三甲基氯化锡中毒1例报告

万珍珍 赖晓娟

有机锡塑料热稳定剂广泛应用于塑料生产、加工，但其杂质三甲基氯化锡属剧毒，可经呼吸道、消化道、皮肤等途径进入人体［1］。广东省自1998 年首次发现三甲基氯化锡职业中毒以来，因使用甲基锡稳定剂引起的中毒事故几乎每年都有发生［2］。三甲基氯化锡轻度中毒者以低钾血症表现为主；重度中毒者主要影响边缘系统和小脑［3］，可出现记忆障碍、忧郁、易激惹、攻击行为、共济失调。目前尚无特效解毒剂，国内关于三甲基氯化锡中毒的护理措施报告也较少，护理经验有限，我科于2019 年7 月收治了1例三甲基氯化锡中毒者，经积极救治及个体化护理，个体化护理主要包括针对性的心理护理、人身安全防护和肢体功能锻炼，患者顺利出院，现报告如下。

1 病历摘要

患者28 岁，精神疲惫、乏力、胸闷、失眠、行走不稳、烦躁不安、易激惹、记忆力下降，伴幻听、幻视、被害妄想表现，2019-7-2 在外院诊治，钾2.4 mmol/L，心率35-45 次/分，头部MRI 示脱髓鞘白质脑病，3-10 转至另一医院，考虑“中毒性脑病、窦性心动过缓”，7-24 入我院，从事塑料粉碎工作，近期出现4 名类似症状的工友，神志欠清，高级神经功能下降，K+2.5 mmol/L，心电图示窦性心动过缓。影像示脑白质弥漫对称性病变，注意中毒性脑白质损伤、变性。7-30 广东省职业卫生检查中心：三甲基氯化锡（TMT）211.2 ug/L。我院诊断：三甲基氯化锡中毒。予个体化补钾、营养脑神经等对症处理，做好三防、心理支持、肢体功能锻炼等护理，患者血钾得以纠正，精神神经系统症状明显好转，肢体功能较前改善，予8-16 号顺利出院，出院后经继续延续性护理，患者肢体功能恢复正常，可从事正常工作。

2 讨 论

2.1 实施个体化补钾方案患者血钾2.5 mmol/L，急需有效纠正低钾血症，以免出现心律失常，甚至心脏骤停。关于补钾速度和浓度，有研究表明对低钾血症的患者予高浓度氯化钾微量泵泵入是安全有效的［4］，补钾速度与补钾的不良反应更密切，小于20 mmol/L（1.5 g/h）是安全的［5］。钾离子对血管刺激性较强，经外周高浓度输入易引起血管收缩、痉挛，导致疼痛、静脉炎、组织坏死，宜选择较大的静脉。我科用0.9%生理盐水20ml 加10%氯化钾3 g，以10 ml/h 的速度经颈内深静脉置管微泵泵入，小于20 mmol/L，提高了补钾的安全及有效性。血钾在3.4～3.0 mmol/L，补10%氯化钾4～6 g/d；血钾2.9～2.5 mmol/L，补10%氯化钾6～8 g/d；血钾在2.5 mmol/L 以下，补10%氯化钾8～12 g/d，有效的补钾，能控制病情反复，挽救危重患者的生命［6］。7-24 补钾8 g 后复查血钾2.74 mmol/L，07-25 补钾6 g 后复查血钾2.49 mmol/L，07-26 补钾9 g 后复查血钾3.22 mmol/L，07-27 补钾6 g 后复查血钾2.96 mmol/L，07-28 补钾6 g 后复查血钾3.45 mmol/L，观察患者的神志、胸闷情况，心率、心律、呼吸、血压、血氧变化，复查血气查看有无酸中毒，每小时记录患者尿量，患者每天尿量在2000～2500 mL 之间。少尿或无尿不宜静脉高浓度快速补钾，尿量在800-1 000 ml/24 h 补钾最为安全［7］。患者尿量减少或过多时及时通知医生调整补钾量，并预防高钾血症的发生。

2.2 精神神经系统症状的护理患者边缘系统和小脑受损症状明显，易发生偏激行为，保障护理安全尤为重要，我们进行了以下个体化护理措施（1）心理护理①稳定患者情绪：耐心倾听患者主诉，教其深呼吸，稳定其情绪；家属陪伴在侧，多与其交流，训练患者的理解能力，陪其一同看娱乐节目，听舒缓音乐，分散其注意力，使其放松。②改善患者睡眠质量：夜间关灯，降低光线亮度；将空调调至适宜的睡眠温度；走路轻盈，轻声细语交接班，护理操作集中进行，管理好病房好环境，避免噪音，为其提供安静的睡眠环境；拉上部分床帘，建立相对独立空间，减轻其被害心理的恐惧感；遵医嘱予阿普唑仑0.4 mg，每晚一次。③提高患者配合度：患者辗转多家医院治疗，难免产生消极情绪，多鼓励患者，耐心讲解疾病相关知识，提高患者的信任度和安全感，进而提高患者的配合度。（2）人身安全护理①预防跌倒：对患者行跌倒风险评估，每小时巡病房一次，对家属及病人进行健康宣教，勿随意放下两边床栏，勿让病人独自下床，告之跌倒后可能造成的严重后果，提高预防跌倒的意识，派专人陪护；床头张贴预防跌倒的方法；患者烦躁时给予适当保护性约束；积极救治原发病。②预防伤人及自伤：将病人安置在病人数最少、离护士站最近的房间；加强巡视，注意观察患者床头柜、行李袋、床上、身上有无藏匿水果刀或其他尖锐的危险物品；床头悬挂三防警示牌，每班交接强调重点关注，并做好护理记录；保障监控系统正常运作，加强观察患者神志变化、言行举止，稍有冲动，立即给予安抚，通知保安做好安保工作，预防患者自杀，警惕攻击行为的发生，保障患者、其他病人及医护人员的安全。通过个体化护理，患者情绪平稳，未发生不良事件。

2.3 窦性心动过缓的护理窦性心动过缓患者注意监测电解质，同时备好临时起搏器，其心律失常往往随着病情的好转而逐渐恢复正常［8］。密切观察患者的症状、心率变化，预防室颤、心脏骤停的发生。

2.4 延续性护理延续性护理内涵是通过连续的护理活动，在患者住院期间对家属进行护理健康指导，出院后提供连续性的医疗护理、随访服务等，使优质护理服务延伸至院外［9］。患者病情好转，经过对患者全面动态评估后，运用信息-动机-行为技巧模型，对其进行针对性的个体化护理，具体实施方法如下：在床边讲解、示范、指导患者进行肢体功能锻炼和对平衡力的控制，先活动大关节再活动小关节，再慢慢站立、行走，每天一次，每次锻炼30 min。当病人的信息、动机和行为累积到一定程度后，行为改变才会发生和保持，提高了病人功能锻炼的依从性［10］，有效的促进了其肢体功能的恢复。提高患者安全意识，嘱其调离有机锡作业，身体恢复后可从事正常工作。出院后每月一次电话回访，内容包括给患者及家属解疑答惑、家庭护理指导、心理支持、肢体功能恢复情况，提高家属护理能力，并嘱咐定期复诊，另外我院开展了互联网+护理服务，由经验丰富的主管护理师以上护理人员为患者通过互联网预约方式提供高质量的上门护理服务，使优质护理服务得到延伸，可提高患者出院后生活治疗，提高患者满意度［11］。经回访得知患者肢体功能恢复正常功能。

三甲基氯化锡中毒无特异性临床表现，易被误诊，该病病情变化迅速，病程长，部分重度中毒者预后差。我科医护联合讨论，制定了针对性的积极救治方案和个体化护理措施，明显地改善了患者精神神经系统症状，纠正了低钾血症。通过心理护理、人身安全防护，避免了不良事件发生；运用信息-动机-行为技巧模型对患者肢体功能进行锻炼，使患者平衡控制力得到改善，同时也提高了患者的依从性，这对改善预后，减少患者后遗症发生，提高患者生活质量至关重要。