老年心脏手术患者术后急性肾损伤的发生率与预测因素研究

史关丽

摘要：目的：调查老年心脏手术患者术后急性肾损伤（AKI）的发生率，解析其危险因素且探讨血清中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）的早期预测价值。结果：老年患者心脏术后AKI的发生率约为28%。多因素解析筛选出术前合并慢性肾病、术中应用体外循环、围术期输注人工胶体量多、术后次日急性生理与慢性健康评分Ⅱ评分高和术后机械通气>24h是术后AKI的危险因素。结论：老年患者心脏手术后AKI的发生率偏高;术后早期血清NGAL预测AKI的作用有限;术前合并慢性肾病、术中应用体外循环、围术期输注人工胶体多、术后APAcHEⅡ评分高与长时间机械通气伴随术后AKI风险提升。

关键词：老年;心脏手术;急性肾损伤;发生率;预测因素

1老年心脏手术患者术后急性肾损伤的发生率与预测因素

急性肾损伤（AKI）是心脏手术后常见的并发症，发生率约为9%～39%。AKI的发生增加了并发症的发生率与死亡率，即便轻微的。肾功能损伤也与不良结局相关系。目前AKI的诊断主要依赖于血肌酐的变化，但这有一定的局限性：血肌酐反映的是肾小球清除率，当肾小球损失>50%时才会出现明显变化;血肌酐升高也可能是肾外原因所致;血肌酐上升多出现于肾损伤后的48～72h。故采用血肌酐作为AKI早期诊断指标并不理想。老年人常存在合并症如：慢性心脏衰竭、肾血管疾病等，其合并症的治疗（如：肾毒性药物、手术）可能加速肾脏损伤，另外随着年龄的递增，肾脏本身发生结构和功能的变化（如：总肾单位的减少，肾小球滤过率在年龄大于45岁后，每年约下降lml。因此，高龄是AKI的独立危险因素。国内一项数据1056例心脏手术患者的临床研究显示：年龄每增加10岁，术后AKI发生的风险上升1.35倍，院内死亡的风险增加1.32倍。大量的临床研究显示AKI患者的住院时间、死亡率、费用均高于非AKI患者，即使AKI恢复后也与慢性肾脏病、终末期肾脏疾病、远期心脏疾病密切相关，由此给社会带来沉重的负担，尤其是老年患者。尽管AKI的治疗在技术和理论方面取得了很大进步，但在过去的二十年AKI患者的死亡率仍然居高不下。因此，纠正AKI的危险因素，降低发病率可能是改善预后的措施之一。先前有大量心脏术后AKI的研究，但关注的焦点是其预后和严重程度分层，而我国老年患者心脏术后AKI的危险因素尚不清楚。因此，本研究探讨老年心脏手术患者术后AKI的危险因素。急性肾损伤（AKI）是指由各种原因引起的肾功能在短时间内迅速下降而出现的氮质废物滞留和尿量减少的临床综合征。医院内获得性急性肾损伤是目前急危重症医学研究的热点和难点之一。在住院患者发生的AKI中，心脏手术是仅次于脓毒血症的第二位常见病斟到。根据不同的研究人群及AKI诊断标准不同，大量的临床研究显示AKI患者的住院时间、死亡率、费用均高于非AKI患者，即使AKI恢复后也与慢性肾脏病、终末期肾脏疾病、远期心脏疾病密切相关，由此给社会带来沉重的负担。

2心脏手术后AKI的机制

心脏手术被认为是20世纪的重大医学进步，这主要得益于体外循环技术的发展。任何技术均有其负面影响，AKI是体外循环心脏手术的常见并发症。体外循环可显著减少肾脏的灌注，这可能与体外循环使肾脏关注由生理情况下的搏动灌注调整为平流灌注，同时，平流关注可引起儿茶酚胺的释放增加，致肾血管如：肾小动脉收缩;体外循环过程本身可激活血小板形成微血栓。另外，体外循环过程中血红细胞可能会由于泵管挤压、心内吸引及心内异物如人工瓣膜等被破坏进而释放血红蛋白、脂质等，从而形成微栓阻塞肾毛细血管致。肾缺血;体外循环可致血液稀释，有研究提示体外循环过程中血液稀释将增加术后AKI的风险，这可能与血液稀释后单位体积内红细胞携带氧量下降，加重肾脏的缺血;体外循环可致全身炎症反应。另外，心脏手术可以激活凝血纤溶系统及补体系统，合成并释放各种细胞因子，激活中性粒细胞引起酶类的释放，产生氧自由基也可能是心脏术后AKI发生的原因之一。心脏病和肾脏损害都是常见临床疾病，两者经常合并存在，即心肾综合征。心肾综合征进行了分类，I型心肾综合征是一种常见的重要心肾综合征亚型，指继发于心脏急性疾病或手术的AKI。多种因素（如：缺血再灌注、氧化应激、外源性或内源性毒素等）参与心脏术后AKI的发生是以肾小球滤过率（GFR）在短时间内持续下降为特征。其诊断标准目前仍有争议，较有影响力的定义标准有RIFLE标准和AKIN标准。国外研究报道，31，5%的住院患者发生AKI，在危重患者AKI的发病率>15%，且AKI患者的死亡率为25%。因此，AKI是患者院内死亡的主要因素之一。随着AKI病理生理学的发展，临床上建议早期诊断，及时评估病情以改善预后。目前，临床医生主要是根据患者的临床表现和自身经验评估病情，这势必对年轻医生提出了严峻的考验，且主观性较强。在这种情况下，病请评分系统的建立将有助于及时、有效的评估病情。

3结语

综上所述，老年患者心脏手术后AKI的发生率偏高，但并不明显，这可能是可能与本探究中取自的对应病例数偏少相关。本探究也存有相对一定局限性。我们选自的是年龄大约60岁的老年患者，也未包含其余手术类型比如大血管、先心病矫治等，由此本探究结论的外推性受约束。总而言之，本探究显示针对接受心脏手术的老年患者，术后AKI具备偏高的发生率。术后早期血清浓度对AKI的預测能力有限制。术前合并慢性肾病、术中应用体外循环、围术期输注胶体量多、术后第l天全PAcHEⅡ评分高与术后机械通气时间>24h是术后发生AKI的独立危险因素。术后发生AKI的患者重症监护室停留时间更长、术后30天内死亡率也更高。

参考文献：

[1]许佳瑞.心脏术后急性肾损伤的流行病学研究及目标导向肾脏替代治疗的初步临床研究[D].复旦大学，2012.

[2]曾妮.5100例体外循环心脏手术后急性肾损伤的围手术期危险因素分析[D].中南大学，2008.