非牵引床加约束带行抗旋髓内钉治疗高龄髋部骨折患者康复效果的影响分析

赖昌建

髋部骨折又被称之为“人生最后一次骨折”，原因在于骨折后需要长期卧床，而容易诱发下肢深静脉血栓形成、肺部及泌尿系统感染，或原有心脑血管等基础疾病加重，其治疗难度及费用随之加大，导致多数患者在术后1 年死亡［1］。高龄人群为髋部骨折的高发人群，与随着年龄的增加，机体功能处于衰退状态且普遍合并有骨质疏松症（Osteoporoesis，OP）有关［2］。绿色通道的构建与应用使得高龄髋部骨折患者能够在较短的时间内得到及时的治疗；目前国内大中型医院多采用骨科专业牵引床行抗旋髓内钉（proximol femoral nail antirotation PFNA）固定，装御繁琐，手术时间大幅延长且影响接台转场［3］。尤其是骨科手术牵引床在基层医院尚未广泛应用，如何运用现有医疗资源为高龄髋部骨折患者就近提供优质快速的医疗服务成为一个亟待解决的问题。普通手术床以及约束带，是基层医院手术室必备器械，若将二者结合模拟骨科专业牵引床功能，应用于髋部骨折患者PFNA 治疗，能否取得预期疗效，罕有研究报道，故本研究对此展开分析，内容如下。

1 临床资料

1.1 一般资料收集石狮市医院骨科2018 年8 月-2021年7 月收治的347 例高龄髋部骨折患者临床资料并展开回顾性分析。所有患者中男148 例、女199 例；年龄：74 岁-103 岁，平均年龄（79.64±8.98）岁；髋部骨折类型：股骨转子间骨折157 例（PFNA），股骨颈骨折190 例（关节置换）。纳入标准：（1）年龄、男女不限制；（2）经过影像学检查确诊为髋部骨折者；（3）合并有骨科牵引床禁忌症者，如耻骨坐骨骨折、转子间加转子下骨折、EvansⅥ型冠状位辟裂、同侧或双侧或上下肢多部位多发骨折、多发伤等；（4）具有良好的认知能力与理解能力，可以配合非牵引床加约束带治疗者；（5）经医院伦理委员会批准（20180316），患者或家属签署知情同意书。排除标准：（1）内外科急症；（2）肌肉发达、移行严重，术前未行有效牵引，软组织难合页，或需急诊手术者；（3）治疗期间转往其他医院者；（4）不遵医嘱者。

1.2 方法所有高龄髋部骨折患者术前均接受皮牵引，使用非牵引床加约束带模拟骨科牵引床功能，平卧位或侧卧位行PFNA 治疗，在约束带辅助下可对患肢实行主动反向对抗牵引复位、并维持；健侧半截石位，便于C 型臂X 线机透视评估复位固定效果。会阴部铺垫纱布贴膜防污染，约束带绕过会阴部并固定于手术床头端，男性患者避免压逼睾丸。根据实际情况辅助撬拨克氏针临时固定，行抗旋髓内钉（PFNA）固定。

1.3 观察指标（1）优良率，影像术中监测，术后复查，康复随访；（2）骨折愈合时间，术后1、3、6、12 个月随访摄片；（3）Harris 评分：于治疗前、出院后6 个月复查时利用Harris评分量表［4］评定，分值越高髋关节功能越好；（4）生存质量评分：于治疗前、出院后6 个月复查时利用美国医学局研究组研发的健康调查简表［5］评定，分值越高生存质量越高；（5）Barthel 指数：于治疗前、出院后6 个月复查时利用Barthel 指数评定量表［6］测定，分值越高生活自理能力越好；（6）并发症总发生率：于出院6 个月后统计，并发症类型包括尿路感染、下肢深静脉血栓形成、坠积性肺炎。

1.4 疗效标准依据出院后6 个月的Harris 评分制定疗效标准如下：总分≥90 分为优、80 分-89 分为良、70 分-79分为可、＜70 分为差，优良率=（优例数＋良例数）/总例数×100%。

1.5 统计学处理采用SPSS 25.0 统计软件对数据进行处理，计量资料采用（x ± s）表示，组内比较采用配对t检验，计数资料采用率（%）表示，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 高龄髋部骨折患者的优良率与骨折愈合时间本研究中347 例高龄髋部骨折患者的优良率95.10%，其中优85例、良245 例、可10 例、差7 例，骨折愈合时间（20.34±1.67）周。

2.2 高龄髋部骨折患者治疗前与出院后6 个月的Harris评分比较见表1。

表1 高龄髋部骨折患者治疗前与出院后6 个月的Harris 评分比较（±s，分）

表1 高龄髋部骨折患者治疗前与出院后6 个月的Harris 评分比较（±s，分）

注：与治疗前比较，*P＜0.05。

时间段治疗前（n=157）出院后6 个月（n=157）疼痛12.34±1.76 38.97±2.37*功能15.10±1.51 40.23±2.49*畸形0.87±0.21 2.98±0.32*关节活动度1.11±0.23 3.89±0.40*总分29.42±1.33 86.07±2.12*

2.3 高龄髋部骨折患者治疗前与出院后6 个月的生存质量评分比较见表2。

表2 高龄髋部骨折患者治疗前与出院后6 个月的生存质量评分比较（±s，分）

表2 高龄髋部骨折患者治疗前与出院后6 个月的生存质量评分比较（±s，分）

时间段治疗前（n=157）出院后6 个月（n=157）躯体功能14.77±1.53 25.26±2.11*躯体角色4.89±0.41 6.77±0.53*肌体疼痛3.98±0.32 9.89±1.04*总健康9.64±1.46 21.08±1.93*生命力8.88±1.12 18.76±2.00*社会功能3.46±0.14 8.01±0.25*情感角色3.74±0.08 5.20±0.14*心理健康8.63±1.17 24.32±1.84*总分57.99±1.09 119.28±2.32*

2.3 高龄髋部骨折患者治疗前与出院后6 个月的Barthel指数比较见表3。

表3 高龄髋部骨折患者治疗前与出院后6 个月的Barthel 指数比较（±s，分）

表3 高龄髋部骨折患者治疗前与出院后6 个月的Barthel 指数比较（±s，分）

注：与治疗前比较，*P＜0.05。

时间段治疗前（n=157）出院后6 个月（n=157）总分20.91±1.04 79.16±1.17*进食3.47±1.23 8.20±1.11*洗澡0.79±0.11 3.32±0.22*修饰0.85±0.15 3.41±0.25*穿衣3.33±1.12 7.89±1.21*控制大便3.78±0.55 7.94±1.16*控制小便3.69±0.51 8.04±1.07*如厕2.02±0.31 8.11±1.12*床椅转移1.87±0.25 12.44±1.23*平地行走45m 0.52±0.07 11.98±1.20*上下楼梯0.59±0.11 7.87±1.13*

2.4 高龄髋部骨折患者的并发症总发生率本研究中347 例高龄髋部骨折患者的并发症总发生率3.46%，其中尿路感染5 例、下肢深静脉血栓形成4 例、坠积性肺炎3 例。

3 讨 论

髋部骨折为日常生活中老年人群十分常见的骨折类型，在所有骨折中占比高达50%以上［7］。行PFNA 手术为髋部骨折的主要治疗手段，但在高龄髋部骨折患者中往往会因家属担忧其机体状态、手术安全性而采取消极治疗或者选择卧床静养，诱发并发症，导致治疗费用、致残率、死亡率急剧增加。

近年来随着高龄髋部骨折“尽早手术”理念的确立以及以“急诊评估与准入，麻醉会诊与准备，术后监护和康复”为工作核心的老年髋部骨折绿色通道的构建，越来越多的患者能够在伤后48 h 内接受手术治疗［8］。然而，无论是保守或手术治疗，牵引维持复位都是不可或缺的重要环节，术中骨折复位维持，需使用骨科专业牵引床，除了装御繁琐，延长手术时间，影响接台转场外，尤其基层医院骨科牵引床尚未广泛普及，而高龄髋部骨折患者的治疗，家属居于“叶落归根”考虑，往往就近舍远，医者宜早干预，故采用非牵引床加约束带行PFNA，是一种取巧接地气的方案。

本研究中347 例高龄髋部骨折患者经过术前皮牵引，157 例转子间骨折，利用非牵引床加约束带PFNA 治疗，优良率95.10%、并发症总发生率3.46%，提示该方案取得的康复效果较为理想，在手术时间、损伤控制、操作便利优于常规专业牵引床，且并发症总发生率处于较低水平。在Harris 评分、生存质量评分、Barthel 指数比较上，出院后6个月高龄髋部骨折患者各指标数值均显著高于治疗前，提示非牵引床加约束带行PFNA，有助基层拓展对髋部骨折的治疗，有利患者早期功能锻炼、提高生活自理能力以及生存质量。非牵引床行PFNA 实践总结如下：相对于骨科牵引床的被动牵引，非牵引床联合约束带便于医务人员，对患肢行主动反向对抗牵引复位，可灵活完成内收外展、旋内旋外、蛙腿、复位、透视等，手术操作便利性得到了显著的提升。此外，普通手术床、约束带是基层医院必备器械，循环使用费用低廉，没有骨科牵引床折旧使用费，方便患家可就近就医，使整个治疗所需的花费大幅降低，此点对于减轻乡村高龄髋部骨折患者的经济负担具有重要意义，也为其在基层医院的推广使用创造了便利条件。

综上所述，基层非牵引床加约束带行PFNA 治疗高龄髋部骨折，践行分级医疗，降低医疗成本，经济实惠，便捷微创，可快速康复，早日恢复生活自理能力、改善生存质量，并发症总发生率低，效果显著，值得没牵引床条件的基层医院同行借鉴，特别是偏远山区具有广阔的推广使用前景。