北京城区某社区医院门诊患者频繁就诊的影响因素分析

鲁京慧 张 楠 杜 鹃

北京市朝阳区安贞社区卫生服务中心全科门诊，北京 100011

频繁就诊（frequent attenders，FA）是指患者在某一时间段内反复多次就诊某个医疗机构的现象[1]。这种患者占用多种医疗资源，虽然治疗效果不理想是就诊主要原因，但在一定程度上仍然造成医疗资源浪费及配置不合理。这种现象在公立基层门诊并不罕见，但在我国讨论甚少。这些情况在国外研究讨论比较多，尤其是公立医疗系统较为发达的国家。此前在欧洲和英国的报告显示FA 患者特征有女性、慢性阻塞性肺疾病，糖尿病、癌症及心身疾病等[2-4]。北京市城镇医疗保险已基本覆盖大多数居民，而且以投保金额低，基层报销比例高，就诊迅速便捷等原因，使得北京公立城镇初级诊疗单位患者年就诊率普遍高于欧洲国家。北京市西城区月坛社区卫生服务中心的一项关于高血压患者的研究将年就诊次数＞24 次的患者定义为FA 患者[4]。由于总体的医疗资源是相对有限的，所以FA 的存在将会影响门诊医疗资源分配进一步影响医疗服务质量。目前FA 相关研究少，FA 人群的特点并不清楚。本研究拟通过logistic 分析等方法，明确造成北京市朝阳区FA 影响因素，并针对影响因素进行准确应对。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2020年1月至12月北京市朝阳区安贞社区卫生服务中心全科门诊就诊的5221 例患者作为研究对象，按照年就诊次数分为FA 组（年就诊次数>24 次，n=511）和非FA 组（非FA 组为≤24 次/年，n=4710）。纳入标准：①患者18～<90 岁；②年就诊次数≥4 次，每季度就诊次数≥1 次；③患者本人与全科医生面对面就诊；④工作日就诊患者。排除标准：①就诊记录信息不全患者；②严重心肺疾病及肝肾功能不全的患者；③非本区固定人口或长期外出患者；④长期卧床；⑤因病情需要长期门诊监测血象或其他检查患者如恶性肿瘤术后化疗、器官移植术后，失眠，精神类疾病及不孕不育症等疾病。本研究符合医学伦理学原则。

1.2 方法

在北京市朝阳区卫生资源管理平台中查阅收集2020年1月至12月全科门诊就诊患者，利用Microsoft Office Excel 2007 录入患者性别、年龄、就诊日期、主诉、主要诊断、伴随疾病、处理内容。并分别统计社区常见慢性疾病，包括冠心病、 高血压、2 型糖尿病、骨关节病、骨质疏松、脑血管疾病、高脂血症及慢性阻塞性肺疾病。统计患者同时患有的慢病总数量。

1.3 统计学方法

采用Microsoft Office Excel 2007 整理数据，采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，正态分布数据采用t 检验，非正态分布数据用非参数检验； 计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验； 采用多因素logistic 回归分析分析FA 的影响因素，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般特征

本研究共5221 例入组。FA 组511 例，共就诊17 189 次；非FA 组4710 例，共就诊56 229 次；社区常见慢性疾病冠心病2840 例，高血压3607 例，2 型糖尿病1876 例，骨关节病3893 例，骨质疏松2029例，脑血管疾病616 例，高脂血症3717 例，慢性阻塞性肺疾病483 例。

2.2 单因素分析结果

FA 组的年龄、冠心病、高血压、2 型糖尿病、骨关节病、骨质疏松、脑血管疾病、高脂血症及慢性阻塞性肺疾病比例高于非FA 组，差异有统计学意义（P<0.05）。FA 组慢病总数平均值大于非FA 组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 影响门诊患者频繁就诊的单因素分析[（n（%）]

2.3 多因素logistic 回归分析结果

多因素logistic 回归分析显示，年龄、冠心病、骨关节病、慢性阻塞性肺疾病及慢病总数是FA 的危险因素（P<0.05）（表2～3）。

表2 频繁就诊影响因素的赋值说明

表3 logistic 回归分析结果

3 讨论

本研究显示随着年龄增加就诊频繁度增加，有三项临床研究显示FA 与年龄相关，尤其是60 岁以上的老年患者[3-5]，国内的研究大多也都呈现这两种规律[5-6]，造成这种现象原因是多方面的，首先中国社会逐步出现老龄化社会特点，老年人因为大多患有慢性疾病，需要经常就医[7]；其次空巢老人增多，使得一部老年人通过就诊来排解自己的情感；最后老年患者认知功能下降导致患者依从性下降，很多慢性疾病不能得到良好的治疗，导致患者发生FA[8-9]。

本研究结果显示，冠心病是FA 的危险因素，有研究表明96.4%冠心病患者存在合并症，主要为高血压、糖尿病、脑梗死等慢性疾病[10]。冠心病的高合并症率可能造成FA。骨关节病是FA 的危险因素，有研究表明老年骨关节疾病造成FA，治疗效果不理想是其原因[4]。朝阳区骨关节病造成的FA 除了治疗效果不能达到患者预期外可能还存在单次就诊药品数量限制相关。慢性阻塞性肺疾病也是FA 的危险因素，Halcomb 等[11]的研究显示急诊及基层门诊就诊的老人中，FA 的首位就诊疾病是慢性阻塞性肺疾病，主要原因为未执行规范治疗。朝阳区患者也存在相同问题，在以后的慢病管理中加强患者教育，推进疾病的规范化管理。本研究结果显示，慢病总数是FA 的危险因素，多种慢性病患病共存比率越高就诊频率越频繁，呈正相关。这与Santalahti 等[12-13]研究一致。患有5 种慢性病及以上的患者更容易发生FA，在社区慢病管理时需要对此类患者进行情况分析，减少患者非必要就诊。

国外有多项研究表明女性更容易发生FA[1，3，14-15]，本研究显示FA 患者女性比例偏高，但单因素分析时无显著差异。可能是单中心数据存在样本偏倚和样本量小，导致结果无统计学意义，在以后的扩大研究中，可加入更多的其他中心数据，提高数据的可信度。

北京市医保政策提出分级诊疗及社区首诊的概念，通过提高基层单位医保报销比例，引导患者分级诊疗，所以北京城区基层医疗单位报销比例高，就诊方便快捷。有研究表明就诊容易，无需等待，报销费用比例高会在一定范围内造成患者FA[16-17]。

对于FA 的干预措施，有国外研究显示，家庭医生寻找患者FA 原因，根据原因解决FA；根据导致FA的疾病推荐转诊到专科医生或专业团队寻求根本上解决问题，进行团队干预管理[18-19]。本研究探索FA 的危险因素，将结论应用于社区慢病管理中，帮助基层医院减少非必要的FA。

综上所述，年龄、冠心病、骨关节病、慢性阻塞性肺疾病及慢病总数是FA 的危险因素。本研究为回顾性研究，存在局限性，下一步将进行前瞻性的干预性研究探索减少非必要FA 的方法。