煤工尘肺合并肺结核患者治疗转归及影响因素分析

杨晓丽 李宏艳 王皎磊 张云云 何兵 李月 张春霞

2021年WHO报告指出，我国2020年结核病登记中，肺结核患者占新患者和复发总计的95%，同时病原学阳性患者占55%，比2019年的47%有所提高，2019年登记的新患者和复发患者治疗成功率为94%，与2018年登记的成功率相同[1-2]。积极发现和治愈肺结核患者是控制结核病传染最有效的措施。目前，我国肺结核患者的发现方式主要为因症就诊、转诊和追踪、因症推荐等被动发现方式，为控制肺结核疫情的发展，积极的预防措施必不可少，抗结核的化学药物治疗，在肺结核的控制中起着非常重要的作用[3-4]。尘肺结核患者痰中变异的L型结核分枝杆菌、抗酸染色呈阴性及肺部严重纤维化、支气管扭曲变形致痰液引流不畅均可造成结核的漏检及误诊[5]。笔者对2016—2021年北京京煤集团总医院收治的煤工尘肺合并肺结核患者治疗转归情况及影响因素进行分析，提高患者治愈率，减少误诊、漏诊，为有效防控煤工尘肺合并肺结核疫情提供科学依据。

资料和方法

一、研究对象

通过《中国疾病预防控制信息系统》的子系统《结核病信息管理系统》导出2016—2021年在北京京煤集团总医院尘肺结核科诊断并登记为煤工尘肺合并肺结核且接受并完成规定抗结核疗程治疗的患者，排除中途停止治疗、诊断变更、单耐药和耐多药的情况,最后纳入122例患者，均为男性。因《WS 288—2017肺结核诊断》[6]于2018年5 月1日实施后,将结核性胸膜炎包含在肺结核分类中,为保证前后数据的一致性,本研究纳入对象均包括结核性胸膜炎患者。收集患者的人口学特征[年龄、文化程度、饮酒史、居住地、体质量指数(BMI)]、患者来源、患病特征(病原学检查结果、尘肺分期、接尘工作时间、肺结核部位、是否重症、治疗分类、合并糖尿病和肺部空洞)等，分析患者的治疗转归情况及影响因素。

二、 研究方法

1． 相关定义：以《中国结核病预防控制工作技术规范(2020年版)》[7]为依据，治疗转归包括治疗成功和不良结局。本次研究将“治愈”和“完成治疗”定义为“治疗成功”，其他转归定义为“不良结局(包括非结核死亡、丢失、因结核死亡、因药物不良反应停止治疗、失败、转入耐多药治疗、其他)”。依据《WS 288—2008肺结核诊断标准》[8]和《WS 288—2017肺结核诊断》[6]进行诊断。

2．病原学检查：(1)病原学阳性：涂片抗酸杆菌染色、培养或分子生物学检测任一阳性者。(2)无病原学结果：未接受过任何一种结核分枝杆菌相关病原学检测者。(3)病原学阴性：涂片抗酸染色、培养或分子生物学检测均为阴性者。对未检出阳性者参照《WS 288—2017肺结核诊断》[6]中菌阴肺结核诊断标准进行诊断。

3．治疗分类：(1)初治：是指从未接受过抗结核药物治疗，或正在接受标准化疗方案用药，而治疗短于疗程者，以及不规律化疗不足1个月的患者。(2)复治：初治失败的患者；规律用药满疗程后痰菌又转阳的患者；不规律化疗超过1个月的患者；慢性排菌患者。

4．信息整理：将导出的患者信息采用Excel 2019软件进行筛选，结合门诊病历，保留与本研究有关的数据，包括姓名、登记日期、性别、年龄、饮酒史、居住地、BMI、患者来源、病原学检查结果、尘肺分期、接尘工作时间、结核部位、是否重症、治疗分类、合并糖尿病、合并肺部空洞等。并将导出的相关信息进行整理，对患者的治疗转归、年龄分组、BMI、尘肺分期、是否重症、病原学检查结果、患者来源进行赋值。

三、统计学处理

将整理后的数据导入SPSS 19.0软件进行统计学分析，计数资料以“率(%)”描述，组间差异的比较采用χ2检验，检验水准为0.05；以结核成功治疗与否作为因变量，以研究因素作为自变量，对单因素分析差异有统计学意义的因素，再进行多因素logistic逐步回归分析筛选患者治疗转归的影响因素。

结 果

一、 治疗转归情况

122例患者中，均为男性，治愈30例(24.59%)，完成疗程73例(59.84%)，治疗成功率为84.43%(103/122)，不良结局19例(15.57%)，包括非结核死亡3例 (2.46%)，因结核死亡7例(5.74%)，拒治1例(0.82%)，其他8例(6.56%)。随着煤工尘肺分期增高，治疗成功率逐渐下降，BMI≥25、非重症患者、病原学检查结果阳性、因症推荐或因症就诊患者治疗成功率较高，见表1。

二、 治疗转归影响因素的单因素分析

单因素分析结果显示，成功治疗与不良结局患者相比，年龄分组、病原学检查结果、患者来源差异、BMI、尘肺分期、是否重症的差异均有统计学意义(P值均<0.05)。文化程度、居住地、接尘工作时间、是否合并肺部空洞及合并糖尿病、结核病灶部位、饮酒史、治疗分类差异均无统计学意义(P值均>0.05)，见表1。

表1 122例煤工尘肺合并肺结核患者治疗转归的单因素分析

续表1

三、 治疗转归影响因素的多因素分析

在单因素分析的基础上，将组间差异有统计学意义的变量通过逐步有条件回归法引入非条件二分类logistic回归分析，变量赋值见表2。多因素分析结果显示，煤工尘肺Ⅰ期(OR=0.085，95%CI：0.013～0.550)、煤工尘肺Ⅱ期(OR=0.156，95%CI：0.033～0.746)合并肺结核患者易治疗成功。年龄51～65岁(OR=33.311，95%CI：2.184～507.947)、患者来源中因症推荐或因症就诊(OR=14.641，95%CI：3.632～59.026)、重症(OR=164.962，95%CI：25.418～1070.603)煤工尘肺合并肺结核患者治疗易失败，见表3。

表2 多因素logistic回归分析各变量赋值表

讨 论

肺结核作为尘肺患者最为严重的合并症,是降低生存寿命,导致尘肺患者死亡的主要原因[9]。目前随着煤矿企业的转型，煤工尘肺患者有减少趋势，但是对于现有患者来说，随着其年龄的增长,合并肺结核的比例会逐渐升高。本研究结果与刘建坤等[10]报道一致。麦维兰江·阿不力米提等[11]研究表明患者防治意识淡薄也是影响治疗效果的主要影响因素。对于煤工尘肺患者我们应尽力减少肺结核的合并症。通过对煤工尘肺合并肺结核患者治疗影响因素的筛选，一定程度上为减轻患者的痛苦、适当延长寿命提供依据。

一、 影响治疗转归的单因素分析情况

1.年龄因素：随着年龄增加，肺结核治疗成功比例有下降趋势，各年龄段之间治疗结局相比差异有统计学意义。50岁以下患者治疗成功率明显高于其他年龄段。王更新等[12]研究认为，年龄是肺结核治疗成功的主要影响因素，高龄是肺结核治愈的阻碍因素。不同年龄患者治疗转归的差异应归因于不同年龄段患者的生理状态、心理状态、社会行为、经济状况、社会保障等因素的影响[13]。张为胜等[14]

表3 患者治疗转归影响因素的多因素logistic回归分析

研究认为，45～65岁患者治疗成功率高。本研究结果与此相符，这与年轻患者身体状况好、文化水平较高、对疾病认识度较高、治疗依从性好有关。原因可能为：高年龄组患者自身免疫力较低、治疗依从性差，感染时结核中毒症状不明显，容易被忽视或误诊。

2.病原学检查结果：阳性患者的治疗成功率(51.64%)高于阴性及无病原学结果(32.79%)，差异有统计学意义(P=0.017)。本研究煤工尘肺合并肺结核的比例随着分期的增高而下降。这与丁新平等[15]调查结果一致：总体上尘肺肺结核发生的比例随发病年龄的升高而降低，但40～79岁各年龄组差异不大。对于煤工尘肺合并肺结核病原学阳性患者，治疗成功率高于病原学阴性及无病原学结果患者，原因可能是由于患者发现较早、诊断明确、治疗及时、未明显延误病情，故治疗成功率较高。

3.患者来源：因症推荐、因症就诊患者达到58.20%(71/122)，而转诊、追踪来源患者占41.80%(51/122)，有研究认为：非结核病定点医疗机构是肺结核患者发现的主要场所[16]。老年肺结核患者以被动发现为主，特别是转诊，达64.71%[17]。本研究中患者来源以因症推荐、因症就诊为主，究其原因，考虑与我科为本地区治疗煤工尘肺与结核病的专业科室，煤工尘肺患者出现结核相关症状后在专业医疗机构主动就诊有关，而且这部分患者也有可能由于一些其他原因不得不配合治疗，所以一定程度上提高了治疗成功率。

4.煤工尘肺期别：122例患者中，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期煤工尘肺合并肺结核患者分别为51.64%(63/122)、40.98%(50/122)、7.38%(9/122)。尘肺患者合并肺结核的比例与尘肺分期有关，尘肺分期越高，合并肺结核的比例越高[18]。而本研究结果与此不一致，究其原因，考虑与本研究纳入病例数较少、存在一定局限性有关。也可能与Ⅰ期、Ⅱ期煤工尘肺合并肺结核患者治疗及时，阻止其向Ⅲ期发展、降低尘肺合并肺结核的发生率有关。

二、影响治疗转归的多因素分析

煤工尘肺Ⅰ期、Ⅱ期、患者来源中因症推荐或因症就诊以及是否重症、年龄51～65岁是导致煤工尘肺合并肺结核患者治疗转归的影响因素。本研究结果显示：煤工尘肺Ⅰ期(OR=0.085)、Ⅱ期(OR=0.156)治疗出现不良结局风险较低，这是由于煤工尘肺Ⅰ期、Ⅱ期患者尘肺相关肺部状况相对较轻、机体免疫力较高、结核中毒症状相对较轻，一定程度上提高治疗成功率。“因症推荐、因症就诊”(OR=14.641)、重症(OR=164.962)、年龄51～65岁(OR=33.311)患者治疗出现不良结局风险较高。如果出现结核病相关可疑症状时能够主动就诊，并积极配合治疗，在很大程度上避免了病情延误，同时在治疗过程中规范化管理可以促进治疗成功率。尤媛媛等[19]研究认为，治疗依从性是影响治疗成功率的最关键因素。我科以煤工尘肺合并结核病患者为主，由于煤工尘肺为职业病，患者有较好的社会保障，以至于大部分年老患者愿意长期住院治疗，在医务人员的直视下进行服药，患者治疗依从性好，对全程规范用药起到一定的促进作用，一定程度保证治疗效果。

总之，煤工尘肺合并肺结核患者是一个特殊群体，煤工尘肺患者合并肺结核则可加速尘肺病情的进展，随着分期的升高，肺结核发生率升高[10]。煤工尘肺患者文化程度普遍较低，对疾病认识不足，而且经济条件较差，这些不利因素有可能会影响患者预后。所以对于这类人群我们要给予重视，定期体检，做到肺结核早发现、早治疗，及早发现、及时进行正规治疗，可以延缓尘肺患者病情加重、降低死亡率。从而减少疾病给患者身心的双重伤害。

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