集束化护理干预在车祸伤患者ICU救治期的应用

白利平 黄艺仪 许雅君

车祸作为重大、强烈的特殊应激源，不仅对患者生理带来不同程度的躯体伤害，更会使患者产生精神创伤［1］。重度车祸伤可导致患者颅脑及腹部等严重机体损伤，护理人员是最早接触患者的人群，在患者的救治及康复过程中起重要作用。积极有效的护理干预措施，有助于增强患者抵抗精神心理压力的能力，促进患者早日康复。在入ICU治疗期间，由于约束、镇静剂等使用及没有家属陪伴，会经历更多生理及心理压力，产生更多焦虑、抑郁等不良情绪［2］。本研究将认知干预、放松训练、镇静管理、疼痛管理措施进行优化与整合，形成集束化心理干预措施，并调查其对重度车祸伤者早期心理状况及短期预后的影响，为优化重度车祸伤患者ICU 治疗期间集束化护理提供依据。

1 临床资料

1.1 一般资料选择2019 年4 月到2020 年7 月广州市某三甲医院外科ICU 收治重度车祸伤患者为研究对象。（1）纳入标准：①车祸致伤，意识清楚，可以配合检查及量表调查；②年龄≥16 岁；③小学及以上文化水平；④自愿参加本研究，经解释同意并签订知情同意书。（2）排除标准：①车祸伤合并颅脑损伤者；②既往有精神疾病者；③无法完成量表调查患者；④干预期间死亡或放弃治疗出院的患者。按照患者入院顺序，将患者分为实验组和对照组，每组患者32 例。本研究经中山大学附属第一医院临床科研和实验动物伦理委员会批准（伦审［2019］380 号），均知情同意。

1.2 方法研究前准备根据国内外相关最新研究，设计集束化心理干预措施，包括认知疗法、放松训练、镇静管理、疼痛管理，并确定实施时间及实施步骤；对实施干预人员和数据调查员进行统一培训。对照组实施常规护理方法，实验组采用集束化护理措施，入ICU 后12 h 内进行首次干预；集束化护理措施包括：（1）认知干预：通过与患者详细的交谈重建车祸现场；鼓励患者说出患者目前的心理状况，有无恐惧等及现阶段所担心问题；询问患者对今后的生活有何打算耐心解答患者疑问，引导患者进行正面心理重建，帮助患者建立对今后生活信心。进行阶段性健康宣教，手术前后给予不同健康宣教，讲解疾病有关知识，针对患者的问题给予解答。每两天实施一次，每次15-30 min。（2）放松训练：使用呼吸机患者，与呼吸治疗师共同对患者进行呼吸训练，降低人机对抗，脱机呼吸锻炼期间减轻呼吸疲劳；未使用呼吸机患者，教会患者运用腹式呼吸进行放松，每次20 分钟，每天三次。期间可根据患者需要，利用科室图书角，让患者阅读图书进行放松；无法进行图书阅读的患者，可使用音乐疗法，选择轻缓音乐进行放松；根据恢复情况还可以教会患者做中医系列卧床运动操。（3）镇静管理：日间Q2h，夜间Q4h 行镇静评分，实施每日唤醒计划，根据患者状态及镇静评分，调整镇静药的使用量。（4）疼痛管理：每班采用CPOT 量表进行疼痛评估，根据疼痛评分结果，合理调整镇痛药物剂量。采用分散注意力，体位摆放等措施，减轻患者疼痛。

1.3 观察指标（1）一般资料：采用自行设计的一般资料调查表：包括患者的年龄、性别、文化程度、主要诊断、手术方式等相关资料。（2）急性生理学及慢性健康状况评分表（acutephysiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）评估ICU 患者病情严重程度。（3）焦虑自评量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）和抑郁自评量表（Self-rating Depression Scale，SDS）：用于评价患者焦虑症状和抑郁状态。（4）创伤后应激障碍自评量表Post-traumatic stress disorder selfrating scale，PTSD-SS）用于调查患者创伤后应激障碍。（5）短期预后：包括ICU 住院天数、疾病转归。疾病转归：转出ICU 为转归良好，死亡、自动出院及重返ICU 为转归不良。

1.4 资料收集两组患者均进行2 次心理测评，第1 次在患者入院后首次干预前，第2 次在患者人院后1 周。患者独立作答，30 min 以内完成。对于患者不清楚的条目可进行适当解释。患者无法自己填写时，研究者可根据患者作答情况代为填写。问卷填写完毕，研究者当场检查问卷，确保无漏项、重复填写。

1.5 统计学方法本研究采用SPSS20.0 软件建立数据库，计数资料进行频数分析，组间比较采用卡方检验。计量资料用均数±标准差表示。两组干预前后2 次测量值及组间比较采用t检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料见表1。

表1 患者一般情况资料表

2.2 焦虑和抑郁情况见表2。

表2 患者焦虑和抑郁得分表

2.3 创伤后应激障碍得分见表3。

表3 患者PTSD-SS 得分表

2.4 短期预后情况见表4。

表4 患者短期预后资料表

3 讨 论

重度车祸伤患者，躯体损伤重，在入ICU 治疗期间，由于约束、镇静剂等使用及没有家属陪伴，会经历更多生理及心理压力，产生焦虑、抑郁等不良情绪［2］。本研究中实验组车祸伤者入ICU 早期焦虑、抑郁得分与既往研究接近［3］。实验组采用集束化护理措施后，采用认知干预，让患者可以表达内心想法，并针对患者的心理情况进行疏导；有效的镇静及疼痛管理减轻病人疼痛，提高对气管插管的耐受性，从而减轻焦虑抑郁情绪，加快疾病恢复。

创伤后应激障碍是人类遭遇创伤等严重应激事件后产生的过度精神反应。有研究指出，车祸后出现PTSD 的发生率约40.7%［4］。通过积极有效的心理护理干预能够有效的改善患者心理不良情绪，缓解患者焦虑抑郁等情绪。腹式呼吸等放松训练舒缓交感神经相应的过度紧绷，促使其情绪恢复镇定。实验组干预后PTSD 得分明显下降，且低于对照组得分。

研究显示，车祸事故后，患者血液中一些炎性介质异常的释放，会加重原发病灶的缺血，进一步导致机体内的激素、酶系统的代谢异常［5］。心理认知干预还可以通过减轻伤者的焦虑、抑郁情绪，使急性应激反应降低，从而减轻免疫抑制［3］。本研究中实验组ICU 住院时长少于对照组，说明集束化护理干预有利于车祸伤患者康复。

本研究结果显示，车祸伤患者在ICU 治疗阶段存在较大的生理及心理问题，采用集束化护理措施可以改善患者的心理状况，促进患者较快康复。但本研究样本量较少，今后仍需扩大样本量进行进一步研究，并对患者转出ICU后进行延续性护理。