清肾颗粒治疗慢性肾脏病合并脂代谢异常湿热证疗效观察

孔 敏，王亿平，金 华，程 皖，唐 昆，艾全玲，宋蓓蓓

(安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031)

慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)是严重危害人民健康和生命的常见病，也是世界范围内主要公共卫生问题，其特征表现为肾单位功能逐渐丧失，肾小球滤过率下降及蛋白尿等，随着病程的进展，最终导致终末期肾病。随着人口老龄化，CKD发病率逐年升高，全球10%的人口患有该病，65岁以上人群中，CKD患病率超过20%，并且仍在快速增加[1]。脂代谢异常是CKD常见并发症，并可导致CKD的发生，形成恶性循环，CKD合并脂代谢异常发病率达40%[2-3]。血脂异常严重程度不仅与CKD分期相关，也与CKD相关的心血管疾病和死亡率密切相关[4]。随着现代医学快速发展，尤其肾脏替代治疗技术的日益成熟和完善，CKD患者生存率及生活质量得到有效改善，但仍存在其局限性，如价格高昂，应用西药出现肝功能受损、胃肠道反应等不良反应。中医药能够有效改善肾功能，改善患者临床症状，延缓疾病进展[5-6]，具有独特的优势。湿热证是CKD常见证候，本研究通过具有清热化湿功效的清肾颗粒治疗CKD合并脂代谢异常的湿热证患者，获得较好临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准 CKD参照《内科学》[7]中CKD的诊断标准和分期，脂代谢异常诊断参照《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》[8]。

1.1.2 中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[9]相关诊断标准制定：恶心、呕吐、脘腹胀满、身重困倦、口中黏腻、口干、口苦、舌苔黄腻。舌苔黄腻为必备项，具备3项及以上即可辨证为湿热证。

1.2 纳入标准 ①符合西医诊断标准；②CKD 3～5期患者；③符合中医湿热证标准；④年龄18～80周岁；⑤患者或者其近亲属签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①妊娠、哺乳期患者；②合并恶性肿瘤，血液系统疾患，严重心、肝、肺重要脏器功能障碍及免疫缺陷患者；③CKD急性加重的危险因素未得到有效控制的患者；④对此次研究中某种或某些药物过敏者。

1.4 一般资料 选择安徽中医药大学第一附属医院肾内科2018年10月至2021年10月收治的CKD湿热证者60例，按照随机数字表法分为对照组和治疗组，每组30例。对照组男16例，女14例；年龄37～76岁，平均年龄(56.30±10.45)岁；基础疾病：慢性肾小球肾炎10例，糖尿病肾病11例，高血压肾病9例；分期：CKD 3期16例，CKD 4期11例，CKD 5期3例。治疗组男15例，女15例；年龄35～78岁，平均年龄(54.40±9.29)岁；基础疾病：慢性肾小球肾炎11例，糖尿病肾病9例，高血压肾病10例；分期：CKD 3期15例，CKD 4期12例，CKD 5期3例。两组患者性别、年龄、基础疾病、分期比较，差异均无统计学意义(性别：χ2=0.067，P=0.796；年龄：t=0.744，P=0.460；基础病：χ2=0.300，P=0.861；分期：Z=0.222，P=0.824)。

2 方法

2.1 治疗方法 两组患者根据具体情况给予常规治疗，如抗感染(根据病原学及流行病学选用抗生素)、控制血压(根据血压情况调整降压药剂量或方案)、控制血糖(目标是使空腹血糖控制在5.0～7.2 mmol/L，糖化血红蛋白<7%)、纠正贫血(注射用重组人促红细胞生成素3 000 IU皮下注射，每周3次，必要时输注悬浮红细胞)、稳定内环境(维持酸碱电解质平衡)及营养支持(低蛋白饮食，补充叶酸、维生素等，必要时补充白蛋白、氨基酸)等综合治疗。治疗组在常规治疗基础上加用清肾颗粒(安徽中医药大学第一附属医院院内制剂，由白花蛇舌草、丹参各15 g，益母草、茵陈各10 g，薏苡仁9 g，黄连、茯苓、猪苓、泽泻、白术、白豆蔻、扁豆、车前草各6 g，大黄5 g组成，皖药制字 BZ20080011，每包10 g)，每次1包，每日3次。8周为1个疗程。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 肾功能相关指标 患者于晨间空腹状态采集静脉血，使用日立7600生物化学分析仪，检测两组患者治疗前后血清肌酐(serum creatinine，SCr)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)，并根据肾脏疾病饮食调整公式计算治疗前后估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)。

2.2.2 脂代谢指标 患者于晨间空腹状态采集静脉血，使用日立 7600生物化学分析仪检测两组患者治疗前后三酰甘油(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)水平。

2.2.3 血管功能状态和炎症指标 患者于晨间空腹状态采集静脉血，使用日立7600生物化学分析仪检测两组患者治疗前后同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平。

2.2.4 中医症状评分比较 参照中医症状量化分级标准[9]，将症状分为轻、中、重3级，轻度计2分，中度计4分，重度计6分，舌苔黄腻计1分。见表1。

表1 湿热证中医症状量化评分表

2.2.5 临床疗效判定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[9]制定疗效判定标准。显效：临床症状评分减少率≥60%，eGFR增加率≥20%；有效：30%≤临床症状评分减少率<60%，10%≤eGFR增加率<20%；稳定：临床症状评分减少率<30%，eGFR无降低，或增加率<10%；无效：临床症状无改善甚至加重，eGFR降低。

3 结果

3.1 两组患者治疗前后SCr、BUN、eGFR水平比较 两组患者治疗前SCr、BUN、eGFR水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，两组患者治疗后SCr、BUN水平均显著降低(P<0.05)，eGFR均显著升高(P<0.05)；治疗组患者SCr、BUN水平降低程度及eGFR升高程度均显著大于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后Scr、BUN、eGFR水平比较

3.2 两组患者治疗前后TG、HDL-C水平比较 两组患者治疗前TG、HDL-C水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，两组患者治疗后TG水平均显著降低，HDL-C水平均显著升高(P<0.05)；治疗组患者TG水平降低程度、HDL-C水平升高程度均显著大于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后TG、HDL-C水平比较

3.3 两组患者治疗前后Hcy、CRP水平比较 两组患者治疗前Hcy、CRP水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，两组患者治疗后Hcy、CRP水平均显著降低(P<0.05)，治疗组患者Hcy、CRP水平降低程度显著大于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后Hcy、CRP水平比较

3.4 两组患者治疗前后中医症状评分比较 两组患者治疗前中医症状评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，两组患者治疗后中医症状评分均显著降低(P<0.05)，治疗组患者中医症状评分降低程度显著大于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者治疗前后中医症状评分比较

3.5 两组患者临床疗效比较 两组患者临床疗效比较，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。见表6。

表6 两组患者临床疗效比较

4 讨论

CKD随病程进展可继发严重心脑血管疾患、内环境紊乱、脂代谢紊乱等严重并发症，目前已成为全球性公共卫生问题。尽管现代医学快速发展，仍缺乏有效措施延缓肾功能恶化，虽然肾脏替代技术、肾移植等技术日益成熟，但鉴于费用高昂、技术手段限制，死亡率仍居高不下。有研究[10]报道，2017年全球有120万人死于CKD，1990年至2017年，全球全年CKD死亡率增加了41.5%。脂代谢紊乱不仅是CKD常见的并发症，并且能够通过激活炎症、氧化应激、内皮功能障碍及肾脏纤维化等途径加速CKD的进展[11-12]。脂代谢异常能够加速动脉粥样硬化形成，是CKD患者发生心血管事件重要病理机制，而心血管疾病也是CKD患者死亡的主要原因[13-14]。目前研究[15-16]证实，中医药能够改善CKD氧化应激状态，改善炎症反应，干预肾脏纤维化及细胞凋亡，能够有效改善肾功能。本研究通过观察清肾颗粒对CKD合并脂代谢异常肾功能、血脂水平、中医症状积分及疾病疗效的影响，为该病的治疗提供新思路、新方法，为中医药防治CKD提供更为充分的临床依据。

CKD可归属于中医学“水肿”“关格”“肾风”“虚劳”等范畴。CKD病机复杂，涉及多脏腑，虚实夹杂，最终可导致五脏俱损、邪气内盛的病理结局。CKD多为肾系疾患或他病迁延日久所致，久病则虚，肺脾肾亏虚，津液代谢障碍，湿浊内生，郁久化热，致湿热内蕴，或外感湿热，或服药不当，湿热毒邪形成，伤及于肾，湿热毒邪贯穿疾病始终，是诱发或加重CKD的关键病理因素[17]，故而清热化湿为关键。清肾颗粒中生大黄具有解毒、化浊、祛瘀之功，白花蛇舌草、黄连、茵陈清热解毒利湿，增强大黄解毒化浊之力，茯苓、白术、扁豆、白豆蔻、车前草、猪苓、泽泻益气健脾、利水渗湿，丹参、益母草活血利水化瘀。诸药配伍，标本兼治，达到湿化热退的作用，进而阻断CKD进展及病情恶化。现代研究表明，清肾颗粒能够有效改善肾功能、提高疗效，其作用机制可能在于调节免疫炎症反应[18]、干预肾纤维化[18-19]等方面，并有研究证实清肾颗粒具有改善CKD患者营养不良的作用[20]。

本研究结果显示，治疗组治疗后SCr、BUN水平较对照组治疗后降低更显著(P<0.05)，eGFR水平较对照组治疗后升高更显著(P<0.05)。这提示清肾颗粒能够有效降低SCr、BUN水平，提高eGFR，具有改善肾功能的作用，与张磊等[19]研究结果相一致。

CKD血脂特点主要表现为TG升高、HDL降低，随病程进展，HDL水平下降显著，HDL与胱抑素C、SCr水平成负相关，其水平变化与肾功能状态密切相关[21]。CKD患者随病程进展，TG逐渐升高，HDL-C逐渐降低，且高水平TG和低水平HDL-C与心血管事件发生率密切相关[22]。有研究[23]表明，CKD湿热证与脂代谢紊乱密切相关，湿热证患者与非湿热证患者相比，脂代谢指标存在明显异常，并认为可以将血脂异常作为湿热证辨证参考指标。本研究结果显示，治疗组TG较对照组治疗后降低更显著(P<0.05)，HDL-C水平较对照组治疗后升高更显著(P<0.05)。这提示清肾颗粒能够改善脂代谢，有助于改善肾功能。

CKD患者普遍存在高Hcy血症。研究[14]表明，Hcy是肾脏损伤和心血管疾病发生发展的独立危险因素，主要机制是其对内皮细胞的损伤和促动脉粥样硬化作用。有研究[24]进一步指出，随着CKD分期的增加，高Hcy血症的发生率逐渐增高，重视CKD患者Hcy水平的检测并早期给予干预，可预防或延缓CKD患者心血管事件的发生。CRP是微炎症状态的常见血清标志物，可反映CKD的严重程度分期，同时与CKD的预后相关，并且在肾脏病发展过程中起着重要作用[25-26]。赵雨薇等[27]研究也证实，CKD患者普遍存在高Hcy血症及微炎症，并且Hcy与CRP是CKD患者血管内皮损伤的独立危险因素。刘家生等[28]研究表明，CKD湿热证患者Hcy和CRP较正常人群明显升高，湿热证证候积分越高，Hcy和CRP水平也随着升高。本研究结果显示，治疗组患者Hcy、CRP降低程度显著大于对照组(P<0.05)，提示清肾颗粒能够明显降低CKD湿热证患者血清Hcy和CRP水平，这可能与其改善血管条件、减轻炎症反应有关。

在中医症状评分、临床疗效比较上，治疗组均显著优于对照组(P<0.05)，提示清肾颗粒能够改善临床症状，提高临床疗效。

综上所述，清肾颗粒能够改善CKD湿热证患者肾功能、脂代谢及微炎症状态，有利于改善血管条件，缓解患者临床症状，提高临床疗效，具有较高的临床应用价值。