁氏菌病、结核病、艾滋病门诊医疗救助实施方案》[7]对患者进行营养支持和补助。

5.TST阳性或强阳性者的干预措施：对筛查发现的“胸片”未见异常而排除活动性肺结核，但TST强阳性的密切接触者，在其知情、自愿的基础上对其进行预防性服药干预；拒绝接受预防性服药干预者应在首次筛查后的第3、6、12个月末到结核病定点医疗机构各进行1次“胸片”检查。

6.质量控制：本调查中TST操作及结果观察测量、胸片检查及阅片均由经过专业培训并考核合格后的各团场医院医务人员完成。

三、统计学处理

采用EipData 3.1软件录入个案数据，Excel 2007和SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。计数资料两组间“率”的比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

结 果

一、肺结核可疑症状及TST筛查结果

34 066名筛查师生中，有肺结核可疑症状或密切接触史者3名，均为初中生(简称“警示学生”)。TST阳性反应者2068名，阳性率为6.07%；其中，一般阳性率为3.24%(1103/34 066)、中度阳性率为1.95%(663/34 066)、强阳性率为0.89%(302/34 066)，强阳性反应者包含有可疑症状或密切接触史的3名初中生。其中，高中组和教师的TST阳性率和强阳性率均高于小学组和学生，差异均有统计学意义(P值均<0.001)。维吾尔族师生的TST阳性率与汉族师生的差异无统计学意义(P=0.390)，但强阳性率明显低于汉族师生，差异有统计学意义(P=0.001)(表1)。

表1 新疆生产建设兵团第三师TST筛查阳性及强阳性结果的分布情况

二、痰涂片及胸片检查情况

对强阳性的302名师生行痰涂片及胸片检查。其中，35名教师痰涂片及胸片均无异常；267名学生中5名(1.87%)学生胸片异常(包含3名警示学生)，其中1名痰涂片抗酸杆菌染色镜检阳性(为警示学生)。经专家组进一步会诊，5名胸片异常的学生均确诊为活动性肺结核，其中3例为初中学生，2例为高中学生；教师无结核分枝杆菌感染者。

三、确诊患者的诊治及管理

对发现的5例活动性肺结核学生患者进行网络直报，对符合休学条件的患者做好休学、复学和家长安抚工作，维护正常的教学秩序。由所在辖区的疾病预防控制中心对患者进行免费检查及治疗，并开展每天面对面督导服药管理，监督患者居家隔离治疗；每天免费发放营养早餐(含1个鸡蛋、1包牛奶、1个营养馕)；每例患者发放1000元门诊医疗救助。并对5例活动性肺结核学生患者严格落实休复学措施，对患病学生所在教室进行消毒，并加强通风换气，保持室内空气流通；做好校园环境的清扫保洁，消除卫生死角。

四、TST强阳性者的处置

对5例确诊学生患者所在班级中，胸片未见异常、能够排除活动性肺结核，但TST强阳性的16名学生和2名教职工，在其知情、自愿的基础上对其进行预防性服药干预；对其他强阳性师生在首次筛查后的第3、6、12个月末到图木舒克市人民医院各免费进行1次胸片检查。

讨 论

新疆维吾尔自治区(简称“新疆”)是我国结核病高负担地区之一，2019年报告发病率为180.11/10万，疫情形势严峻；尤其是新疆南部地区，受地理、气候、人文、经济条件、卫生状况的影响，是新疆结核病防控的重点地区。2015—2019 年，地处新疆南部的喀什地区成为新疆结核病发病率第一类地区[8]。而第三师地处喀什辖区，结核病防控形势不容乐观。学校作为学生聚集场所，结核病的防控更成为重中之重。有研究认为，每年对在校中、小学生通过TST筛查结核病患者，可及时、主动地了解当前学校学生潜伏感染现状，发现肺结核患者并规范治疗，可以极大地降低人群感染结核分枝杆菌的风险[9]；并通过对潜伏感染者进行预防性治疗等干预措施，可以进一步减少结核病的后续发病和传播。本次是第三师首次在全师全体师生范围内开展TST筛查，掌握了第三师不同年级学校学生结核病患病及潜伏感染现状，对及时采取干预措施及减少结核病后续发病和传播具有重要意义。

结核病可疑症状或密切接触史筛查通常是发现肺结核患者的主要手段，但是随着无典型临床症状的结核病患者逐渐增多，尤其是亚临床结核病患者的存在，使得结核病患者的主动发现越来越重要，在结核病高疫情地区，通过全民健康体检，对于结核病患者的早期发现具有十分重要的意义。本次调查肺结核可疑症状或密切接触史者仅有3名，提示此项工作是薄弱环节，在今后的筛查中还需要进一步研究如何能够更充分有效地发现可疑症状和密切接触者。

目前，TST是判定结核分枝杆菌潜伏感染和患病的重要手段之一[2]，也是结核感染筛查的重要方法。其属于四型迟发超敏反应[10]，常用的变态反应原包括结核菌素纯蛋白衍生物和卡介苗纯蛋白衍生物，以及新兴的EC融合蛋白[11]。γ-干扰素释放试验(IGRAs)也已经由最早的酶联免疫吸附法(ELISA)和结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)检测过渡到自动化水平更高的化学发光检测。全自动检测设备自动化程度高，检测速度快，精确度高，无污染，但检测成本较高，使得依据TST对辅助诊断结核病具有重要的意义。有研究发现，TST反应强度与结核病发病存在明显正相关，反应越强发生结核病的危险性越大，TST强阳性结果仍然是目前判断结核分枝杆菌感染的最简便、最实用的方法[12]。2005—2013年全国部分地区开展了TST筛查，结果显示小学生的TST阳性率为5.2%～9.8%、初中生为12.8%～22.7%、高中生为13.1%～28.4%[13]。而本次对全师20所学校32 913名中小学生结核病的流行现状调查发现，TST的阳性率为5.80%，强阳性率为0.81%，小学生、初中生、高中生的阳性率分别为5.23%、6.27%、10.34%，均低于国家平均水平。提示第三师学生感染率处于较低水平，这可能与近些年第三师高度重视结核病防治，制定并严格落实各结核病相关实施方案、防控措施有关。在本次调查中，不同年级学生的TST阳性率和强阳性率的差异均有统计学意义，且随着学习阶段的增长，发病率逐渐增加，受结核分枝杆菌感染的风险也越大[14]，这可能与学生的学习压力在12～15岁时陡然增大、不注意合理饮食，易导致营养不良和自身机体免疫力降低有关；另一方面，教职工TST的阳性率和强阳性率均高于学生，这可能与教师的年龄阶段及社会暴露风险高等因素有关[15]，但也可能因教师年度体检及对结核病防治知晓率较高的影响，使得教师群体并无确诊患者。

另外，通过对TST强阳性者进行胸片及痰涂片检查是诊断结核病的重要手段[4]。本调查对强阳性的302名师生行痰涂片抗酸杆菌染色及胸片检查，35名教师均无异常，5名初中生胸片异常，其中1名痰涂片阳性，最终专家组判定5名胸片异常的学生为活动性肺结核患者。其中，5例学生患者中有3例与原生家庭成员有结核病患者有关，提示家庭传播是学校结核病发病的重要因素。

综上所述，第三师学生结核感染率处于较低水平，说明结核病防控措施取得一定成效；但应进一步加强结核病可疑症状或密切接触史的筛查，重视高年级学生的TST筛查，以及结核病患者的家庭传播，对早期发现学校结核病患者及潜伏感染者、制定有效干预措施、保护患者及易感者、有效防止学校聚集性结核病疫情的发生均有积极意义。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献王坤鹏：论文撰写；王世一和王远志：实验设计；何晶晶、叶志萍和赵永年：采集数据、统计分析；姜媛媛、杨红春： PPD现场实验；赵立志、张春菊和周孝勇：组织实施及质量控制；汉锋和欧喜超：论文修改