合并左心功能不全患者行自体心包软环三尖瓣环成形术的近期和远期疗效

蒋伟 韦科全 李思聪 钟永泷 贺榜福 林辉 龙小毛

广西壮族自治区人民医院心胸血管外科（南宁530021）

三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR）主要分为器质性三尖瓣反流和功能性三尖瓣反流（functional tricuspid regurgitation，0FTR）［1］。其中FTR 是TR 最为常见的类型，早期FTR 病症较为隐匿，未能引起患者的重视，严重时可导致反复发作的右心功能衰竭症状，且远期并发症及死亡率明显增高，严重威胁患者生命健康［2-4］。De Vega 三尖瓣成形术等单纯缩小瓣环的线性成形治疗是目前治疗FTR 的常见方式，但其远期疗效差强人意［5］。自体心包软环三尖瓣环成形术治疗是近年新兴的手术治疗方式，自身心包组织因取材方便、顺应性及耐久性好，且经济实用，值得临床进一步探讨其实用价值，但关于其治疗FTR 的远期疗效相关研究较少［6］。本研究旨在分析合并左心功能不全患者行自体心包软环三尖瓣环成形术的近期和远期疗效，以为临床患者的治疗提供相关依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月至2015年1月于我院收治的三尖瓣反流合并左心功能不全患者80 例，随机分为对照组及观察组。其中，男38 例，女42 例；平均年龄（42.79 ± 12.36）岁；中度返流程度30 例（对照组16 例，观察组14 例），重度反流程度50 例（对照组24 例，观察组26 例）。纳入标准：（1）所有患者经超声心动图显示左心功能不全合并三尖瓣反流；（2）经胸超声右心室内膜缘清晰可辨；（3）患者及家属知情并签署知情同意书。排除标准：（1）合并感染性心内膜炎、扩张性心肌病等影响心脏功能的疾病；（2）超声图像质量欠佳，影响测量结果；（3）二次开胸行三尖瓣成形术者；（4）既往行三尖瓣置换术；（5）术前心源性营养不良、肝肾功能严重异常者。

其中对照组给予De Vega 三尖瓣成形术治疗，观察组给予自体心包软环三尖瓣环成形术治疗。两组患者均进行浅低温体外循环手术治疗，采用胸骨正中切口，其中对照组采用3∕0 prolene 线进行缝合，始于冠状静脉窦上缘后瓣、隔瓣环交界点，逆时针连续缝合至前瓣、隔瓣环交界点，环缩至扩张的三尖瓣环恢复正常。观察组采用3∕0 滑线进行缝合，自冠状静脉窦上缘隔瓣瓣环行第一针，缝合至前、后瓣环交界点；自前隔瓣交界的隔瓣瓣环起第二针，缝合至前、后瓣环交界点；将两根滑线打结，同时圆形测瓣器确保三尖瓣环恢复正常；裁制新鲜自体心包条，采用打水试验分析三尖瓣关闭情况，若反流明显则调节三尖瓣环直至反流量正常，若关闭良好则将心包条缝合固定于三尖瓣环。本实验经医院伦理会同意（审批号2020-QT-13）。

1.2 观察指标 超声心动图检查：分别于术前、术后1 个月选择由美国GE 公司提供的VIVIDE9 超声机及工作站进行超声心动图检查，采用Teichholz法测定左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、心输出量（cardiac output，CO）、右心室内径（right ventricular diameter，RVD）、左室内径（left ventricular diameter，LDV）、左心室舒张末期内径（left ventricular end diastolic diameter，LVED）、TR 水平。

随访：所有患者随访5年，密切观察并比较各组患者术后发生中度以上三尖瓣反流人数、5年再次入院率，计算各组患者1、3、5年生存率。

术后并发症：分析患者术后并发症发生情况，包括心律失常、脑梗塞、感染、胸腔积液及心包积液等。

1.3 统计学方法 本研究数据均采用SPSS 20.0统计学进行软件数据分析，所有符合正态分布的计量资料比较采用（）表示，同时间点两组间比较釆用独立样本t检验，同组治疗前后比较采用配对样本t检验；计数资料均采用例（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用log-Rank 检验及Kaplan-Meier 生存分析曲线分析患者生存率。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者心功能比较 术后观察组患者RVD、LAD 水平明显低于对照组，LVED、CO、LVEDD、LVEF 水平明显高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者心功能比较Tab.1 Comparison of preoperative and postoperative cardiac function of patients in each group ±s

表1 两组患者心功能比较Tab.1 Comparison of preoperative and postoperative cardiac function of patients in each group ±s

注：与同组治疗前相比，aP ＜0.05

指标RVD（mm）治疗前治疗后LAD（mm）治疗前治疗后LVED（mm）治疗前治疗后CO（L∕min）治疗前治疗后LVED（mm）治疗前治疗后LVEF治疗前治疗后对照组（n=40）50.85±8.16 44.41±4.96a 47.86±12.58 44.12±5.16a 45.26±10.28 46.25±7.16 3.52±1.06 4.39±0.85a 43.56±7.26 46.39±5.28a 45.62±4.63 48.52±5.67a观察组（n=40）49.56±9.45 41.26±4.26a 47.59±13.26 40.26±5.20a 44.69±12.65 49.85±8.26a 3.64±1.16 4.98±0.56a 43.26±4.26 49.85±4.62a 44.96±5.12 54.96±6.38a t值0.653 3.047 0.093 3.333 0.221 2.082 0.483 3.665 0.225 3.119 0.604 4.771 P值0.515 0.003 0.925 0.001 0.825 0.040 0.630＜0.001 0.822 0.002 0.547＜0.001

2.2 各组患者术后TR 比较 重度反流患者中，观察组患者TR 水平明显低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 各组患者术后TR 比较Tab.2 Comparison of postoperative tr of patients in each group ±s

表2 各组患者术后TR 比较Tab.2 Comparison of postoperative tr of patients in each group ±s

分组中度反流对照组观察组t 值P 值重度反流对照组观察组t 值P 值例数16 14 24 16 TR（cm2）2.46±0.85 2.31±1.16 0.407 0.686 2.86±0.45 2.54±0.35 2.818 0.007

2.3 各组患者术后发生中度以上三尖瓣反流人数比较 术后随访3年、5年中，观察组发生中度以上三尖瓣反流比例为10.00%及15.00%，明显低于对照组的25.00%及40.00%（P＜0.05）。见表3。

表3 各组患者术后发生中度以上三尖瓣反流人数比较Tab.3 Comparison of patients with moderate or above tricuspid regurgitation in each group 例（%）

2.4 各组患者术后再次入院率比较 观察组患者5年再次入院率为17.50%，明显低于对照组的45.00%，观察组患者1、3、5年生存率100.00%、90.00%、85.00%，明显高于对照组的95.00%、70.00%，55.00%（P＜0.05）。见表4、图1。

图1 自体心包软环三尖瓣环成形术Fig.1 autologous pericardial soft ring tricuspid annuloplasty

表4 各组患者术后再次入院率比较Tab.4 Comparison of postoperative readmission rate of patients in each group 例（%）

图1 两组患者生存曲线分析Fig.1 Analysis of survival curve of two groups of patients

2.5 两组患者术后并发症比较 两组患者术后并发症比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

表6 两组患者术后并发症比较Tab.6 Comparison of postoperative complications between the two groups 例（%）

3 讨论

在心脏瓣膜病中，三尖瓣病变有较高的发生率，其中三尖瓣关闭不全发生率远高于三尖瓣狭窄［7］。FTR 是指在无明显的心肌及三尖瓣器质性病变的情况下，因其他继发因素导致的TR，既往研究认为，FTR 可因左心系统病变的纠正及肺动脉压力的降低自行缓解或消失［8-10］。但近年研究发现，FTR 多因重度肺动脉高压诱导产生，同时还可出现不同程度的心功能降低［11］。在目前临床治疗FTR 的方法中De Vega 三尖瓣成形术是缝线成形术最经典方式，具有维持三尖瓣正常生理解剖结构、手术操作简单、术后不需进行抗凝治疗等优点，但远期复发率较高，再次手术发生率高，增加患者痛苦［12］。而人造瓣膜成形术费用高昂，给家庭及社会带来沉重的经济负担。自体心包由于取材方便，术后不易发生排斥反应，且在缩小加固瓣环的同时，还不影响瓣膜面积，维持瓣环顺应性，术后不需进行抗凝治疗，血栓、栓塞及出血并发症发生率较低等优点逐渐应用于临床FTR 的治疗并取得良好成效［13-14］。本研究结果中提示，自体心包软环三尖瓣环成形术治疗近期疗效较好，可降低三尖瓣反流程度，快速改善心脏功能及结构，与XLA 等［15］研究结果相近。

人体自身心包组织柔韧性好，机械强度适中，可贴合生长，组织相容性好，抗感染能力强［16-17］。钟永泷等［18］研究认为，应用可调节式新鲜自体心包软环三尖瓣成形术治疗FTR 技术简单，安全有效，早中期疗效较好，但未明确远期治疗效果。提示，相较于De Vega 三尖瓣成形术，自体心包软环三尖瓣环成形术治疗FTR 远期效果较好，可明显改善患者生活质量，延长患者生命周期。

综上所述，自体心包软环三尖瓣环成形术治疗三尖瓣反流合并左心功能不全技术简单、安全有效，早期可快速恢复患者心功能，随访期间效果明显优于De Vega 三尖瓣成形术，可明显改善患者生活质量，延长患者生命周期。