术前预康复训练对行二尖瓣修复术患者心功能、日常生活能力及预后的影响

康书红 张华 蔺红丽

在我国心血管疾病是导致患者死亡的主要疾病之一，每年因心血管疾病死亡的患者高于肿瘤和其他疾病[1-2]，二尖瓣病变在心血管疾病中较常见，目前对心血管疾病的治疗主要有保守治疗和手术，外科手术是治疗的主要手段之一[3-5]，手术方式主要根据疾病严重程度及类型、部位等决定，二尖瓣病变的治疗术式包括二尖瓣修复术、二尖瓣置换术等，术后可明显改善患者心脏功能，提高生存率，然而，由于二尖瓣病变患者病情时间往往较长，会导致身体素质整体低下，术后易出现肺不张、肺部感染、呼吸窘迫综合征等并发症[6-8]，影响到患者的术后康复。为了促进患者术后康复，临床上提出了加速康复外科的概念[9-10]，旨在根据循证医学证据指导护理措施的实施，以促进和加速患者术后康复。预康复是在加速康复外科理念的基础上提出的术前管理新策略[11]，即在患者入院时开始到出院这段时间内进行的一系列连续性护理，相关研究均报道预康复的实施有助于加速患者术后的康复进程及改善预后[12-14]。本研究探讨术前预康复训练对行二尖瓣修复术患者心功能、日常生活能力及预后的影响，旨在为行二尖瓣修复术患者的康复管理提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020 年1—12 月在我院住院行二尖瓣修复术治疗的患者80 例为研究对象，纳入条件 ：均行彩色超声心动图检查确诊为二尖瓣关闭不全，同时临床症状符合二尖瓣关闭不全；均行二尖瓣修复术治疗；年龄≥18 岁，性别不限；患者认知能力、理解能力、沟通能力均正常；血压、血糖及血脂水平处于正常水平范围；患者均知情同意，签署知情同意书。排除条件：均无二尖瓣修复术治疗禁忌证；行瓣膜置换术治疗；有精神疾病史、凝血功能异常、大血管病变；合并原发性肺部疾病，或存在肝、肾功能不全；合并恶性肿瘤；妊娠期及哺乳期女性；有精神疾病史。按照性别、年龄、病变情况、术前心功能分级匹配的原则分为对照组和观察组，每组40 例。对照组中男26 例，女14 例；平均年龄43.67±11.77 岁；病变情况：单纯二尖瓣病变37例（后瓣病变28 例，前瓣病变9 例，其中3 例患者同时有腱索断裂），合并先天性心脏病3 例（房间隔缺损2 例，室间隔缺损1 例）；术前NYHA 心功能分级:Ⅱ级4 例，Ⅲ级33 例，Ⅳ级3 例。观察组中男27 例，女13 例；平均年龄43.14±12.82 岁；病变情况:单纯二尖瓣病变38 例（后瓣病变30 例，前瓣病变8 例，其中4 例患者同时有腱索断裂），合并先天性心脏病2 例（房间隔缺损1 例,室间隔缺损1 例）；术前NYHA 心功能分级:Ⅱ级2 例，Ⅲ级35 例，Ⅳ级3 例。两组患者性别、年龄、病变情况、术前NYHA 心功能分级比较差异无统计学意义（P>0.05）。本研究通过医院伦理委员会审核。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 实施常规护理，包括各个阶段的健康教育、生活指导、饮食护理、完善术前检查、术后康复锻炼指导、出院指导、心理护理等。

1.2.2 观察组 在对照组基础上实施术前预康复训练，具体措施如下：①成立术前预康复训练小组。组长为护士长，组员包括1 名主治医师、4 名护理人员。②循证查找二尖瓣修复术预康复的措施及策略，掌握预康复训练的内容、方法及技能。③术前预康复训练。内容包括相关知识宣教、运动训练、呼吸训练、咳嗽训练等，各项训练措施在术前8 周开始进行，每周进行1 次训练效果评价，根据实施效果调整训练强度及方法等。运动训练包括耐力训练和力量训练，具体方式有步行、骑自行车、器械阻力、伸展运动等，每周3 次，耐力训练和力量训练每次20 min（包括热身阶段），强度从低到强逐渐增加。护理人员劝导患者戒烟，锻炼腹式呼吸和缩唇呼吸、咳嗽训练等，训练次数和时间不限。患者术前8 周和入院后由医护人员集中组织1 次健康知识宣教，内容包括二尖瓣修复术相关知识、自身病情、手术流程、预康复内容及实施措施、预康复训练能达到的目的等，同时了解患者心理状况，进行心理干预。

1.3 观察指标

（1）心功能：观察患者术前8 周和出院时心功能变化，采用超声心电图检测，指标包括左室射血分数（LVEF）、左房容积指数（LAVI）、舒张早期二尖瓣血流速度与舒张早期二尖瓣环运动速度比（E/e'），同时进行6 min 步行试验（6MWT）。

（2）日常生活能力：术前8 周和出院时采用改良Barthel 指数评价患者的日常生活能力，包括修饰、洗澡、进食、穿衣等10 个条目，总分100 分，分值越高表明日常生活能力越好，60 分以上为生活基本自理。

（3）预后：记录两组患者术后重症监护室（ICU）住院时间、带呼吸机时间、总住院时间、术后并发症发生情况（包括心律失常、肺部感染、心功能不全等）、转归情况（包括治愈、好转）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件处理数据，计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验；计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。检验水准α=0.05，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前8 周和出院时两组患者心功能变化情况比较

术 前8 周， 两 组 患 者LVEF、LAVI、E/e' 及6MWT 比较差异无统计学意义（P>0.05）；出院时，观察组LVEF 高于对照组（P<0.05），观察组LAVI、E/e'低于对照组（P<0.05），观察组6MWT距离长于对照组（P<0.05），见表1。

表1 术前8 周和出院时两组患者心功能变化情况比较

2.2 术前8 周和出院时两组患者日常生活能力评分比较

术前8 周，两组患者日常生活能力评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；出院时，观察组日常生活能力评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 术前8 周和出院时两组患者日常生活能力评分比较（分）

2.3 两组患者术后ICU 住院时间、带呼吸机时间、总住院时间比较

观察组患者术后ICU 住院时间、带呼吸机时间及总住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者预后情况比较（d）

2.4 两组患者术后并发症发生情况及转归情况比较

观察组患者术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者均无死亡，转归情况比较差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4 两组患者术后并发症发生情况及转归情况比较

3 讨论

二尖瓣病变是常见的瓣膜病变类型，以二尖瓣关闭不全常见，目前手术仍然是主要治疗方式，手术治疗中主要包括瓣膜修复术及瓣膜置换术，病变轻微时通常行瓣膜修复术治疗，病变严重时大多会选择瓣膜置换术治疗。行瓣膜修复术治疗在一定程度上可改善患者的症状、心功能及预后，但此手术属于创伤性操作，因此术后康复效果会直接影响到患者预后。临床报道显示[15-16]，术后心功能不全和肺部感染等并发症发生是导致心脏瓣膜手术患者术后死亡的常见原因，因此如何通过一定的康复措施促进其快速康复、降低术后并发症发生、提高患者生活质量是医务工作者在手术治疗心脏瓣膜病变时需要思考和关注的问题之一。

随着康复外科概念的提出及发展，预康复策略也逐渐在临床上形成，最早预康复概念的提出始于2010 年，主要应用于心脏外科及关节外科手术，而且预康复的内容也仅仅涉及术前运动康复干预，后随着对预康复的进一步认识，提出预康复可以是多方位的，如进行术后运动、心理及营养康复等[17-18]，预康复策略需要结合患者的病情和自身特点制订，通过预康复训练干预的患者其心理、营养、免疫等会得到明显改善，有利于术后加速康复。心脏外科手术中预康复训练也逐渐被临床所重视，临床报道在术前进行心脏康复训练、呼吸康复训练、运动康复训练等均有助于增强患者身体素质，提高其心肺功能，帮助平稳度过围术期，同时还可促进术后康复[19-21]。我院对行二尖瓣修复术治疗的手术患者，在术前进行了预康复训练，训练内容主要包括运动训练、呼吸训练、咳嗽训练，通过上述训练增强了患者的心肺功能和体质，使患者能科学咳嗽、排痰。临床报道显示大多数预康复训练时间是在术后1~8周开始[18]，术前预康复训练时间超过12 周时患者容易出现训练依从性下降，预康复训练时间过短则难达到良好的康复效果，合适时间应该控制在4~8周最为适宜，因此本研究选择的预康复训练时间是术前8 周开始，结果显示，观察组患者术后心功能改善程度、术后日常生活能力优于对照组，表明术后预康复训练对于术后心功能恢复和提高日常生活能力有积极作用；观察组患者术后并发症发生率低于对照组，术后ICU 住院时间、带呼吸机时间及总住院时间短于对照组，说明预康复训练有利于加速患者术后康复；分析患者最终转归情况，两组患者的预后均良好，主要是因为行瓣膜修复术的患者往往病变较轻，因此普遍预后较好，本研究中也未出现因预康复训练导致患者病情加重的情况，主要是合理的控制训练强度和时间，因此术前合理的进行预康复训练是安全的。

综上所述，行二尖瓣修复术患者术前应用预康复训练，可增强其心功能，提高日常生活能力，缩短术后康复时间，降低术后并发症发生率，患者预后良好。