乳腺癌患者出院准备度现状及影响因素分析

江玥玥 张曦 王荣 杜雪 郭荔 张文 王嵘

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤[1]，2020 年发病率首次超过肺癌，位居全球第一位[2]。手术是乳腺癌治疗中的重要组成部分，术后患者仍需要进行化疗、放疗、内分泌治疗等[3]，治疗周期长。随着我国医疗卫生体制改革，医疗机构通过缩短平均住院日来提高床位周转率[4]，患者平均住院日缩短，致使患者在出院时身体尚未完全康复[5]，出院准备度水平低。英国学者Fenwick 在1979 年提出出院准备度概念，是指医务人员根据患者的心理、生理和社会方面的健康状况，综合分析患者离开医院、回归社会、进一步康复的能力[6]。据统计[7]，宁夏地区乳腺癌发病率于2016 年已超过肺癌位居第一，因此本研究通过探讨宁夏地区乳腺癌患者出院准备度现状并分析其影响因素，旨在为制订乳腺癌患者出院准备度干预措施提供参考依据，进而提高患者的生活质量及院外康复治疗效果。

1 对象与方法

1.1 调查对象

选取2020 年6—9 月在宁夏医科大学总医院住院的乳腺癌患者作为调查对象。纳入条件：经穿刺病理诊断为乳腺癌；外科、内科、放疗科首次住院的乳腺癌患者；年龄≥18 岁，女性；入院时知晓疾病诊断，知情同意且自愿参加本研究；具有阅读书写能力，能在研究者的指导下独立填写问卷。排除条件：晚期乳腺癌患者；合并其他急性、慢性疾病，如严重肝肾疾病、心血管疾病、其他恶性肿瘤等；语言、精神障碍及意识不清的患者。最终共纳入192 例。

1.2 调查内容

（1）一般资料 :内容包括年龄、科室、文化程度、职业、婚姻状况、家庭居住地、此次疾病发病情况、亲友中有无患同种疾病的人、付费方式、业余爱好、家庭人均月收入、对疾病了解程度、疾病发现方式、治疗情况、合并疾病等。

（2）出院准备度：出院准备度量表（readiness for hospital discharge scale, RHDS）由Weiss 等[8]学者编制的普适性量表，用于评估不同患者自我感知出院准备度情况。本研究采用我国台湾学者林佑华等[9]汉化、修订的中文版自评量表。修订后量表共包含3 个维度，12 个条目：个人状态（1~3 条目）、适应能力（4~8 条目）、预期性支持（9~12 条目），修订后量表的内容效度为0.88，总体的Cronbach’s α 系数为0.89，各维度的Cronbach’s α 系数为0.73~0.90。条目采用0~10 分评分法，表示从“完全无准备”到“完全准备好”的递进过程，总分越高表明患者出院准备度越好；条目均分>7 分，则认为患者已经做好出院准备，反之，则认为患者出院准备不足[10]。

（3）出院指导质量：出院指导质量量表（quality of discharge teaching scale,QDTS）由Weiss 等[11]学者编制。本研究采用王冰花等[12]学者于2016 年汉化的QDTS 量表，共包含3 个维度，24 个条目：患者出院前需要的内容（条目1a~6a）、患者在出院前实际获得内容（条目1b~6b）、护士讲授技巧（条目7~18），汉化后量表的内容效度为0.98，Cronbach’s α 系数为0.924，各维度的Cronbach’s α 系数分别为0.882、0.923、0.935。条目采用0~10分评分法，0 分表示“完全不用/完全没有/一点也不”，10 分表示“非常多/完全可以/总是能够”，总分越高表明出院指导质量越好。

1.3 调查方法

本研究征得患者及家属同意后，于患者出院当天由2 名团队成员对符合纳入、排除条件的乳腺癌患者进行问卷调查。正式调查前，研究者首先对其团队成员进行问卷收集的专业技能培训；其次，在临床进行2 轮（每轮10 例）预调查，针对预调查出现的问题再次进行修改和培训，确保团队成员及患者对问卷的准确理解。本次调查共发放问卷198份，无效问卷6 份，有效问卷192 份。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计学软件处理数据，非正态分布的计量资料采用“中位数（四分位间距）”表示，组间中位数比较采用Kruskal-WallisH检验和Mann-WhitneyU检验。多因素分析采用多元线性回归方法，出院准备度与出院指导质量的相关性采用Spearman 相关性分析。检验水准α=0.05，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 乳腺癌患者出院准备度得分情况

乳腺癌患者出院准备度总得分为94.50（79.00，106.00），各维度得分情况见表1。

表1 乳腺癌患者出院准备度评分情况

2.2 乳腺癌患者出院准备度的单因素分析

单因素分析显示，科室、付费方式、业余爱好、家庭人均月收入、对疾病了解程度、疾病发现方式、治疗情况、住院次数、出院原因是乳腺癌患者出院准备度的影响因素（P<0.05），见表2。

表2 乳腺癌患者出院准备度的单因素分析

续表

2.3 乳腺癌患者出院指导质量得分情况

乳腺癌患者出院指导质量总分为208.50（170.25,227.00），各维度得分情况见表3。

表3 乳腺癌患者出院指导质量得分情况

2.4 乳腺癌患者出院准备度与出院指导质量相关性分析

Spearman 相关性分析显示，乳腺癌患者出院准备度与出院指导质量呈正相关关系（r=0.382，P<0.01）。

2.5 乳腺癌患者出院准备度的多元线性回归分析

以乳腺癌患者出院准备度总分为因变量，将单因素分析中有统计学意义的一般资料和乳腺癌患者出院指导质量总分作为自变量纳入到多元线性回归分析中（因样本量相对较大，且残差满足正态分布，故可近似选择线性回归分析），自变量赋值见表4。多元线性回归分析显示，科室、疾病发现方式为健康体检、治疗情况为化疗、治疗情况为放疗、住院次数为2~5 次、出院指导质量总分，与出院准备度有关（P<0.05），见表5。

表4 乳腺癌患者出院准备度自变量赋值情况

表5 乳腺癌患者出院准备度的多元线性回归分析

3 讨论

3.1 乳腺癌患者出院准备度水平有待提高

患者具备良好的出院准备度，能降低其非计划再入院率及不良事件发生率，改善其预后及生活质量[13-14]。本研究中乳腺癌患者出院准备度总分高于龚瑶等[15]研究结果，其中个人状态得分最低，为21.00（16.00,25.00）分，说明患者出院时自我感知身体状况较差未达到自己心中的出院标准，原因可能是因为术后患者存在淋巴循环受阻、患肢水肿麻木、肩关节活动障碍等问题，从而降低其出院准备度。出院准备度是评估患者是否做好出院准备且表明患者已基本康复能安全出院的指标[16]，近年来，随着医疗卫生体制的深化改革，缩短住院时间，社区资源不足，致使医院与社会连接脱节，同时因患者自身知识缺乏，无法应对疾病带来的一系列问题，所以患者对社区服务机构缺乏信任[17]，从而导致患者自我感知出院准备度较低。因此，护士在患者住院期间尽可能全面评估患者，鼓励患者及其家属诉说自己的需求，根据评估结果、患者出院时的身体状况及居家/社区康复的环境，帮助患者制订个体化居家/社区康复计划，同时约定视频随访时间，以便护士及时掌握患者的身体康复状态并及时调整康复计划。

3.2 乳腺癌患者出院准备度的影响因素分析

本研究中科室负向影响乳腺癌患者出院准备度，这可能是因为病程与出院准备度呈正相关[18]所致。放疗科乳腺癌患者出院准备度得分高于肿瘤外三科、肿瘤外一科。放疗科患者大多经历了手术、化疗等漫长的治疗过程，患者有充足的时间去了解和消化乳腺癌相关知识，并且在出院返家/社区后能够运用这些知识进行自我护理，故出院准备度得分高；肿瘤外科患者大多数为初次确诊的乳腺癌患者，患者从初诊-手术-确诊经历的时间短暂，处于一种否认自己患癌的状态，同时随着住院时间缩短，多数患者术后2~3 d 出院，术后患者面临患肢功能锻炼、切口护理、引流管护理及应对不良反应等，这些对患者及其家属来说都是巨大的挑战[19]，所以患者的出院准备度得分低。因此本研究发现若要提高乳腺癌患者的整体出院准备度水平，应重点关注肿瘤外科的乳腺癌患者。有研究显示[20]，对乳腺癌手术患者从入院就对其进行出院准备指导，可提高乳腺癌手术患者的出院准备度，所以乳腺外科可借鉴已有的关于提高乳腺癌术后患者出院准备度的经验和方法并根据本科室现有的医疗设施和护理水平形成新的适用于本地区的专科护理特色，同时还要加强本科室护理人员的专科培训，努力提高乳腺癌住院患者的出院准备度。

本研究发现，健康体检与乳腺癌住院患者出院准备度呈负相关，说明通过健康体检发现自己患乳腺癌疾病的患者术后出院时未做好出院准备。可能是因为患者每年定期做健康体检，突然检查出自己患乳腺癌，内心无法接受，产生了焦虑、害怕的心理情绪，以至于在术后出院时还沉浸在无法接受这一事实中，同时又担心如何进行后续的一系列治疗。因此，呼吁政府及医院应加强早期乳腺癌健康科普知识宣教，如利用抗癌宣传周、红丝带、门诊知识宣讲,以及微信公众号等平台；而护理人员作为乳腺癌患者住院期间的主要健康责任人,对患者有着不可推卸的责任，所以护士在日常健康宣教中也要将患者家属作为主要的宣教对象，同时还要重点关注患者的心理状态变化，与家属及时沟通，必要时请专业心理老师对其进行心理疏导，提高患者的出院准备度水平。

化疗及放疗是影响乳腺癌住院患者出院准备度的最主要因素。李灵萍等[21]及郑薇等[22]的研究证实了这一观点。这可能是因为乳腺癌术后患者面临疼痛、患肢功能障碍、家庭角色转变等问题，严重影响了患者的生理及心理状态，患者也会因为自己的病情及个人形象变化导致心理负担加重，生活质量降低。因此，护士要帮助患者重新树立信心，教会患者进行患肢功能的锻炼及回家/社区后的日常护理，同时还需要家庭成员的鼓励及社会的正能量支持，以此提高患者出院准备度水平，进而提高患者的生活质量水平。

有研究显示患者的住院次数越多，出院准备度得分越高[23]，可能是因为患者以往因感冒发烧、阑尾炎、高血压、糖尿病等住院，患者可以预估自己病情的发展，同时治疗方式在患者的心理承受范围内，而此次经病理诊断为乳腺癌，还要进行后续的化疗、放疗、内分泌等治疗，患者对自己的病情无法预估，降低了患者战胜疾病的信心；还可能是因为患者此时处于术后的初次化疗期，而化疗对于患者而言又是一个全新的治疗方案，需要一定的时间来适应化疗的过程及化疗后的不良反应。因此，护士应采取积极的态度和方式，发挥自己的专业特长，帮助患者正确了解乳腺癌相关知识，在患者术后返家后可以在微信群推送关于乳腺癌化疗的相关知识点，帮助患者及家人提前了解化疗的相关知识，减轻患者的心理压力，提高患者的出院准备度水平。

出院指导质量与乳腺癌患者出院准备度呈正相关，说明出院指导质量越高，乳腺癌患者的出院准备度水平也越高，此结果与贾丹丹等[24]研究结果一致。高质量的出院指导可以提高乳腺癌患者出院准备度，但重点依旧要关注乳腺癌住院患者的实际获得知识需求[25]。因此，护士在今后的健康教育中要注重评估患者的个体化需求，制订个体化的健康教育方案，同时还要评估患者对健康教育内容的掌握情况。

本研究调查发现乳腺癌患者出院准备度有待提高，临床工作中护士应重点关注乳腺癌术后患者，注重评估患者的个体需求及对健康教育内容的掌握度，并不断寻求更好的指导技巧和方法，让乳腺癌患者在有限的住院期间内接受更好的健康指导和内容，从而提高乳腺癌患者的出院准备度水平和出院后的生活质量。