创新护理流程联合认知行为重建在ICU病房中的应用效果

郭秀辰 裴芳玉

ICU 是医院重症加强护理病房用于收治急危重症患者的主要场所，ICU 患者具有病情危重、复杂多变，生命体征不平稳等特征，大多数患者由于病情影响不能够自主正常呼吸，需要呼吸机辅助通气治疗，即机械通气 (MV)[1-2]。机械通气维持患者生命，而长时间机械通气可诱发呼吸机相关性肺炎(VAP)、肺水肿、肺纤维化、气道糜烂、气管坏死、谵妄、获得性肌无力、代谢紊乱、呼吸机依赖等并发症，导致病情进一步加重[3-4]。VAP 是指气管插管患者机械通气48 h 后到拔管后48 h 内所发生的肺部感染，是医院获得性肺炎最常见类型，也是ICU 机械通气患者最常见的感染类型，约占所有机械通气并发症的90%[5]。据谢剑锋等[6]的流行病学调查显示，ICU 内VAP 患者大多为多重耐药菌感染，病死率高达40%以上，医护人员应广泛重视。护士作为各项治疗护理操作的主要实施者，与患者接触最密切，对VAP 这一并发症的认知和预防能力与其发生率关系密切[7]。然而在临床中，各项具体护理措施的实施大部分是由低年资护士执行的，为保证临床护士对VAP 有正确的认识和预防护理能力，本次研究对我院ICU 机械通气患者的护理流程进行了创新，还对ICU 护士进行了认知行为重建，旨在探究该方法在预防患者VAP 和改善患者ICU 结局中的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2018 年6 月—2020 年6 月22 名ICU 在职护理人员为研究对象，其中2018 年6 月—2019 年5 月为实施前，2019 年6 月—2020 年6 月为实施后。22 名护士中男2 例，女20 例；护士年龄23~47 岁，平均为30.42±4.36岁；护龄2~26年，平均8.42±2.16年；职称：护士4 例，护师14 例，主管护师4 例；学历：大专6 例，本科及以上16 例。所有护士在研究期间均未发生调岗和离职情况。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求，经我院伦理委员会批准同意。

选取实施前后相应时间段内收治的患者120 例，按照组间基本特征具有可比性的原则分为对照组与观察组，观察护士进行创新护理流程联合认知行为重建对ICU 机械通气患者产生的间接影响。患者一般资料见表1。

1.2 纳入与排除条件

（1）纳入条件： ①ICU 重症监护患者，入住时间＞24 h；②经口气管插管或气管切开插管进行呼吸机辅助通气治疗；③预计机械通气时间＞72 h；④患者年龄18~80 岁；⑤患者临床资料完整。

（2）排除条件： ①血流动力学不稳定的患者；②口咽部大面积创伤，无法进行机械通气治疗者；合并自主呼吸功能障碍的患者；合并有严重心脏功能障碍者；③合并有恶性肿瘤等终末期疾病者。

表1 两组患者一般资料比较

1.3 护理方法

2018 年6 月—2019 年5 月为干预前，对护士进行常规管理。2019 年6 月—2020 年6 月为干预后，从2019 年6 月开始对ICU 护士进行优化创新护理流程，对护士进行护理认知重建和行为重建。具体如下：

1.3.1 创新护理流程 开展路径化护理。在查阅相关文献和咨询院内护理专家的基础上，结合ICU机械通气患者疾病特殊性，由ICU 全科护士通过头脑风暴和集中讨论，针对ICU 通气患者的病情观察、导管护理、健康教育、心理护理等各方面内容制定标准化护理路径，通过表格记录单的形式指导护士实施护理工作，如针对患者导管护理这一部分，在制定的“ICU 机械通气患者护理路径表”中记录检查插管深度和气囊压力，检查管路积水等导管护理措施的护理者、护理时间、频率、方式、班次、用物、结果等，同样在病情观察方面也需要逐一列出患者病情相关症状和并发症相关症状，由护理人员在观察后记录在单。护理人员开展护理工作，必须严格按照表格内容和质量要求来执行。

1.3.2 认知重建 认知重建的前提是认知评估。认知行为评估是对护士进行初步能力判断。通过认知行为评估可以判断不同年龄、文化水平、职称、护龄的护士对VAP 的了解程度及阻碍其正确实施预防护理的原因。本研究主要通过调查问卷的方法进行评估。认知重建：以理论考核的形式调查科室护士对ICU 机械通气各方面护理的掌握程度，根据调查结果，由护士长负责，全科护士组织1 次交流会，对护士的固有思维、错误认知进行校正，然后选取经过调查显示认知水平较高的高年资护士对科室护士每2 周进行1 次小讲课，全面系统地向全科护士讲授机械通气患者的护理知识，每次讲授结束后集中进行提问，全部内容讲授结束后再次进行理论考核，以确保所有护士得到有效的认知重建。

1.3.3 行为重建 在认知重建基础上，参照制定的标准化流程护理路径，由每班高年资护士负责，督导低年资护士按照标准路径和质量要求实施各项技能操作，如观察护士在为患者翻身时，是否妥善固定管路；翻身后有无查看管路通畅情况和位置是否合理；为患者进行口腔护理等基础护理操作时是否严格按照技术操作规范；每日是否按规定对患者进行拔管试验等。每周召开1 次护理会议，反馈本周护理工作中哪些护理行为还需要纠正，哪些护理行为得到了较大的改正，对长时间存在的不合格护理行为，需再次通过认知强化和信念矫正来促使护理行为转变，由技能水平较高的护士进行规范演练。护士长每月组织1 次科室护理技能比赛，激励护士主动转变错误行为，提高护理操作能力，以保证有效的行为重建。对于年龄小、文化水平低、职称低、护龄短的护士需要付出更多的努力才能达到行为重建的目的。由督导小组制定规范操作实施表格，将不同层次的护士分组，每组 5 名，1 名为组长，组织本组人员根据操作规范实际演练，演练结束后由组长进行考核，考核结束后由重建监督人员组织整体技能比赛。比赛可设置奖品等奖励措施，进一步激励参加护士的积极性，加强行为重建的效果。

1.3.4 护理质量监控 除护理部检查外，由护士长负责，在科室内选取2 名高年资护士成立护理质控小组，不定期对标准化流程护理路径实施情况和效果进行督查，每月进行1 次护理工作总结会，收集患者和护士意见，对不符合临床实际的护理流程和内容进行适当调整，再将调整后的流程应用于临床工作。

1.4 观察指标

（1）实施前和实施3 个月后通过理论知识考核和操作技能考核对护士认知和行为进行评估。理论考核和操作考核均为100 分。

（2）护理综合能力：应用护士核心胜任力测评问卷[7]对护理人员的综合能力进行评价，该问卷由良好的个人特质、支持与人际沟通能力、临床护理能力、批判性临床思维能力及专业建设与发展能力等5 个维度、共42 个条目构成，每个条目分值为1~5 分，评分越高，则护理人员的综合能力越强；在护理人员接受质控管理前与接受质控管理后两个时间段对其进行综合能力评价，记录并比较两组护理人员的护士核心胜任力测评问卷评分。

（3）统计两组患者机械通气时间、ICU 停留时间、住院时间、VAP 发生率：呼吸机相关性肺炎诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会感染学组颁布的《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018 年版)》[8]进行诊断，具体如下：机械通气48 h 后或机械通气拔管后48 h 内发生的肺炎；胸部影像学检查显示新发或进展性的浸润阴影；体温<36℃或体温>38℃；血常规检查白细胞计数<4×109/L 或白细胞计数＞10×109/L；气道分泌物细菌培养阳性或有脓性分泌物。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据处理，计量资料应用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验，实施前后均数比较采用配对设计t检验；计数资料组间率的比较采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 创新护理流程联合认知行为重建实施前后22名ICU 护士认知行为评分比较

创新护理流程联合认知行为重建实施后3 个月，ICU 护士理论评分和操作评分均高于实施前，实施前后比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 实施前后22 名ICU 护士认知行为评分比较（分）

2.2 创新护理流程联合认知行为重建实施前后22名护理人员护士综合能力比较

创新护理流程联合认知行为重建实施后3 个月，ICU 各项目综合能力评分均高于实施前，实施前后比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 实施前后22 名护理人员护士综合能力比较（分）

2.3 两组患者机械通气时间、ICU 停留时间、住院时间及VAP 发生率比较

观察组机械通气时间、ICU 停留时间、住院时间均短于对照组，VAP 发生率低于对照组，组间差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组患者机械通气时间、ICU 停留时间和住院时间及VAP 发生率比较

3 讨论

机械通气在维持ICU患者正常呼吸功能的同时，也存在着较大的风险。VAP 是机械通气患者最常见的并发症之一[9]。临床相关报道显示[10-11]，我国机械通气患者VAP 的发生率在9.7%~48.4%，机械通气患者发生VAP 主要受年龄、基础疾病、低蛋白血症、机械通气时间、APACHE Ⅱ评分等危险因素的影响，建议临床中应该对机械通气患者做好积极预防护理，同时需要加强对护理团队的建设以及护理质量的持续改进和监督。

3.1 认知行为重建能改善ICU 护士认知行为水平及综合能力

认知行为理论是一种以精神分析和行为疗法为基础的治疗方法，是帮助患者重建认知，矫正不良行为的有效疗法，随着该理论在临床的广泛应用，其应用范围已逐渐扩展到医护人员[12]。本次研究结果显示，在创新护理流程的基础上对ICU 护士进行认知行为重建后，护士对ICU 机械通气患者护理的认知评分和行为评分、综合能力评分均高于干预前（P<0.05），这一结果表明认知行为重建能够有效提升ICU 护士的认知行为能力。周兰平等[13]对某医院重症监护室护士实施预防VAP 的认知调查显示，临床护士对预防VAP 的认知能力十分不足，学历、ICU 工作年限等是影响护士认知水平的重要因素。学者朱明华等[14]对某综合医院VAP 预防措施调查显示，护士对VAP 的总认知率为68.64%，预防措施的执行率为73.34%，由此可见，临床护士对VAP 的认知程度和执行能力均有待提高。本次研究通过对ICU 护士进行认知行为重建，首先通过了理论考核的形式调查了护士对机械通气的认知不足之处，然后安排高年资护士对全科护士针对机械通气护理知识进行全面系统的讲授，最后通过再次理论考核来保证护士认知重建的效果。在重建认知后指导护士进行行为重建，同样由高年资护士负责，督导低年资护士按照创新护理流程来矫正和重建正确、规范的护理行为，依据相关表单执行护理，自查工作，同时针对长期存在的不规范护理行为进行重点讲解演练，组织技能比赛，进而也保证了行为重建的效果。

3.2 创新护理流程能显著改善ICU 机械通气患者临床预后

创新护理流程是为了最大程度地优化医院护理工作的流程，提高护理工作效率，降低护理风险事件的发生。本次研究结果显示，观察组通过创新护理流程干预，患者机械通气时间、ICU 停留时间、住院时间短于对照组，VAP 发生率均低于对照组，这一结果与王春艳等[15]的研究结果一致。这主要是因为，通过创新护理流程，针对患者特殊的病种和治疗手段依据临床路径护理模式设计护理工作流程，护士在护理工作中能够根据预先设计的标准化路径护理表完成各项护理工作，从而能够保证护理措施的全面落实。在临床中，传统的临床护理工作缺少计划性和规范性，护理分工不明确，导致某些护理措施落实不到位，此外，大多数低年资护士由于缺乏护理经验，无法做到预防性护理和全面精细护理，从而影响到护理质量，导致护理风险增高。通过运用表单的方式来指导护士开展工作，能够为护理工作提供思路，保证工作全面细致地开展，促进护理效果提升，最终促进患者结局的改善[16]。李亚军等[17]的相关研究也指出，通过制定预防VAP的表单来指导护理工作，能够将护理工作标准化和规范化，有助于各项护理措施的落实，进而促进护理效果的改善。

综上所述，创新护理流程联合认知行为重建可有效提高ICU 护士的认知行为能力，缩短患者机械通气时间、ICU 停留时间和住院时间，降低VAP 发生率。