手法复位夹板外固定治疗老年肱骨近端骨折患者的临床效果

李泽芹

天津市第一医院骨科 (天津 300000)

肱骨近端骨折是老年人常见的骨折类型，发病率较高[1]，患者若未得到及时的治疗，可严重影响以后的日常生活。目前，临床上常采用手术和保守疗法治疗老年肱骨近端骨折患者，其中，手术治疗多采用切开复位钢板内固定术，即通过切开复位骨折部位原有解剖结构，再用钢板加以固定，可为骨折愈合创造良好条件。但由于手术治疗对机体创伤较大，尤其对于老年人与儿童而言，易增加术后并发症发生风险，甚至可延迟骨折愈合。手法复位夹板外固定则属于保守治疗方式，是通过手法复位再予以小夹板固定，可维持患肢制动状态，为骨折愈合创造良好生物学条件，且手法复位无需切开骨折部位，对机体损伤小。但临床对手法复位夹板外固定在肱骨近端骨折中的具体应用效果存在较大争议，还需进一步研究明确。基于此，本研究旨在探讨手法复位夹板外固定治疗老年肱骨近端骨折患者的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年6月我院收治的70例老年肱骨近端骨折患者为研究对象，按照治疗方式的不同将患者分为试验组(41例)与对照组(29例)。试验组男15例，女26例；年龄65～80岁，平均(76.1±1.9)岁；Neer分型，Ⅰ型18例，Ⅱ型15例，Ⅲ型5例，Ⅳ型3例。对照组男12例，女17例；年龄63～78岁，平均(75.1±2.4)岁；Neer分型，Ⅰ型5例，Ⅱ型5例，Ⅲ型10例，Ⅳ型9例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者签署知情同意书。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：符合肱骨近端骨折的诊断标准。排除标准：存在严重心理及精神疾病；多发骨折；存在心、肝、肾等器官功能不全；病理性或开放性骨折[2]。

1.2 方法

试验组采用手法复位夹板外固定治疗，具体方法如下。(1)手法复位：根据患者的骨折类型选择不同的复位方法，外展型骨折由3人配合进行持续对抗牵引，医师以双手拇指抵近端外侧，四指抱远端内侧向外拉，助手牵引患肢逐渐内收复位；内收型骨折同样由3人配合进行复位，使患肢在牵引下逐渐外展，医师以双手拇指推断端外侧向内，四指抱远端内侧外展，助手牵引患肢逐渐外展，最后纠正向前成角；肱骨近端骨折在穿胸位投照，绝大部分均为向前成角，复位方法为将患肢向前抬举复位，医师以拇指置于骨折部前侧，并向后按压，如成角畸形大，可将上臂上举过头顶，再施手法复位。(2)超肩夹板固定：在助手牵引下，根据骨折移位倾向，将2～3个纸压垫放在骨折部周围，控制可能出现的移位趋势，将短夹板放于内侧；如为外展性骨折，大头垫夹板应顶住腋窝，并在成角突起处放一平垫，进行贴胸壁固定；如为内收型骨折，将大头垫夹板放于肱骨内上髁的上，可通过外展支具和腋下夹枕头固定保持体位；将三块长夹板分别放于上臂前后外侧，用三条扎带将夹板捆紧，然后用长布带绕过对侧腋下，用棉花垫好打结；复位完成后，拍片检查，根据影像图再做微调。

对照组采用切开复位钢板内固定术治疗：经三角肌、胸大肌间入路，钝性分开三角肌及胸大肌，将头静脉牵向外侧，暴露骨折端，应用撬拨的方法将骨折复位，复位时尽量减少对骨折块附着软组织的破坏，对关节面的复位应尤为重视，后行克氏针临时固定，对于骨折有缺损处行自体骨或人工骨的移植，由C型臂X线机(上海唐华医疗科技发展有限公司，型号 DG5016)透视骨折复位佳后，将锁定钢板固定于肱骨大结节的下方5 mm，结节间沟后方5～10 mm，锁定钢板有间接复位的作用，对于肱骨头骨折的固定最好采用锁定螺钉固定，对于大小结节，可用锁定钢板四周的缝合孔将骨折块固定于锁定钢板上，骨折远端的固定可采用拉力螺钉或锁定螺钉，先采用拉力螺钉将远端骨折块复位，再用锁定螺钉或其他螺钉固定的方法，钢板固定好后，应透视确定螺钉未穿出关节面，最后行肩袖的修补，术中应保护好头静脉，并避免切断三角肌的肩峰部，以免术后影响肩关节的前屈功能。

两组术后均依据情况开展康复训练。

1.3 评价指标

(1)肩关节功能：治疗后3、12个月，分别采用Neer评分、Constant-Murley肩关节功能评分评估两组肩关节功能，Neer评分的总分为100分，内容包括疼痛(35分)、功能(30分)、活动范围(25分)、解剖位置(10分)4部分，评分越高，表示患者肩关节功能恢复越好；Constant-Murley肩关节功能评分的总分为100分，内容包括主观指标、客观指标2部分，其中主观指标包括疼痛(15分)与日常活动能力(20分)，客观指标包括肩关节活动范围(40分)、肌力(25分)，评分越高，表示患者肩关节功能恢复越好。(2)肩部疼痛：治疗后3、12个月，分别采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评估两组肩部疼痛程度，总分为10分，评分越高表示患者肩部疼痛越严重。(3)并发症：观察记录两组并发症发生情况，包括骨折不愈合、肱骨头坏死、肩部撞击症、切口感染、股性关节炎及腋神经麻痹等。(4)治疗费用：统计两组治疗费用，包括药品、检查化验、挂号、手术或外固定、住院及康复费用。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组治疗后3、12个月肩关节功能及肩部疼痛比较

治疗后3、12个月，试验组Neer 评分、Constant-Murley肩关节功能评分均高于对照组，VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组治疗后不同时间Neer评分、Constant-Murley肩关节功能评分及VAS评分比较(分，

2.2 两组并发症发生情况比较

试验组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组并发症发生情况比较[例(%)]

2.3 两组总治疗费用比较

试验组总治疗费用为(4 610.85±368.59)元，少于对照组的(52 587.85±1 542.36)元，差异有统计学意义(t=192.103，P=0.000)。

3 讨论

老年人因骨质疏松等原因，在发生摔伤、交通事故及受到外力撞击后极易发生骨折。肱骨骨折的类型复杂，常伴有明显的移位[3]，治疗不当可导致肩关节不稳等并发症，使患者无法做正常的前屈上举、内旋、外旋动作，严重影响其日常活动。目前，临床上常采用保守疗法和手术疗法两种方式治疗肱骨近端骨折患者[4]。但临床对于两种方法在肱骨近端骨折中的具体疗效仍存在较大争议。

既往，临床认为手术治疗该病患者可取得理想效果，能更好追求骨与软组织结构的稳定，从而便于缩短骨折愈合时间[5]。切开复位钢板内固定术为常用术式，通过切开进行骨折部位复位并固定，可重建骨折部位解剖关系，以促进骨折愈合，加快患肢活动功能恢复。但手术属于创伤性操作，术中为了使钢板更适应组织，操作医师会选择进行大面积剥离软组织处理，这会导致机体骨折处的血运被破坏，可引发肱骨头坏死或骨不连等并发症；加之，老年患者骨质疏松症状明显，螺钉的咬力不足，易发生退钉，导致钢板出现松动，影响固定的牢固性，进而可导致患者无法进行早期功能锻炼，严重影响其恢复效果；部分患者可出现严重的肱骨头吸收，给后期处理带来巨大的难题；而且，手术的过程中还可损伤腋神经，导致三角肌麻痹、肩关节外展功能丧失。因此，在肱骨近端骨折治疗过程中不仅需考虑骨折部位结构稳定情况，还需考虑老年患者自身对手术的耐受度及术后早期功能锻炼开展情况。而手法复位夹板外固定则为保守复位方案，具有操作简单、创伤小等优势，通过拔伸、折顶等手法能帮助骨折部位良好复合，以恢复正常解剖结构，促进骨折尽快愈合，且夹板外固定后也可对骨折部位产生良好约束力，有利于肌肉内部动力平衡，加快骨折愈合。同时，与手术治疗相比，手法复位夹板外固定损伤小，不会对骨折周围血管及神经组织造成损害，不仅能减少术后并发症风险，还利于术后早期功能锻炼的开展。但手法复位夹板外固定过程中还需根据患者骨折端的移位方向，可选择两种方式进行固定，如外展型骨折患者可进行贴胸壁固定，内收型骨折患者可进行外展支具和腋下夹枕头固定[6]。固定后，需定期查看患者的皮肤情况，以防发生水泡褥疮，导致无法继续实施夹板固定，影响骨愈合[7]。本研究结果显示，治疗后3、12个月，试验组Neer 评分、Constant-Murley肩关节功能评分均高于对照组，VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；说明，手法复位夹板外固定治疗老年肱骨近端骨折患者，其肩关节功能恢复较好，肩部疼痛明显减轻。肱骨近端骨折患者多为老年人，对手术的承受能力较差，术后的并发症较多，加之肩关节结构较为复杂，稍有不慎便可影响预后[8]，出现感染等并发症；手法复位夹板外固定则可规避上述风险。本研究结果还显示，试验组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。可见，手法复位夹板外固定治疗老年肱骨近端骨折患者的安全性较高。另外，该疗法费用较低，可极大减轻患者的经济压力。

综上所述，手法复位夹板外固定治疗老年肱骨近端骨折患者的效果确切，可改善肩关节功能，减轻肩部疼痛，降低并发症发生率，并可减少治疗费用。