问题教学法、案例教学法结合三维可视化技术在肝胆外科教学中的应用效果

董志涛 方鲲鹏 隋承军 耿 利

上海东方肝胆外科医院特需治疗科，上海 200438

肝胆外科是本科和研究生教学中的关键一环，其是一门临床三级学科，专业涵盖面较广，知识更新速度快，临床的教学难度较大[1]。近年来，随着肝胆外科的快速发展和教学理念的迅速更新，对本科生的教学标准也逐渐提高，临床见习的难度也逐步增大。

但目前肝胆外科的教学模式仍比较单一。传统教学方式主要采用讲义教学法（lecture-based learning，LBL）模式，由带教老师通过上“大班课”的方式进行理论授课，而在临床实习过程中，仍然是以“参观教学”为主，学生对于肝胆外科专业知识和理论的记忆、掌握和理解仍然停留在“认知”层面，无法通过已经掌握的理论体系解决实践中遇到的各种临床问题。这种传统的教学模式仍是以教师为主导，学生只是被动地接受知识，缺乏学习的积极性和创造性，最终导致教学质量不高。

在目前教学标准和要求不断提升的情况下，本科生教学方法的选择非常重要。“以问题为中心教学法”（problem-based learning，PBL）、“案例教学法”（casebased learning，CBL）[2]都是目前较为科学的教学方法，近年来随着信息技术的发展，三维可视化技术在外科各个领域迅速得以普及。该技术可以通过三维立体成像系统构建三维图像，让临床医生更加明确各种人体系统的三维结构，为肝胆外科教学提供了高级的多媒体介质[3-5]。本研究将三种教学方法相结合，探索其在肝胆外科教学中的应用，分析该教学模式对实习生的学习兴趣、学习效率和学习成绩的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月至9月在上海东方肝胆外科医院见习的68 名临床医学生作为研究对象。通过随机数字表法将学生分为试验组（34 人）和对照组（34人），试验组中，男22 人，女12 人，年龄21～23岁，平均（22.20±0.48）岁；对照组中，男24 人，女10 人，年龄20～23 岁，平均（21.30±0.69）岁。两组学生的性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组教学课时均为6 个课时。所有受试者均理解研究内容且同意参与该项研究。

1.2 方法

对照组采用带教教员授课的传统教育模式，授课教员临床经验丰富，人员相对固定，教学水平无明显差异。授课过程采用多媒体演示的教学模式，由带教老师依据教学大纲制作幻灯，以传统PPT 讲解的方式对学生进行授课。

试验组采用PBL、CBL 和三维可视化技术进行教学。第一步，是应用PBL 教学模式，带教老师结合临床实际提出要解决的临床问题，引导学生进行分组讨论学习，提出解决问题的思路。而后鼓励学生进行CBL 学习，即以临床病例出发，从多环节，多角度阐述疾病发生发展的过程及机理，了解了外科治疗的规范。然后应用医学三维可视化软件系统，构建患者的肝胆系统三维成像，指导实习生进行影像学的学习，从各个角度清晰地展示肝脏形态及肝脏的血管，分叶分段，肝门部的解剖，而后进行肝脏病变的辨识及与周围血管的关系，进行肝段分割和模拟手术规划[6]，最终结合患者的高清手术视频等进行教学。

1.3 观察指标及评价标准

教学完成后，通过两方面进行教学质量评价：传统教学评估量表评分以及临床实践技能评分。

传统教学评估量表评分：结合教学大纲和授课内容进行试题编写，主要包括两个方面主要内容：基础理论部分评分为60 分，解剖生理部分评分为40 分，这两项为考核的主要内容。统一组织实习生在完成教学任务后参加闭卷考试，两组的该部分评分标准相同，考试内容一致。

临床实践技能评分表为自制调查问卷[7]，指标主要包括受试者主观评价、肝脏脉管解剖理解、肝段解剖辨识、 病灶解剖位置分析和模拟手术规划5 个方面，每个项目的满分为20 分。5 项指标相加即为总成绩。本调查问卷Cronbach′s α 系数为0.863，回收率为100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量数据均采用均数±标准差（±s）表示，两组比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生教学评估量表得分的比较

试验组的解剖成绩和总成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）（表1）。

表1 两组学生教学评估量表得分的比较（分，±s）

表1 两组学生教学评估量表得分的比较（分，±s）

组别 理论成绩 解剖成绩 总成绩对照组试验组t 值P 值55.74±0.57 56.53±0.34 1.210 0.232 33.47±0.25 38.00±0.16 15.140<0.001 89.21±0.58 94.53±0.34 7.943<0.001

2.2 两组学生临床实践技能评分的比较

试验组的各项考核成绩及总成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）（表2）。

表2 两组学生临床实践技能评分的比较（分，±s）

表2 两组学生临床实践技能评分的比较（分，±s）

组别 主观评价 肝胆解剖 肝段解剖 病灶解剖 模拟手术 总成绩对照组试验组t 值P 值17.59±0.17 19.53±0.09 10.450<0.001 19.41±0.10 19.56±0.11 0.993 0.324 17.32±0.19 19.32±0.09 9.582<0.001 16.35±0.24 19.35±0.13 11.130<0.001 17.68±0.20 19.21±0.09 7.037<0.001 88.35±0.46 96.97±0.35 14.910<0.001

3 讨论

肝胆外科教学是本科生的教学工作的重点，也是难点，因为肝胆外科的专科性比较强，临床解剖复杂多变，知识点多且不易掌握，导致学生有抵触和畏难情绪，严重影响学生的学习积极性。在既往的教学过程中，经常采用老师理论授课和临床见习相结合的方式，但是授课的效果并不理想[8]。近年来，临床教学模式不断革新，PBL、CBL 和三维成像技术逐渐用于临床教学[9]，并逐渐被带教老师和学生认可。

PBL 是一种新颖的教学模式，它是1969年由Barrows 教授所提出的新的教学理念。这种教学模式可以培养学生的理论结合实际解决问题的能力，是以学生为主体进行的教学活动，该教学模式在世界多个国家得到广泛认可和运用[10]。

CBL 也是一种基于临床案例的新型教学模式，它是以临床病例为基础，从多角度，多层面针对疾病的病因学及机理进行阐述，使原本复杂抽象的理论知识变得具体形象，更易于被接受，进而提高教学质量与教学满意度[11]。

三维可视化教学是近年来兴起的医疗新技术手段[12]，临床医生通过运用三维可视化图像软件，可以为病人量身制定手术切除预案，评估手术风险。目前三维成像技术在肝胆外科术前评估、术前规划、术中操作引导中发挥日益重要的作用，有重要的教学和临床应用价值[13]。

虽然这三种教学法有各自的优势，但也有一定的弊端。在PBL 为主的教学过程中，学生致力于解决问题的探索学习中，往往消耗大量的时间和精力，导致学生的课后负担加重，且对理论知识的重点学习缺乏系统性和连贯性[14]。而CBL 的教学过程中，学生需结合临床实际病例进行分析研究，也会增加学生的课业负担，消耗过多的时间和精力，且容易偏离原来的教学方向，对需要掌握的临床重点往往不够深入[15]。三维可视化技术主要是单一的成像系统，需要教师的详细讲解操作，也需要结合具体的病例进行分析学习。而整合式教学法充分整合了PBL、CBL 以及三维可视化技术各自的优点。在本研究中，实验组采用整合式教学法后，学生的解剖成绩较教传统教学更为优异，在临床实践能力方面，实验组的临床实践技能评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。整合式教学法在学生的肝脏解剖认知和模拟手术方面提升明显，明显提高了教学质量。

目前，许多医学院校正在加大对实践教学的探索研究，崔金利等[16]采用CBL 联合三维可视化教学后，实践教学效果明显优于传统教学方法，有效提高了教学质量。闫加艳等[7]认为基于三维可视化技术的临床教学在临床医学生中有较高的接受度，其教学效果总体上优于传统教学方法，可有效提高教学质量和效率，值得推广应用。陈闯等[17]认为应用三维可视化技术有助于提高住培学员的临床知识成绩、影像学考核成绩和总体满意度。但PBL、CBL 结合三维可视化技术存在以下难点：①课程设计难度大。虽然目前这三门新技术目前在临床教学中已经得到广泛的推广应用，但课程的具体实施需要有详细的教案和预案，对授课老师的理论水平，临床技能水平及其课件制作有较高的要求，因此需要授课教师结合大纲进行精心的课程设计。②考核形式难度大。传统的教学主要采用理论+解剖课成绩衡量学生的学业成绩，但是采用新的教学方法之后，目前尚且缺乏新的考核衡量指标，进一步细化学生的各项指标评分，以适应新的教学模式的需要。

综上所述，在肝胆外科教学中采用PBL、CBL 结合三维可视化技术，可大幅度提升学生的解剖成绩和临床实践技能，有效地提升教学质量和效率，值得进一步推广应用。