混合痔患者术后疼痛灾难化管理策略的制订及应用

蒋维连，龚璇，吴可，陆明，唐慧娟，周智，李钰婷，蒋媛媛

(1.桂林医学院第二附属医院 手术室，广西 桂林 541199；2.桂林市中西医结合医院 护理部，广西 桂林 541004；3.桂林市中西医结合医院 外二科/肛肠科)

混合痔患者术后疼痛发生率几乎为100%，且多数为中度至重度疼痛[1-2]，术后疼痛会导致患者不敢排便、不敢进食，进而引起排便困难、尿潴留、创面水肿、电解质混乱等，严重影响患者生活质量及康复[3]。目前，国外主要以急性疼痛服务(acute pain service，APS)模式为主，以护士为主导的疼痛管理模型效果最好[4]。在国内，虽然对混合痔患者术后疼痛护理的重视程度有所增加，但在护理工作中，护士疼痛评估耗时、对混合痔患者术后疼痛不够重视等问题，导致其疼痛控制效果并不理想[5]。文献[6-7]报道，疼痛灾难化是术后患者持续性疼痛和身体机能低下的独立危险因素和预测因素。本研究旨在制订混合痔患者术后疼痛灾难化管理策略并探讨其实施效果，为混合痔患者术后规范化、科学化的疼痛管理提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2020年1-8月，采用便利抽样法选取桂林市某三级甲等医院收治的110例混合痔术后早期患者为对照组，2020年9月至2021年4月收治的106例患者为观察组。纳入标准：(1)符合混合痔诊断标准，有手术指征[8]；(2)手术方式均为混合痔外剥内扎术；(3)18～70岁；(4)自愿参加本研究。排除标准：(1)贫血、心力衰竭、严重心律失常、脑血管意外患者；(2)严重肝肾功能不全患者；(3)精神疾病患者；(4)妊娠或哺乳期者。根据两样本均数比较样本量公式[9],计算得出两组各需样本例数为89例，考虑20%的剔除、脱落率，最终纳入最小样本量为106例。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规疼痛管理，责任护士床旁口头健康教育为主，健康教育手册、微信电话随访等多种方式为辅，为患者宣教疼痛管理的意义、正确指导患者饮食、排尿排便、活动等，告知患者疼痛时口服双氯芬酸钠缓释片或使用移情转意法缓解疼痛；按照医院规定频次，每日8:00、16:00定点到床旁使用视觉模拟评分法和面部表情等量表评估患者疼痛情况。

1.2.2 观察组

1.2.2.1 组建混合痔患者术后疼痛管理团队 团队由护理部、肛肠科及手术室医护人员组成，成员包括护理部主任1名，肛肠科科主任、副主任各1名，护士长1名，医生2名，护士4名，共10名。护理部主任负责督导项目实施；肛肠科主任、副主任负责疾病诊疗，护士长负责具体实施策略的制订、资料汇总；责任护士负责实施过程中的质量控制及策略的具体执行，并反馈信息。每周举行1次多学科协作反馈会议，将运行过程中出现的问题及时解决并改进质量。

1.2.2.2 人员培训及考核 课题组成员在查阅文献、临床调查及专家函询等基础上制订培训计划。以理论授课、现场演示及情景模拟、小组讨论等方式培训，1次/周，30 min/次，共3次。培训结束后组织理论及操作考试，满分100分，85分以上为合格，全员考试合格率为100%。

1.2.2.3 混合痔术后患者疼痛灾难化管理策略的制订及实施 前期研究[10-11]结果显示，混合痔术后患者早期疼痛灾难化水平较高。检索BMJ Best Practice、澳大利亚循证中心数据库、Cochrane Library、Web of Science、中国知网及万方数据库，结合混合痔常见疼痛管理临床实践指南与混合痔手术加速康复手术期疼痛管理指南[12]要求，通过课题小组讨论，制订混合痔术后患者疼痛灾难化管理策略，具体实施内容如下：

1.2.2.3.1 术前干预策略 主要是提升疼痛管理知识，识别并改进疼痛灾难化认知，规范全程无痛操作规程。(1)提升疼痛管理知识：①入院第1天发放《肛肠科混合痔健康教育手册》；②患者登录科室微信公众号了解疾病相关知识、观看宣教视频、现场答疑解惑等；③讲解相关知识，从患者职业和生活习惯等方面为患者介绍混合痔病因、饮食注意事项，告知患者如过分担心、紧张、可使气血运行受阻，脏腑功能失调而加重病情等。(2)识别并改进疼痛灾难化认知：护士采用询问、倾听、移情等沟通技巧，鼓励患者充分表达疼痛时内心想法和感受，了解其身体及心理状态，及时予以疏导，指出疼痛认知误区，如一些患者认为口服止痛药会成瘾，对药物产生依赖，不敢口服止痛药；因惧怕疼痛而拒绝就医，导致延迟就医数十年。(3)规范全程无痛操作规程：根据麻醉方法，指导禁饮、禁食时间，指导患者在床上大小便，告知患者病房开展无痛管理模式，具体如下：①在门诊及入院检查时，尽可能不采用引起疼痛的检查方式；②术前根据患者情况行中药熏洗；③术中手术医生根据患者情况采用内痔硬化注射术；④术后遵医嘱使用镇痛药物如静滴或肌注氯诺昔康、帕瑞昔布钠，或口服双氯芬酸钠、氨酚羟考酮等，疼痛剧烈者予肌注盐酸哌替啶；术后可予中药熏洗、中药烫熨、腕踝针、耳穴埋豆、中药敷药、中药塞药等中医技术。

1.2.2.3.2 术后干预策略 混合痔患者术后疼痛有时间性，表现为排便时疼痛及换药时疼痛，针对疼痛时间加强术后疼痛管理。(1)排便时疼痛管理：①饮食清淡、易消化、高维生素和粗纤维食物，多喝水，忌辛辣、油炸食物；手术后24 h可进食流质和半流质食物,禁产气食物(如牛奶、豆制品)；术后第2天可进软食或普食，适量增加膳食纤维。②指导患者养成规律排便的习惯，不要因为惧怕排便而控制饮食，以免因饮食不足，造成水电解质紊乱。(2)换药时疼痛管理：①中医护理技术，采用清热解毒、凉血止血、消肿止痛等中药为主的处方药，患者取坐位，暴露臀部，取1/2剂的中药颗粒用60 ml温热开水将其充分溶解后倒入激光坐浴机内，调节水温至39～41℃，加水至2000 ml并保持水温恒定；嘱患者坐于激光坐浴机，先用药热气熏蒸患处5 min，再用温热的中药液泡洗10 min，2次/d。②行为管理，针对患者对疾病及疼痛知识掌握情况，补充所缺知识盲点，给予督促与鼓励，加强患者行为改变的稳定性，建立有效的信息和家庭支持系统，给予监督和鼓励，更好地强化患者的行为。

1.2.3 质量控制 对研究人员进行中医护理、疼痛护理及各项评价指标的培训和考核，确保干预的规范性与一致性；策略制订前，与主管医生讨论，策略制订后，需主管医生审核，确保策略的准确性与安全性；测评采用统一解释语言，保证数据准确性。

1.3 评价指标 (1)疼痛灾难化量表(pain catastrophizing scale，PCS) ：采用中国香港学者Yap等[13]于2008年汉化及信效度检验的PCS量表，研究显示[14]，中文版PCS量表的Cronbach’s a系数为0.968，有较好的信效度，可用于国内患者疼痛灾难化程度的测评工具。量表包含前无助、夸大、反复思虑3个维度，共13个条目。采用Likert 5级评分法，总分0～52分，得分值越高说明患者疼痛灾难化程度越严重，得分≥38分表示达到灾难化水平。(2)患者康复相关指标：包括与患者术后疼痛密切相关的创面水肿情况、水肿消退时间及尿潴留、排便困难等并发症的发生率。创面水肿评分：采用4级评分法[15]，无水肿0分，轻度水肿1分(<1/4肛周面积有轻度水肿和皮肤纹路)，中度水肿2分(1/4～1/2肛周水肿，皮纹不明显但毛细血管充盈迟缓)，重度水肿3分(水肿区>1/2肛周水肿，皮纹和毛细血管充盈消失，皮肤有光泽)。责任护士在患者入组时建立患者档案；疼痛灾难化及创面水肿情况由经过培训后2名研究小组的责任护士观察并记录，干预前疼痛灾难化在术前1 d评估，干预后在术后第2天评估；创面水肿情况包括：术后即刻及术后3、5及7 d创面水肿情况；水肿消退时间由患者1个月回院随访时填写。

2 结果

2.1 一般资料 对照组患者110例，其中男68例(61.82%)、女42例(38.18%)；年龄28～62岁，平均(43.37±9.41)岁；病程2～14年，平均(8.13±2.48)年；手术方式均为混合痔外剥内扎术；麻醉方式：硬膜外麻醉54例(49.09%)，蛛网膜下腔麻醉56例(50.91%)。观察组106例患者，其中男63例(59.43%)、女43例(40.57%)；年龄29～64岁，平均(44.12±9.64)岁；病程3～13年，平均(8.27±2.12)年；手术方式均为混合痔外剥内扎术；麻醉方式：硬膜外麻醉49例(46.23%)，蛛网膜下腔麻醉57例(53.77%)。两组患者一般资料的差异均无统计学意义(均P>0.05)。

2.2 两组患者疼痛灾难化的比较 干预前，两组患者的疼痛灾难化评分差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组患者的疼痛灾难化评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者疼痛灾难化的比较分)

2.3 两组患者术后创面水肿评分的比较 术后即刻，两组患者创面水肿评分的差异无统计学意义(P>0.05)；术后3、5、7 d ，观察组患者的创面水肿评分均低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05) ，见表2。

表2 两组患者术后创面水肿评分的比较分)

F组别=15.364，F时间=82.396，F交互=7.538，均P<0.05

2.4 两组患者干预后水肿消退时间及尿潴留、排便困难等并发症的发生情况 干预后，观察组与对照组的水肿消退时间分别为(11.36±1.42)d、(17.42±1.57)d，两组比较差异有统计学意义(t=8.654，P<0.05)；观察组与对照组的尿潴留的发生率分别为3.77%(4/106)、8.19%(9/110)，排便困难的发生率分别为8.49%(9/106)、17.27%(19/110)，两组比较，差异均有统计学意义(χ2=6.374、7.258，均P<0.05)。

3 讨论

3.1 实施疼痛灾难化管理策略能改善患者的疼痛灾难化水平 疼痛灾难化是指在经历实际或可预见的疼痛经历时表现出的夸张的消极心理态度，是一种消极认知和情感应对疼痛的方式[16]。干预前，观察组、对照组患者的疼痛灾难化得分分别为(36.92±4.43)分、(36.87±4.36)分，说明患者疼痛灾难化水平较高，分析原因可能是混合痔生长部位特殊，肛管及肛周皮肤神经丰富，齿线以下由阴部神经支配，导致患者对疼痛的敏感性增强。考虑到混合痔患者术后48 h内最为疼痛，本研究将术后48 h作为干预后的调查时机，以确保最佳干预效果。本研究对混合痔患者术后疼痛管理流程进行优化，制订以患者为中心的疼痛灾难化管理策略，在此过程中，护士可以充分掌握混合痔患者的疼痛特点，了解患者的心理需求，及时掌握疼痛健康教育的关键时间点，鼓励、强化患者进行疼痛自我管理。本研究结果显示，观察组疼痛灾难化评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，与陈璐等[17]采用围术期疼痛管理策略缓解颅内肿瘤患者术后静息性疼痛，增强自我效能感及康复信念的结果一致。

3.2 实施疼痛灾难化管理策略可促进患者有效康复 有研究[18]显示，针对三叉神经痛患者疼痛自我管理的态度及行为，给予针对性的护理干预，可以提高患者疼痛自我管理行为，缓解患者疼痛，促进其有效康复。肛门周围血管神经分布丰富，混合痔患者术后易出现肛门水肿、尿潴留、排便困难等并发症。本研究基于混合痔加速康复手术期疼痛管理指南要求，在前期研究结果基础上，制订并实施疼痛灾难化管理策略，术前主要是提升疼痛管理知识，识别并改进疼痛灾难化认知，规范全程无痛操作规程，术后主要是针对排便时疼痛及换药时疼痛2个疼痛时间点加强术后疼痛管理，结果显示，实施疼痛灾难化管理策略后，观察组创面水肿评分、水肿消退时间及尿潴留、排便困难等并发症发生情况均优于对照组(均P<0.05)。

4 小结

本研究针对混合痔患者术后疼痛灾难化等问题，组建研究小组制订混合痔患者术后疼痛灾难化管理策略并进行临床应用，改善了患者疼痛灾难化水平、创面水肿情况，降低了患者水肿消退时间及尿潴留、排便困难等并发症发生率，取得了比较好的效果。但本研究为单中心研究，样本量较小，干预观察期较短，不能全面反映混合痔患者术后疼痛护理的整体状况，后续仍需进一步多中心、大样本、长周期的研究。