秦皇岛市三级医院成人ICU 患者谵妄影响因素的调查分析

唐莲莲 赵丽坤 田英慧 赵一涵 李佳 陈晓敏 王慧

谵妄是一种突然发生的、精神状态异常改变的综合征，包括出现认知障碍、意识紊乱和注意力无法集中三种典型症状，常持续几个小时或几天，最终可自行恢复正常[1]。研究表明，重症患者发生谵妄会影响其治疗结局，如增加病死率，增加治疗费用，延长住院时间、呼吸机使用时间，提高气管插管复插率、非计划拔管发生率、坠床等，并会增加罹患慢性认知障碍的风险[2-3]。

谵妄在不同地区、人群中发生率不一。国外荟萃分析报告谵妄在ICU 的发生率约为31.8%[2]，老年患者或使用呼吸机患者发生率可能更高一些。吴传芹等[4]报道南京中大医院重症医学科谵妄的发生率约为40.9%。谵妄发生的生理学机制尚不清楚，对于谵妄影响因素的研究主要集中在创伤、手术、疾病严重程度、呼吸机使用、慢性病和某些镇静药物等方面，尚有很多其他因素是否影响谵妄的发生仍亟待探讨。本研究通过量性研究明确秦皇岛市三级医院ICU 谵妄发生的相关因素，以指导医护人员采取相应的预防措施，有意识地避免和纠正其诱发因素，能够达到降低ICU 谵妄发生率的目的。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018 年7 月—2019 年1 月入住秦皇岛市三级医院2 个综合ICU 的成人患者535 例为研究对象。纳入条件：年龄≥18 岁且首次入住ICU 的患者。排除条件：年龄＜17 岁；入科前存在精神病史；痴呆患者；入科前存在脑梗死后遗症所致神志不清；聋哑患者；入住ICU 2 次及以上；ICU 停留时间不足24 h；持续昏迷> 5 d；持续昏迷直至死亡或出院患者。入选患者均自愿参加本研究。本研究通过秦皇岛市第一医院伦理委员会审查通过，伦理编号2017C045。

1.2 调查工具

（1）谵妄评估量表（CAM-ICU）：该量表通过评估患者是否出现了以下诊断特征：①急性发病或病程波动；②注意力不足；③思维瓦解或意识水平的改变，如同时具备3个特征，即判断患者谵妄阳性。每日评估2 次，有1 次评估阳性即被诊断为谵妄。

（2）急性生理和慢性健康评分（APACHE II）量表：是目前临床广泛用于评估病情严重程度的量表，该量表包括急性生理学评分(APS)、年龄、慢性健康状况评价（CPS）3 个部分，评分范围0~71 分，分值越高表明疾病越严重。

（3）行为疼痛评估量表（BPS）：该量表是专门应用于重症患者的疼痛评估量表。重症患者常由于各种原因出现表达和交流障碍，不适用于数字分级法和主诉疼痛程度分级法，而BPS 量表是一个客观评价量表，由医护人员对患者的面部表情（1~4分）、上肢运动（1~4 分）、人机对抗或呻吟的长短及频率情况（1~4 分）进行观察，给出评分，3部分分值合计为总分，总分范围3~12 分，3 分为完全无痛，4~6 分为轻度疼痛，7~9 分为中度疼痛，10~12 分为重度疼痛[5]。

1.3 资料收集方法

研究人员均在ICU 工作5 年以上的ICU 专科护士，研究开始前共进行了2 次培训，1 次为关于该研究设计的培训，1 次为CAM-ICU 量表和BPS 量表使用的培训，培训包含临床实践应用，最后选定3 名能熟练、并准确使用该量表的人员，专门负责每日对患者进行谵妄和疼痛的评估，以保证评估结果的一致性。APACHE II 评分取患者入住ICU48 h内主管医生的评分，ICU 医生均已接受过科室主任给予的APACHE II 评分量表的使用培训。

研究开始后，每日上午9:00 由1 名研究人员专门负责对24 h 内新入住ICU 的患者进行纳入评估，如符合纳入及排除条件，即与患者或家属沟通是否愿意参与研究，并签订知情同意书。签订知情同意书后，研究人员收集记录该患者的基础数据，包括性别、年龄、既往病史、吸烟史、酗酒史、APACHE II 评分等。3 名被专门指定的研究人员对已纳入患者每天进行常规评估，评估时间分别为10:00 和22:00，包括患者的镇静、疼痛程度及是否为谵妄状态，并记录患者的镇静药使用情况（包括镇静药种类、名称），以及是否使用呼吸机和身体约束，评估结果登记在已设计好的表格中。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 22.0 统计学软件处理数据，单因素分析中计数资料构成比较采用χ2检验，多因素分析采用 Logistic 模型。检验水准 α=0.05，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 秦皇岛市三级医院成人ICU 患者发生谵妄的单因素分析

本研究中有125 例患者发生谵妄，发生率23.36%。单因素分析显示，成人ICU 患者不同性别、高血压病史、糖尿病史、肾功能不全病史、吸烟史、酗酒史比较差异无统计学意义（P>0.05）;年龄、APACHE II 评分、COPD 病史、神经系统疾病史、呼吸机使用、疼痛程度、镇静药物使用种类及约束是成人ICU 谵妄发生的影响因素（P<0.05），见表1。

2.2 秦皇岛市三级医院成人ICU 患者发生谵妄的多因素Logistic 回归分析

将是否发生谵妄作为因变量，年龄、APACHE II 评分、COPD 病史、神经系统疾病史、呼吸机使用、疼痛程度、镇静药物使用种类及约束作为自变量纳入多因素 Logistic 回归分析模型，变量赋值见表2。多因素 Logistic 回归分析显示，年龄、APACHE II评分、呼吸机使用、疼痛程度、镇静药物使用种类和约束是ICU 谵妄发生的影响因素（P<0.05），见表3。

表1 秦皇岛市三级医院成人ICU 患者发生谵妄的单因素分析

续表

表2 变量赋值表

表3 秦皇岛市三级医院成人ICU 患者发生谵妄的多因素 Logistic 回归分析

3 讨论

3.1 ICU 谵妄发生率

本研究结果显示，成人ICU 患者谵妄发生率为23.36%，低于吴传芹等[4]（40.9%）和Limpawattana等[6]（44.4%）报道的发生率，与王春立等[7]（17.7%）和Kanova 等[8]（26.1%）研究结果相近。而国外学者Salluh[2]对近50 年的相关研究进行了荟萃分析，计算出发生率约为31.8%。不同研究得出的发生率不同,可能与收治患者病情的严重程度、年龄跨度、人群种族、地域或者量表的选择不同有关。

3.2 ICU 谵妄与年龄、性别的关系

本研究结果表明，年龄是ICU 谵妄发生的独立危险因素，该结果与Pipanmekaporn 等[9]、潘利飞等[10]、田惠等[11]研究结果均一致。数据表明，年龄越大发生谵妄的风险越高，可能由于年龄的增长会降低机体的基础代谢水平和退化大脑功能，而ICU 中使用的药物又较多，残存在体内代谢不掉的药物会导致其作用相互叠加，对本就退化的神经系统功能产生更加不利的影响，加上高龄患者极不适应陌生、封闭、嘈杂的环境，所以高龄患者在ICU发生谵妄的风险更大。

本研究结果显示，ICU 谵妄的发生与性别相关性比较差异无统计学意义，与吴传芹等[4]、田惠等[11]研究结果相同。回顾相关文献，仅发现Mehta等[12]研究显示谵妄更易发生在男性患者中，而该研究是在南美洲ICU 中进行的，研究者认为不同地域的人群生活习惯差异较大，从而形成了体质的差异，有可能会造成结果的差异。

3.3 ICU 谵妄与吸烟和酗酒的关系

本研究未发现ICU 患者谵妄的发生与其吸烟史或酗酒史有关，与Mehta 等[12]、吴传芹等[4]研究结果存在不同，有可能与吸烟、酗酒的判定标准不同有关。本研究中对于吸烟史的判断标准为入院之前有吸过烟即判断为有吸烟史；酗酒的判定标准为5年以上饮酒史，每日摄入酒精量≥80 g，乙醇量（g）＝饮酒量（ml）×乙醇浓度（%）×0.8[13]。而其他研究中未见相关标准的定义。对于吸烟史和酗酒史，研究者均进行了明确、详细地询问，严格控制了数据的质量。在本研究进行过程中，的确有1 例每天平均饮用超过250 g 酒精的酗酒患者出现了非常严重的谵妄躁狂症状，但单个个案并未能改变整体数据。

3.4 ICU 谵妄与病情严重程度的关系

本研究结果显示，APACHE II 评分分值与ICU谵妄的发生密切相关，而APACHE II 是临床广泛使用且较权威的评价病情危重程度的评分系统，分值越高，表明病情的危重程度越高，所以可以表明病情危重程度与ICU 谵妄的发生呈正相关，病情越重发生谵妄的风险就越高，该结果与裴兴华等[14]研究结果一致。可能由于患者病情越重，应激反应就越强，从而导致神经内分泌系统的功能紊乱，而易诱发谵妄。

3.5 ICU 谵妄与慢性病史的关系

在慢性病方面，本研究结果显示，有无高血压病史、糖尿病史、COPD 病史、神经系统病史和肾功能不全病史，其ICU 谵妄发生比较差异无统计学意义，与Pipanmekaporn 等[9]研究结果一致。而部分研究与本结果不同，如吴传芹等[4]报道高血压病史是ICU 谵妄发生的独立危险因素，田惠等[11]报道糖尿病是ICU 谵妄的独立危险因素。不同的研究得出了不同的结果，可能因为血压和血糖是波动的数值，主要影响患者病情和精神变化的可能更应该是同期的血压和血糖水平，高血压病史和糖尿病史并不能代表患者在ICU 治疗期间的血压和血糖水平，所以探讨谵妄前期的血压和血糖的变化趋势与谵妄发生的关系，可能会更有意义。另外，吴传芹等[4]研究得出了呼吸系统疾病是ICU 谵妄发生的独立危险因素，而本研究选取了一种呼吸系统疾病即COPD，并未得出阳性结果。相反地，对于神经系统疾病，田惠等[11]研究了脑卒中与ICU 谵妄的关系，并得出其是ICU 谵妄发生的独立危险因素，而本研究将神经系统疾病作为一类疾病进行分析，却未得出阳性结果。

3.6 ICU 谵妄与呼吸机使用的关系

本研究结果显示，呼吸机使用是ICU 谵妄发生的独立危险因素，与Limpawattana 等[6]和Krewulak等[15]研究结果一致。合理使用呼吸机应该是缓解患者的呼吸困难、缺氧等痛苦的有效手段，而各相关研究均表明使用呼吸机的患者发生谵妄的比例高于未使用呼吸机的患者，这可能跟气管插管或切开导致患者丧失了语言沟通能力而使其紧张、焦虑有关，并且使用机械通气会大大限制患者的活动，造成躯体的不适、疲乏，可能使患者的生理、心理处于应激状态，而易引发谵妄。在临床上也存在着呼吸机使用不当、气道护理不到位而引起患者的不舒适甚至疼痛的现象，更增加了发生谵妄的风险。ICU 可设置专门的呼吸治疗师，做好呼吸功能评估，严格掌握使用呼吸机的适应证，合理设置参数，并及时根据患者情况调整，使用过程中做好气道管理、心理护理和生活护理，减轻患者的紧张、焦虑情绪，患者呼吸功能恢复时及时撤机，使患者在机械通气过程中体验到安全、舒适和轻松的感觉，以降低谵妄发生的风险。

3.7 ICU 谵妄与疼痛的关系

本研究结果显示，BPS 评分分值与ICU 谵妄的发生呈正相关，BPS评分分值越高，即疼痛程度越高，发生谵妄的风险就越大。对于疼痛与谵妄，学者们一致认为疼痛是谵妄发生的诱因，但在本研究之前，研究者并未见到有客观的、量性的数据研究证明这一观点，也未见过有相关生理机制的研究证据表明其正确性，回顾文献，学者们对于疼痛引起谵妄的原因大多解释为疼痛是引起躁动的主要原因[16],而躁动导致了镇痛、镇静药物的过量使用，从而增加了谵妄发生率[17-18]。本研究是首次使用客观数据计算得出疼痛与谵妄的量性关系。

本次调查期间秦皇岛市三级医院ICU 纳入的535 例患者中有432 例患者经历了疼痛，疼痛的发生率高达80.75%，说明ICU 中疼痛的管理任重而道远。ICU 管理者需加强对疼痛的管理，为医护人员提供方便、合适的评估量表，规范疼痛评估，严格落实镇痛措施，充分认识镇痛与镇静的关系，有效实施镇痛,促进患者舒适的同时减少谵妄的发生。

3.8 ICU 谵妄与约束的关系

本研究证实约束是ICU 谵妄发生的影响因素，与Mehta 等[12]、Limpawattana 等[6]和潘利飞等[10]

研究结果一致。在ICU 中约束的使用率较高，秦皇岛市三级医院ICU 中约束的使用率高达83.74%（448/535）。约束会引起患者生理和心理的不舒适，对其自尊造成伤害，限制其肢体的正常活动，易引发患者的烦躁和愤怒，增加谵妄发生的风险。护理人员应评估约束使用的必要性，严格落实中华护理学会发布的约束团体标准，减少约束的使用，并及时解除和停用约束，以降低ICU 谵妄发生的风险。

3.9 ICU 谵妄与镇静药使用种类的关系

本研究发现，镇静药物使用种类是ICU 谵妄发生的影响因素。与Limpawattana 等[6]和Kanova 等[8]研究结果相同。在ICU 临床工作中，医护人员会为了不同的治疗目的使用不同的镇静药，经常几种镇静药物联合使用，加重了肝脏负担，药物代谢时间延长，镇静药物撤离时患者可能会经历较长的意识模糊阶段，增加了谵妄发生的风险；镇静药物的使用也会导致患者昼夜节律的紊乱，甚至感知觉的消失，导致患者心理压力增加，增大谵妄发生风险。综上所述，ICU 医护人员应密切关注高龄、APACHE II 评分较高的患者，加强其谵妄评估，以尽早发现和诊断。在临床实践中，合理使用呼吸机，提供专业的气道管理服务，增强呼吸机使用者的舒适度；规范疼痛管理，减少ICU 患者的痛苦经历；护理人员与医生共同制订并实现患者的个性化镇静目标，防止镇静药物过度使用；严格掌握约束指征，尽量减少约束的使用，以预防ICU 谵妄的发生。