腹腔镜辅助肛门成形术与传统pena手术治疗先天性肛门闭锁患儿的临床效果

吴超，任学敏，胡小华，钟陈，朱凌，张平锋

1 广东省中山市博爱医院 (广东中山 528400)；2 秦皇岛市妇幼保健院 (河北秦皇岛 066000)

先天性肛门闭锁又称为无肛门症，是常见的先天性消化道畸形，在新生儿中的发病率约为1/1 500～1/5 000。该病病因尚被未明确，表现为婴儿出生后，肛门、直肠下端、肛管闭锁，外观看不见肛门所在位置，需采用手术治疗[1]。pena手术(即后矢状入路骶会阴肛门成形术)是以往治疗中高位肛门闭锁患儿的常规术式，但术后患儿易发生各种并发症，恢复效果欠佳。随着小儿腔镜技术的发展，腹腔镜辅助肛门成形术逐步完善。该术式可减轻患儿术中创伤，减少术后并发症发生，最大限度恢复术后肛门排便功能。基于此，本研究旨在探讨腹腔镜与传统pena手术治疗先天性肛门闭锁患儿的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年2月至2020年10月广东省中山市博爱医院收治的46例中高位先天性肛门闭锁且已行Ⅰ期结肠造瘘的患儿为研究对象，根据治疗方式不同将患儿分为对照组和试验组，每组23例。试验组男12例，女11例；平均月龄(6.21±0.54)个月；平均体质量(7.60±0.38)kg。对照组男13例，女10例；平均月龄(6.24±0.45)个月；平均体质量(7.65±0.41)kg。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患儿家属均同意参与本研究。

纳入标准：出生后24～48 h，经腹部倒立位片、彩超检查确诊为中高位肛门闭锁[2]；已行I期结肠造瘘术。

排除标准：合并先天性心脏病、食管气管瘘、脊柱四肢畸形等；无法配合术后扩肛治疗。

1.2 方法

术前仔细观察两组腹部倒立位片及彩超检查结果，确定直肠盲端位置，判断畸形情况，确定盲肠端位置，评估括约肌状态；保留尿管，为手术过程中分离直肠做标志物，以防游离直肠时不慎损伤尿道；术前放置胃肠减压管，若有瘘口，行瘘管造影；清洁灌肠，术前12 h，将1%新霉素溶液注入盲端。

对照组采用传统pena手术治疗：给予患儿全身麻醉复合气管内插管，协助其取俯卧位，将耻骨联合下方垫高，术前留置导尿管，对腹部、臀部、会阴部以及双下肢进行常规消毒，并以无菌巾包裹下肢，自尾骨尖至肛门隐窝前1 cm位置，顺正中线至皮下做一切口，确保中线两侧相等，然后纵行切开横纹肌肌肉复合体，分开脂肪组织，寻找直肠盲端，再对直肠两侧、后壁、前壁进行游离，逐渐向远端可见直肠尿道瘘；由于直肠下段与尿道关系密切，无分隔组织，应紧贴直肠前壁游离尿道与直肠，使直肠近端完全与尿道分开，然后使用FST17005-03多齿牵开器(深圳市泽任科技有限公司)牵开切口，以AMPI Master-8电刺激器(北京普莱克松科技有限公司)进行指引，若有瘘管，于直肠盲端的对应瘘口做4根支持线，并纵向切开直肠壁，暴露瘘口；若无瘘管，术后给予常规护理，予以观察监测；患儿若存在直肠壁肥厚、扩张，无法直接通过肌肉复合体，应在其直肠远端切倒“V”状刀口，切除部分肠壁，完成上述操作后再用3-0可吸收线全程缝合直肠壁，并做尾状整形；然后继续向上游离直肠，横行切开直肠周围纤维膜减张，使直肠无张力拖至肛门隐窝，缝合肛提肌后将直肠拖出肛门，并将直肠放于横纹肌复合体正中，固定其与肠壁后，缝合修复横纹肌复合体及肛门外括约肌，并常规放置橡胶引流皮片，然后间断缝合直肠和肛门皮肤；术后，保持患儿肛门清洁干燥，做好肛门护理，静脉滴注抗生素预防感染，术后2周，循序扩肛，持续6个月至1年，避免患儿肛门过于狭窄，术后3个月，可在适宜时间行关瘘手术。

试验组采用腹腔镜辅助肛门成形术治疗：术前做好患儿胃肠减压工作，留置导尿管，进行标记；协助患儿取头低脚高仰卧位，行全身麻醉复合气管内插管，常规消毒、铺巾；然后于患儿脐正中取0.5 cm切口，插入VN-120一次性使用气腹针(广州迪克医疗器械有限公司)，气腹压力控制在8～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；经气腹针入口置入5 mm Trocar，然后插入戳卡，通过脐部戳卡置入STORZ史托斯26003AA腹腔镜(卡尔史托斯公司)，于脐右旁3 cm及脐右下方5 cm分别置入3 mm Trocar作为操作孔；完成上述操作后，在腹腔镜直视下，用电钩离断直肠、乙状结肠系膜及周围组织，并用超声刀分离直肠壁的前壁、侧壁与远端；当直肠变为锥形后，依次对直肠组织进行缝合、结扎、切断处理；然后将直肠远端拉入患儿腹腔内，经中间的Trocar导入腹腔镜镜头，观察分离盆底脂肪组织、盆底肌肉与耻骨直肠肌；然后使用电刺激仪刺激肛隐窝，明确肌肉收缩中心后，纵行切开肛隐窝皮肤，并向深部进行钝性分离操作；然后进行扩张操作，扩张采用6号扩肛条顺肌肉中心向盆腔进行，扩张至9.5号扩肛条；建立盆底隧道，并由隧道拉出直肠盲端至肛门口；完成上述操作后对末端直肠予以修剪，并用可吸收线间断缝合直肠和肛门皮肤；明确腹腔内无活动性出血、肠管血运佳、无张力，回纳肠管后，排出腹腔内气体，取出Trocar；术后治疗及护理措施同对照组。

1.3 评价指标

(1)临床指标：比较两组术中出血量、手术时间及术后住院时间。(2)术后肛门控制功能：采用kelly评分法评估两组术后肛门控制功能，内容包括污粪程度、排便控制能力及括约肌收缩能力，每项分值均为0～2分，2分表示无污粪、排便控制良好、括约肌收缩有力；1分表示偶有污粪、排便控制基本随意、括约肌收缩张力一般；0分表示经常污粪、排便控制不易、括约肌无明显收缩感，总分>5分表示肛门控制功能优；总分为3～4分表示肛门控制功能良好；总分<3分表示肛门控制功能较差；优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%。(3)伤口感染：统计两组术后伤口感染发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组临床指标比较

试验组术中出血量少于对照组，手术时间及术后住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组临床指标比较

2.2 两组术后肛门控制功能比较

试验组肛门控制功能优良率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组术后肛门控制功能比较

2.3 两组术后伤口感染发生率比较

试验组发生术后伤口感染2例，发生率为8.70%；对照组发生术后伤口感染8例，发生率为34.78%。试验组术后伤口感染发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.600，P=0.032)。

3 讨论

腹会阴肛门成形术已在临床上应用数十年，可一期治疗高位肛门闭锁，但手术带来的损伤较大，新生儿难以耐受，且直肠尿道瘘的位置较深，术野暴露不佳，可增加瘘管处理难度，导致患儿术后肛门控制功能不理想，故逐渐被废止。目前，临床上常规采用三期手术治疗中高位肛门闭锁患儿：(1)在新生儿期行一期乙状结肠或横结肠双孔造瘘术，解决患儿的排便问题；(2)在患儿出生3个月后行二期经骶会阴肛门成形术；(3)待患儿伤口愈合并扩肛3个月后，行三期关瘘手术[3-4]。

临床实践证明，传统pena手术的创伤较大、手术时间较长、操作难度较高，术后患儿并发症较多，故其手术风险系数较高。腹腔镜辅助肛门成形术以腹腔镜为辅助，手术视野清晰，可清晰展现患儿腹腔、盆底情况，提高进行结肠直肠游离操作的精准性，也为瘘管分离与结扎提供了便利条件；而且，该手术无需扩大手术切口，利用腹腔镜暴露瘘管结构，可提高医师分离并结扎瘘管的准确率，避免患者发生盆底神经、盆底肌等损伤，有助于降低其术后并发症发生风险，疗效显著[5-6]。本研究结果显示，试验组术中出血量少于对照组，手术时间及术后住院时间均短于对照组，肛门控制功能优良率高于对照组，术后伤口感染发生率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，表明腹腔镜技术的应用为医师观察患儿盆腔肌肉组织形态提供了便利，医师可清楚地看见患儿盲肠的正常通过路径，减少其盆底组织损伤，缩短其手术时间，这与岳铭等[7]的研究结果一致。与传统pena手术相比，腹腔镜辅助肛门成形术具有以下优势：(1)医师可借助腹腔镜在直肠与结肠中游离，方便、安全、可靠，且游离肠管的长度充足，可降低患儿切口感染发生风险；(2)可促进患儿及早利用肛门排便，促使其肛管肌肉、支配神经发育，避免其肛门括约肌萎缩，为术后排便控制功能恢复创造了有利条件；(3)腹腔镜的应用扩大了医师的手术视野，可由腹腔侧辨认盆底中心，准确将直肠盲端由耻骨直肠肌收缩中心拖出，减轻对组织的损伤[8]。

综上所述，与传统pena手术相比，腹腔镜手术治疗先天性肛门闭锁患儿的效果更佳，术后患儿肛门控制功能更优，伤口感染发生风险较低，且手术时间及住院时间更短，术中出血量更少。