可扩张通道系统下MISS-TLIF治疗单节段Ⅰ~Ⅱ度DLS的疗效

杨贤玉， 董胜利， 刘帅， 李来好， 高振甫

（平煤神马医疗集团总医院， 河南 平顶山 467000）

退行性腰椎滑脱症（Degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS）是因退行性病变致椎体失稳，导致上位椎体于下位椎体上方朝前移位，并完整保留椎弓峡部[1]。临床主要治疗方式为非手术治疗，于阶段性保守治疗的效果欠佳状况下，行手术治疗，传统开放性手术可有效改善临床症状，但剥离椎旁肌肉较广泛，且长时间牵拉椎旁肌与筋膜，导致肌纤维缺血和坏死几率升高，影响预后[2-3]。脊柱微创手术能减少开放性手术剥离肌肉范围与牵拉引起医源性损伤，减轻手术创伤，减少出血量，缓解术后疼痛，且恢复快[4-5]。本研究选取我院单节段Ⅰ~Ⅱ度DLS患者68例，分析经可扩张通道系统下微创经椎间孔椎体间融合术（minimally invasive surgery of SPiNE-transforaminal lumbar interbody fusion，MISSTLIF）治疗的效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取我院2018年6月—2020年6月间单节段Ⅰ~Ⅱ度DLS患者68例，随机抽签法分为观察组和对照组，每组34例。观察组男12例，女22例；年龄38~56岁，平均（46.85±4.15）岁；病程3~11年，平均（7.15±1.80）年；Mayerding分级：Ⅰ度17例，Ⅱ度17例；体质量指数（BMI）19.2~27.2 kg/m2，平均（23.28±1.92）kg/m2。对照组男10例，女24例；年龄38~57岁，平均（47.17±4.48）岁；病程3~12年，平均（7.52±2.01）年；Mayerding分级：Ⅰ度20例，Ⅱ度14例；BMI：18.5~27.3 kg/m2，平均（22.86±2.11）kg/m2。两组一般资料比较，P＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

纳入标准：单节段Ⅰ~Ⅱ度者；经X线、CT、MRI等检查诊断为DLS者；保守治疗3个月及以上无效者；患者及家属知情同意且签署同意书。排除标准：有腰部手术治疗史者；伴肿瘤及脊柱结核等病变者；腰椎感染病史、骨质疏松者；伴有凝血功能严重异常者；合并精神障碍或认知障碍严重者。

1.2 方法 对照组行传统开放手术。气管插管全麻，取俯卧位，胸腹部下方垫空心软垫保持腹部悬空；后正中入路，于直视下自人字嵴顶点内置椎弓根螺钉，清除上位椎体少量下关节突、下位椎体少量上关节突，自椎间孔行神经管减压，摘除椎间盘，清除上终板、下终板，增加植骨床容积，预弯钉棒，将复位滑脱椎体撑开，于椎间隙内植入碎骨片、1枚PEEK椎间融合器，适度予以加压固定；于双侧肌间隙减压区域置引流管，缝合切口，术毕。

观察组行可扩张通道系统下MISS-TLIF。气管插管全麻，取俯卧位，胸腹部下方垫空心软垫保持腹部悬空；X线C型臂下于体表标记滑脱椎体和下位椎体两侧椎弓根，切口取同侧两椎弓根投影点连线外1 cm处，沿术前定位切开皮肤到筋膜，食指/中指伸到最长肌、多裂肌间隙，钝性分离至椎板，确认关节突位置后，在上位腰椎椎板外缘置Quadrant系统中1级扩张筒逐级扩张软组织，显露手术视野后固定自由臂；于X线C型臂下确认手术椎体；经“人字嵴顶点”定位法于预融合两椎体椎弓根间内置椎弓根螺钉；清理视野下软组织，用骨刀切除下关节突及部分上关节突，取椎板咬骨钳将椎间孔内黄韧带咬除，减压中央椎管、神经根管，显露上位出口根、下位行走根；取神经拉钩自中线拉开神经根与硬脊膜，清除椎间盘髓核、椎体后缘骨赘、骨性终板，逐一撑开椎间隙，并内置合适椎间融合器；用同样方式处理对侧椎间隙；取减压时少许碎骨予以填充融合器，如果有剩余可填至椎间隙前约1/3处；症状较重侧内置椎间融合器，并行提拉复位锁定法；适当予以压缩以促进腰椎生理前凸恢复和确保椎间融合器稳定；于双侧肌间隙处减压区域分别置留引流管，缝合切口。

1.3 观察指标 （1）围手术期指标：比较两组术中失血量、术后引流量、术后下地时间、手术时间、术中透视数。（2）疼痛数字评价量表（NRS）[6]：评估两组术前、术后3个月、6个月疼痛度。NRS由数字0到数字10，数字越大，疼痛越强。（3）Oswestry功能障碍指数（ODI）[7]：测评两组术前、术后3个月、6个月腰椎功能。ODI包括疼痛强度、干扰睡眠、生活自理等10个问题，总分为0~50分，分值越高则腰椎功能越差。（4）疼痛因子：统计对比两组术前、术后3 d、7 d血清SP、PGE2水平。（5）创伤应激：统计对比两组术前、术后3 d、5 d血清Cor、NE水平。（6）并发症：统计两组切口感染、硬膜囊撕裂、融合器位置不佳等并发症发生情况。

1.4 统计学处理 应用SPSS22.0软件处理，计量资料以±s表示，t检验；计数资料以n（%）表示，行χ2检验；以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标 观察组术中透视数多于对照组，手术时间长于对照组，术后下地时间短于对照组，术后引流量、术中失血量少于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组围手术期指标比较（±s）

表1 两组围手术期指标比较（±s）

组别 n 术中透视数（次） 手术时间（min） 术后下地时间（d）术后引流量（mL）术中失血量（mL）观察组 34 17.91±2.23 153.50±30.04 2.01±0.68 124.69±25.72 228.30±72.35对照组 34 5.62±1.64 109.17±29.53 8.13±0.95 209.11±34.09 351.04±78.36

2.2 NRS、ODI评分 术后3个月、6个月观察组NRS、ODI评分低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术前、术后3 个月、6个月NRS、ODI评分比较（±s）

表2 两组术前、术后3 个月、6个月NRS、ODI评分比较（±s）

组别 n NRS（分） ODI（分）观察组 术前 34 7.15±1.24 34.17±3.48术后3个月 34 4.12±1.13 22.47±3.14术后6个月 34 2.31±0.97 12.05±2.94对照组 术前 34 6.94±1.38 33.69±4.01术后3个月 34 5.29±1.09 27.86±2.98术后6个月 34 3.56±1.12 15.36±2.76

2.3 疼痛因子 观察组术后3 d、7 d血清SP、PGE2水平低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术前、术后3 d、7 d疼痛因子比较（±s）

表3 两组术前、术后3 d、7 d疼痛因子比较（±s）

组别 n PGE2（pg/mL） SP（μg/mL）观察组 术前 34 118.76±13.35 8.12±0.94术后3d 34 154.84±12.67 10.35±1.81术后7d 34 135.44±8.85 9.14±0.59对照组 术前 34 121.08±12.48 8.43±1.02术后3d 34 173.48±13.03 12.67±1.34术后7d 34 146.93±9.16 10.22±0.65

2.4 创伤应激 术后3 d、7 d观察组血清Cor、NE水平少于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组术前、术后 3 d、5 d创伤应激比较（±s）

表4 两组术前、术后 3 d、5 d创伤应激比较（±s）

组别 n NE（pg/mL） Cor（ng/mL）观察组 术前 34 216.97±22.38 250.94±27.71术后3d 34 261.38±23.14 274.12±21.14术后7d 34 235.80±12.85 261.32±11.56对照组 术前 34 214.31±23.15 247.70±28.69术后3d 34 282.59±21.37 319.05±20.91术后7d 34 250.45±11.96 284.63±12.37

2.5 并发症 观察组34例，切口感染1例，并发症发生率为2.94%；对照组34例，融合器位置不佳1例，硬膜囊撕裂3例，切口感染4例，并发症发生率为11.76%，两组并发症发生率比较，P＜0.05。

3 讨论

DLS是由长期关节突关节、椎间盘及周围韧带退变、松弛所致椎间关节不稳定及患椎椎体向前滑移状态，多在40岁后发病，此外疾病自然史显示多数患者症状不会随时间延长而加剧，且神经功能少有恶化[8-9]。临床首选治疗方式为非手术治疗，在疗效欠佳时行手术治疗，以恢复正常脊柱序列，解除脊髓与神经压迫，重建脊柱稳定性，提高患者生活质量[10]。

本研究结果显示，观察组术中透视数多于对照组，手术时间长于对照组，术后下地时间短于对照组，术后引流量、术中失血量少于对照组，术后3个月、6个月NRS、ODI评分低于对照组，且观察组并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。可扩张通道系统下MISS-TLIF是经椎间孔实施椎间盘处理与椎体融合器植入，可完整保留脊柱后韧带，避免不必要组织损伤，减轻手术创伤，减少术中失血量，利于术后康复，同时自最长肌和多裂肌间隙进入，可避免接触神经与血管，避开不必要损伤，缩短术后康复进程，此外，可扩张通道系统是利用Quadrant系统将肌肉/肌束间隙逐级撑开，对肌肉/肌束正常排序无影响，可保留正常椎旁软组织生理功能，减少术后腰背疼痛等并发症发生。故可扩张通道系统下MISS-TLIF在临床应用时，虽增加术中透视次数和延长手术时间，但可减少术后引流量与术中失血量，缩短下地时间，减轻术后疼痛度，改善腰椎功能，并保障安全性。但可扩张通道系统下MISS-TLIF仍有手术时间长、操作空间较窄、对术者要求高等不足，有待进一步完善。

本研究结果显示，观察组术后 3 d、7 d血清SP、PGE2水平、血清Cor、NE水平低于对照组（P＜0.05）。手术均为有创操作，可损伤正常组织，引起创伤应激反应，扰乱疼痛因子（SP、PGE2）分泌，同时强应激反应会阻滞康复进程，增强交感神经兴奋性，分泌过量NE等物质，激活下丘脑-垂体-肾上腺轴，分泌过量Cor，增加手术风险[11-12]。可扩张通道系统下MISS-TLIF可减轻对正常组织损伤，减少手术创伤，抑制创伤应激反应，继而降低疼痛因子水平，缓解术后疼痛。

综上所述，可扩张通道系统下MISS-TLIF应用于单节段Ⅰ～Ⅱ度DLS患者临床治疗中，可缩短下地时间，减少术中失血量、术后引流量，减轻疼痛，提高腰椎功能，抑制疼痛因子与创伤应激，安全性高。