STEMI患者直接PCI术后心肌灌注效果的多因素分析

王蔚蔚，刘博雷，肖普，王顺

（郑州市第三人民医院，河南 郑州 450000）

ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是临床常见的急性冠状动脉综合征，猝死风险高、预后差[1]。经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前临床治疗STEMI的首选治疗方法，可迅速畅通梗死的血管，恢复心肌血流灌注，缩小梗死的心肌面积[2]。

心肌微循环有效灌注是PCI治疗成功的关键，但有研究发现，部分STEMI患者梗死相关血管开通后心肌灌注并未改善，发生无复流现象，增加PCI术后心血管不良事件和死亡风险，还可引起术后心功能下降[3]。由于术中受损心肌得到一定程度的恢复，但是也有心肌钝抑现象的存在，可能出现心肌再灌注损伤，加重心功能损伤。因此预测STEMI患者直接PCI术后心肌灌注效果具有重要意义[4]。本研究探讨了STEMI患者直接PCI术后心肌灌注效果的影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年4月—2018年8月在我院治疗的STEMI患者212例，随机分为观察组和对照组。观察组112例，男66例，女46例；平均年龄（51.19±9.28）岁；梗死相关动脉：左前降支56例，左回旋支26例，右冠状动脉30例。对照组100例，男60例，女40例；平均年龄（50.02±10.11）岁；梗死相关动脉：左前降支50例，左回旋支20例，右冠状动脉30例。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

纳入标准：符合WHO制定的STEMI诊断标准；均经冠状动脉造影（CAG）确诊；均为发病12 h内行直接PCI治疗，所有患者及家属均知情同意。排除标准：有活动性内出血、颅内出血史；合并有恶性肿瘤、血液系统疾病、肝肾功能不全、心源性休克等疾病；有心肌梗死史、PCI治疗史、冠状动脉搭桥史；对造影剂、抗血小板药物过敏。

1.2 方法 两组术前均嚼服阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司生产，药品批号：20161108、20180512）300 mg、硫酸氢氯吡格雷片[赛诺菲（杭州）制药有限公司生产，药品批号：20161002、20180706 ]300～600 mg。经股动脉或桡动脉穿刺实施PCI术，行冠状动脉造影明确冠状动脉病变支数和病变范围，根据冠状动脉病变情况确定导引导管、导丝及球囊，根据病变血管长度确定支架长度，以跨越血管病变两端各1 cm为宜。

观察组在此基础上给予一支尿激酶（马鞍山丰原制药有限公司生产，250000U/支，药品批号：20161215、20180112）溶栓治疗，根据冠脉造影结果将血栓抽吸导管放入血栓内部，在30 min内追加注入尿激酶5万～10万U，总量不超过50万U。

术后口服阿司匹林肠溶片100 mg/d、硫酸氢氯吡格雷片75 mg/d及辅助药物（ACEI/ARB类、他汀类、β受体阻滞剂及质子泵抑制剂等）治疗，PCI术后静脉泵注替罗非班（沈阳新马药业有限公司生产，药品批号：20161215、20180211） 0.15μg/（kg·min），持续泵注24 h，术后除非存在发生血栓高危险因素等特殊情况，一般不建议使用低分子肝素。

1.3 观察指标 （1）心肌灌注分级 0级为心肌无造影剂灌注；1级为造影剂灌注及排空缓慢，滞留于心肌内超过30 s；2级为造影剂灌注及排空稍慢，心肌显影时间可持续3个心动周期，但不超过30 s；3级为造影剂灌注及排空较快，无心肌内滞留情况。其中心肌灌注良好为2～3级，心肌灌注不良为0～1级。（2）心肌灌注良好和不良患者临床资料比较及影响因素分析。

1.4 统计学处理 应用SPSS19.0统计学软件，计量资料采用±s表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组心肌灌注情况 观察组112例，心肌灌注良好96例，不良16例，良好率为85.71%；对照组100例，心肌灌注良好66例，不良34例，良好率66.00%。观察组心肌灌注良好率明显高于对照组（P＜0.05）。

2.2 心肌灌注良好和不良患者临床资料比较 心肌灌注不良患者发病至球囊开通时间、Killip分级Ⅲ级明显高于心肌灌注良好患者（P＜0.05），而梗死前心绞痛、尿激酶溶栓比例明显低于心肌灌注良好患者（P＜0.05）。见表1。

表1 心肌灌注良好和不良患者临床资料比较[ n（%）]

2.3 多因素分析 将心肌灌注情况作为因变量，发病至球囊开通时间、梗死前心绞痛、尿激酶溶栓比例作为自变量进行Logistic回归分析，结果显示：发病至球囊开通时间是术后心肌灌注的危险因素（OR=5.063，P＜0.05），即尿激酶溶栓和梗死前心绞痛是术后心肌灌注的保护因素（OR=0.696和0.662，P＜0.05）。见表2。

表2 多因素分析

3 讨论

STEMI是心内科临床常见的危急重症，及时开通梗死相关动脉可使缺血心肌得到充分血流灌注，缩小梗死心肌面积，进而提高左心室功能、降低患者的死亡率[5]。随着影像学技术的发展，PCI已逐步成为STEMI治疗的首选方法，通过冠脉造影技术可迅速明确梗死部位，置入支架开通梗死相关动脉，改善心肌供血，降低STEMI病死率。

有研究发现，约有30%左右的STEMI患者经PCI开通梗死相关动脉后心肌组织微循环灌注仍未得到有效改善，即发生心肌灌注不良，这是引起STEMI患者PCI术后心血管不良事件和病死率的主要原因[6]。预测引起直接PCI后心肌灌注不良的相关因素已成为临床研究的热点[7]。有学者认为与PCI术中球囊扩张、支架植入等操作可引起局部微血栓形成，导致远端微血管闭塞有关[8]。尿激酶是从人尿液、肾组织中提取的一种酶蛋白，可直接作用于内源性纤溶系统、催化裂解纤溶酶原为纤溶酶而发挥溶栓作用。本研究发现，PCI术中注射尿激酶溶栓治疗者PCI术后心肌灌注良好率高于采用常规PCI治疗者。这一结果提示，STEMI患者PCI术中采用小剂量尿激酶溶栓有助于改善直接PCI术后心肌灌注效果。这可能是由于尿激酶可激活纤溶蛋白酶，血栓会直接吸收尿激酶成分，激活血栓中的纤维蛋白溶酶原，降低机体高血栓负荷状态，抑制冠状动脉内微血栓形成、斑块破裂，减轻血管内皮功能损伤、微血管收缩、远段小动脉栓塞的严重程度，更有利于心肌灌注[9]。

心肌灌注不良患者发病至球囊开通时间、Killip分级Ⅲ级比例明显高于心肌灌注良好患者。这一结果提示，发病至球囊开通时间过长、合并重度心力衰竭者PCI术后更易发生心肌灌注不良。这可能是由于发病至球囊开通时间过长者心肌缺血时间过长，心肌梗死程度较重，心肌灌注效果较差所导致；合并重度心力衰竭可触发炎症级联反应，激活中性粒细胞、血小板，导致细胞炎性损伤、肿胀、阻塞毛细血管而导致微循环障碍。

本研究还发现，心肌灌注不良患者梗死前心绞痛、术中尿激酶溶栓比例低于心肌灌注良好患者。这一结果提示，梗死前心绞痛、术中尿激酶溶栓有利于改善心肌灌注。这可能是由于梗死前如发生心绞痛可提高患者警觉而及时就诊，术中尿激酶溶栓有助于降低高血栓负荷状态，减轻微血管栓塞，进而保障心肌组织灌注良好[10]。

本研究将心肌灌注情况作为因变量，发病至球囊开通时间、梗死前心绞痛、术中尿激酶溶栓比例作为自变量进行Logistic回归分析，结果显示：发病至球囊开通时间是术后心肌灌注的危险因素，术中尿激酶溶栓和梗死前心绞痛是术后心肌灌注的保护因素。在今后的临床工作中处理STEMI患者时应在PCI术中使用尿激酶溶栓，以改善直接PCI术后心肌灌注效果。STEMI患者直接PCI术后心肌灌注情况直接影响治疗效果，影响心肌灌注的原因比较复杂，本研究通过多因素分析发现，发病至球囊开通时间、术中尿激酶溶栓、梗死前心绞痛与PCI术后心肌灌注密切相关，对临床具有一定的参考价值。

综上所述，STEMI患者直接PCI术后心肌灌注受多种因素影响，其中术中尿激酶溶栓有助于改善心肌灌注效果。