新型冠状病毒肺炎和delta变异株肺炎患者临床特点回顾性分析

邢 渊，李林峻，王小文，杨彦鸿，雷健东

(1．甘肃省天水市秦州区人民医院 甘肃 天水 741000；2.重庆医科大学附属第一医院，重庆 400016)；3.广东省广州医科大学附属市八医院放射科，广东 广州 510440)；4.广东省广州市越秀区大塘街社区卫生服务中心，广东 广州 510055)

新型冠状病毒肺炎(Covona viras disease2019 COVID-19),是《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病。2020年1月20日世界卫生组织(WHO)将其命名为2019新型冠状病毒(2019 nCoV).新型冠状病毒肺炎主要引起呼吸道感染性疾病，首先以呼吸道症状为表现的一系列症状[1].本文对2020年2月14日～3月15日武汉某COVID-19定点医院的患者和2021年5月21日～6月22日广州某COVID-19定点医院的delta变异株患者作为研究对象，将同一族两种肺炎患者临床情况回顾性分析，对比研究以便更好地防疫和治疗.

1 资料与方法

1.1 一般资料

资料来源于2020年2月14日至3月15日武汉市某COVID-19定点医院重病区收治的178例COVID-19患者为研究对象(武汉组)，纳入患者178例，其中男76例，女102例，患者年龄在21～95岁，平均年龄(60.69±13.34)岁；另一组资料来源于2021年5月21日至6月22日收治在广州某COVID-19定点医院的delta变异株新冠肺炎患者(广州组)，纳入患者106例，男性50例，女性56例，患者年龄在1～92岁，平均年龄(49.20±22.78)岁.两组具有相同既往基础疾病史，即武汉组患有高血压62例，糖尿病29例，冠心病18例，慢性阻塞性肺疾病4例；广州组患有高血压37例，糖尿病22例，冠心病7例，慢性肺部疾病8例.将性别、年龄和既往史等一般资料进行统计学比较，具有可比性.

1.2 诊断标准和分型

根据国家卫生健康委员会确定的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》[3-4].1)有流行病学史中的任何一条，且符合临床表现中任意2条(发热和/或呼吸道症状，具有上述肺炎影像学特征，发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数减少).2)无明确流行病学史的，且符合临床表现中的3条(发热和/或呼吸道症状，具有上述肺炎影像学特征，发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数减少).3)有病原学证据阳性结果(实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性，或病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源).临床分型：轻型、普通型、重型和危重型(轻型+普通型归为非重症组，重型和危重型归为重症组).

1.3 临床资料收集

根据制定的表格形式逐步填写完善，确定资料的真实性、可靠性，流行病学资料完整性，入院时临床症状的回顾收集准确性，患者实验室指标在入院24小时内完成，即白细胞(WBC)、中性粒细胞绝对值(NEUT)、淋巴细胞绝对值(LY)、单核细胞绝对值(MO)、嗜酸性粒细胞绝对值(EO)、嗜碱性粒细胞绝对值(BASO)、C反应蛋白(CPR)、降钙素原(PCT)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、血浆D-二聚体等实验数据完善；胸部CT检查： 主要包括病变分布、病变位置、病变密度及肺炎症指数等情况.利用新型冠状病毒肺炎人工智能辅助诊断系统对重型、危重型患者的胸部 CT肺内病损体积占比进行定量分析，肺部病变进展迅速的平均时间作一比较.

1.4 统计学比较

两组研究对象数据均应用SPSS软件进行统计学比较，计量资料应用均数±标准差，独立样本t检验.计数资料以例数和百分率描述，比较采用 χ2检验.对两组研究对象的不同统计方式转变为可以比较的方式进行合并比较，中位数M(P25,P75)=M±(P75-P25)/1.35,合并样本分组计量资料成为一组总体样本均数±标准差，其计算公式为M = (mEx+nEy)/(m+n);标准差=σ=√{(E2x+E2y+σ2x+σ2y)-(mEx+nEy)2/(m+n)2}.对两组资料有对比条件下进行统计学比较，没有统一单位和方式的不进行统计学比较.

2 结果

2.1 两组研究对象一般情况比较

在年龄、性别、既往史方面进行比较，武汉组与广州组年龄方面，差异有显著性(P<0.001)，在男女性别方面和既往基础疾病的统计方面比较差异无显著性(P>0.05)，具有可比性.

2.2 两组研究对象临床症状比较

两组研究对象均有较典型的临床症状，如发热、咳嗽、咳痰、胸闷、气促、咽痛、乏力、腹泻、肌肉酸痛等症状方面的差别，发现两种肺炎在最显著的临床表现方面相同，仍然是以发热、咳嗽、腹泻为主的主要临床表现，两者症状学比较无显著性差异(P>0.05)，均存在咳痰、胸闷、气促、咽部不适、乏力等症状，变异株COVID-19肺炎的表现方面明显轻于普通COVID-19组(P<0.01)；在咽部不适的临床症状方面变异株COVID-19比普通COVID-19株明显(P<0.01)；在普通株新冠肺炎患者中出现肌肉酸困、肌肉酸痛等症状明显，而在变异株新冠肺炎的临床表现中没有明显表现.资料也没有列出味觉和嗅觉的症状学改变.在变异株新冠肺炎患者中出现了无症状感染者，这两项症状的不同表现是通过比较发现临床症状，见表1.

表1 两组研究对象临床症状学比较(n%)

2.3 两组研究对象化验室指标比较

入院患者静脉采血，血常规、生化全项、C-反应蛋白、D-二聚体、血凝四项等化验检查，两组研究对象在淋巴细胞和嗜酸性粒细胞计数指标方面比较，无显著性差异(P>0.05)；在白细胞总数、中性粒细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞、C-反应蛋白、乳酸脱氢酶和肌酸激酶数值比较，均有显著性差异(P<0.01).

表2 两组研究对象化验室检查指标比较[χ±SD]

2.4 影像学比较分析

入院初患者均进行影像学检查，记录病变范围与大小，并利用新型冠状病毒肺炎人工智能辅助诊断系统对重型、危重型患者的胸部CT，对肺内病损体积占比进行定量分析[5],武汉观察组肺部病变影像学进展迅速的平均时间为(7.0±2.1)d，影像高峰期肺内病损体积占比56.8%；广州观察组影像高峰时间为(5.89±2.54)d，影像高峰期肺内病损体积占比52.08%，两组研究对象在病变时间进展方面有统计学意义(t=3.98，P<0.001)，在肺部病损体积占比范围方面比较无显著性差别(P>0.05).

3 讨论

随着新型冠状病毒肺炎(COVID- 19)流行进展，出现了Delta新冠病毒变异株(原称 B.1.617.2) 其传播能力和致病性明显提高,并出现抗原逃逸现象.2020年9月在英国最早被发现B.1.1.7突变株，其D614G突变的基础上一次性获得了17个突变位点,S蛋白上包含9个突变位点与人血管紧张素转化酶2(ACE2)受体结合亲和力提高了1000倍,传染能力是原始毒株的1.7倍[6].2021年5月31日WHO发布依据拉丁字母命名规则[7],将最早在英国发现的B.1.1.7命名为Alpha,最早在南非发现的B.1.351为Beta,最早在巴西发现的P.1为Gamma,最早在印度发现的B.1.617.2为Delta.目前流行的是Delta变异毒株肺炎，冠状病毒结构蛋白在病毒的组装和感染宿主中起着重要作用.其中，刺突蛋白(S)三聚体高度糖基化构成病毒表面的刺突，负责与宿主细胞受体结合，从而使冠状病毒侵入宿主细胞[8].Delta新冠病毒变异株S蛋白上的P681R突变位点虽然不在RBD,也不会干扰抗体对RBD的作用,但可间接增强刺突蛋白介导的病毒入侵细胞过程,增加病毒的传染力,并对疫苗诱导的中和抗体产生抗性.人群广泛接种疫苗是控制COVID-2019疫情的重要途径之一,但针对COVID- 19生产的疫苗,对变异毒株保护力可能会降低，国产灭活疫苗对Delta新冠病毒变异株感染患者仍具有较高的保护作用.

通过对比研究发现群体感染新冠肺炎的感染对象不同，年龄方面有差别，主要是暴发初期人们不清楚流行特点，在街道社区家庭中传染，防护性、警惕性不高，感染者年龄普遍高.广东输入性病例的发病特点是隐蔽性、社区传播、潜伏期短、传播速度快、病毒载量高等，但是重视程度高，被检测出大量无症状感染者，这与疫苗注射不无关系[9].

临床症状表现方面基本一致，在发热、咳嗽、干咳表现方面没有差别，病毒在体内的复制反应，普通新冠肺炎的多数患者可能会出现发热、干咳以及全身乏力三大症状特点[10-11].delta变异毒株肺炎以发热、干咳和咽部不适为主要三大特征表现，病毒蛋白角的不同致病特点在胸闷、气促、乏力、腹泻等症状方面有了差别[12]，特别是新冠肺炎株所致的肌肉酸痛在变异株感染群体中表现不明显.调查发现，59%的COVID-19患者经历了嗅觉和味觉的丧失[13-14].血细胞分析中白细胞C-反应蛋白炎症免疫刺激反应指标也相对较轻.新型冠状病毒感染后激活人体免疫细胞，从而造成免疫细胞的过度聚集和促炎细胞因子释放，引发的炎症细胞因子风暴[15],对微血管的炎症刺激和微循环的破坏、肝细胞、心肌细胞、骨骼肌细胞、平滑肌细胞的损害方面相对降低[16].化验室检查粒细胞五分类中两组研究对象之间存在着差异，与疾病的严重程度相关，亚组分类比较更有说服力，嗜酸粒细胞计数没有差别.武汉发生的新冠肺炎重症及危重症比较多，入院时机和疫苗注射免疫的屏障没有建立，所以出现的炎症反应指标，降钙素原、乳酸脱氢酶和肌酸激酶总体数值高于广州delta变异株新冠肺炎的指标，两组研究对象比较有显著性差异.虽然变异株delta的病毒载体量高出数百倍，及早预防和治疗减轻了并发症和死亡率.CT检查表现为局限性的斑片状磨玻璃样的改变，或者是渗出样的炎症性改变，通过比较CT表现，两组研究对象在肺部病变病损进展方面delta变异株肺炎较快，对肺部的炎症渗出实变体积模拟推算无明显差别.一方面是诊断治疗经验丰富，另一方面是检查手段更精准.

总之， 通过同一属不同病毒的临床表现特点回顾性分析，发现核酸检测是诊断新冠肺炎的“金标准”外[17]，流行病史特点、典型的临床症状和化验室指标白细胞数和淋巴计数、嗜酸嗜碱、C反应蛋白和降钙素原是鉴别病毒和炎症的可靠指标，对乳酸脱氢酶和肌酸激酶、D-二聚体对评估疾病的严重程度和预后均有积极作用[18].当然，不同地域、不同时间，不同研究对象的回顾性分析还是有一定的局限，有待同行专家进一步深入研究.