针药结合治疗帕金森病失眠症临床研究进展※

王 顺 周 艳 白 妍 李 元

(1.黑龙江中医药大学第二临床医学院，黑龙江 哈尔滨 150001；2.黑龙江中医药大学2021级博士研究生，黑龙江 哈尔滨 150040；3.黑龙江省中医药科学院针灸研究所，黑龙江 哈尔滨 150036；4. 黑龙江中医药大学2020级博士研究生，黑龙江 哈尔滨 150040)

帕金森病(Parkinson's disease,PD)是神经系统退行性改变的一种疾病，又称震颤麻痹，多发于中老年人[1]。发病机制是氧化应激、线粒体损伤、免疫反应、细胞凋亡等多重复杂病因，致使黑质多巴胺能神经元变性、死亡[2-3]。PD非运动症状表现为睡眠障碍、感觉障碍、精神障碍和自主神经功能障碍[4-5]。据研究显示，多数PD患者有不同程度的睡眠困扰[6]。PD失眠症是以脑黑质多巴胺能神经元缺失，影响大脑高级神经功能，导致其紊乱，而引起失眠症状[7-8]。PD失眠症属于中医学颤证[9]、不寐范畴。据《中医老年颤证诊断和疗效评定标准(试行)》[10]中PD诊断标准、《中医病证诊断疗效标准》[11]中失眠诊断标准，将PD失眠症分为肝肾阴虚、气血亏虚、痰瘀动风、阴阳两虚4型。当出现脏腑、肢体功能病变时，针刺人体头皮相应的大脑皮质功能定位区和对应的腧穴能通经络，调气血。头针取舞蹈震颤控制区、运动区，体针取百会、四神聪、印堂、安眠、神门、合谷、太冲、申脉、照海穴。针刺和中药疗法，各有所长，以针刺调经络，以中药治其里，平衡脏腑功能。因此，针药结合治疗PD失眠症具有重要的临床意义。兹将针药结合治疗PD失眠症临床研究进展综述如下。

1 头针与体针并用

1.1 头针针刺的现代研究 一项荟萃分析表明,针刺能增强神经传递，促进营养因子释放，减少凋亡和氧化损伤，提高突触可塑性[12-13]，针刺治疗PD有积极作用[14]。重复经颅磁刺激(rTMS)称为无创性脑刺激技术，可有效治疗与皮质及其通路相关的多种神经系统的病理状态及疾病[15]。一项随机、双盲、对照研究发现，对PD患者的右侧后顶叶皮质区给予1 Hz的rTMS能显著改善其失眠症状[16]。孙申田教授[17-18]、郭辉玲[19]认为，刺激头穴能增强运动皮层和皮层下运动通路的兴奋性，其作用机制表明头穴针刺产生了一种经颅刺激信号，该信号经颅骨、脑膜到达大脑皮质，调节脑功能，有激发大脑细胞兴奋的作用。孙申田教授认为，运动区集中在头顶及前额部，震颤区在运动区向前移1.5 cm的平行线，具体操作手为≥200 r/min的高频刺激，每次3～5 min，连续治疗30 min，重复操作3次后，留针5～6 h，出针时再次进行捻转刺激[20]。

1.2 浅析针刺选穴的机制 头面部是手足同名阳经的交接之处，《素问·脉要精微论》曰“头者精明之府”，故诸阳之神气皆上会于头，诸髓之精气皆上聚于脑。脑中髓海充养，则属阴的物质充足，脑主神明则阴为阳用事，即阴阳互根之义。精、气、神是人未初成的基础物质。精气藏于髓府，骨充脑养，构成神的本源，主司人体运动。髓空则脑神失养，关节协调活动则不受控制，产生诸病。督脉的百会穴，与脑髓相通，针刺百会能疏通经络，调达脏腑经络气血[21]，且对大脑皮层中枢产生生物电活动，能抑制脑内神经细胞凋亡，具有良性调节作用[22]。《灵枢·口问》说“阳气尽, 阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛,则寤矣”，脑藏阴寓阳，静可生阴，阴盛而瞑，动可生阳，阳盛而寤，阴阳平和，能维持生理性睡眠—觉醒节律[23]。四神聪位于巅顶，穴下为髓海，且与督脉和膀胱经相邻，入络于脑，可安神健脑定志[24]。印堂为督脉之穴，刺之能宁心安神，调和气血[25]。安眠能调整睡眠节律。高佩国[26]对失眠患者针刺神门、三阴交、安眠、四神聪、印堂、内关、足三里，捻转补泻治疗4周后，疗效明显。《灵枢·九针十二原》说“五脏有疾当取之十二原。十二原者，五脏所以禀三百六十五节气味也”，神门、合谷、太冲均为经脉原穴，分别为手少阴心经、手阳明大肠经、足厥阴肝经脏腑原气留止之处，故《灵枢·九针十二原》曰“明知其原，睹其应，而知五脏之害矣”。因此，针刺原穴，能维护正气，治疗五脏疾患。心经神门能清心宁神，健脑益智。合谷具有脾土长养之性，能充养大肠经气血，润宗筋，利关节。太冲调肝通络，降逆气，协调下肢运动。阴跷脉、阳跷脉均交目内眦，与睛明穴相会，调节睡眠；阴、阳跷脉又可交通一身之阴阳，调节肢体运动。若阴、阳跷脉之气失和，则眼目失养，睡眠异常，肢体拘急或迟缓不用。申脉与照海同为八脉交会穴。针刺以两穴相配，舒筋活络，镇静安神，调和阴阳，主筋脉拘急、失眠之症。

2 针药并用

2.1 阴虚风动，平肝熄风，宁神安眠 《素问·脉要精微论》曰“骨者髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”。髓藏于骨，关乎肾，肝藏血，以养筋脉。精、血相互滋养。虚则骨髓、经脉失养，久立而振掉伤筋骨，因此肢体动摇多责之肝肾不足。肝肾亏损、年迈多虚、大病未复，髓海难充，筋脉失养；或因虚而生风，风动而肢体震颤。阴虚为本，阴虚生风成阳，病理性虚阳之火亢盛则夜不能寐。

此类患者头身震颤，幅度偏大，肢体拘挛，烦躁不寐，腰痠耳鸣目眩，时有盗汗，舌红，脉沉弦细。治宜滋阴熄风，除烦利眠。选方为镇肝熄风汤合黄连阿胶汤加减。镇肝熄风汤用于治疗上盛下虚之证，风阳上干清窍，气血上逆，头眩目晕，烦热不安；下焦亏虚，则肢体不利，甚至颠仆或偏枯。张锡纯重用牛膝，一以牛膝下行之性治上盛之证，二可补益肝肾，镇守下焦之虚。牛膝佐以赭石沉降之性，共治冲气上行，为治病之标。龙骨、牡蛎重镇安神之力强，龟版补肾健骨，滋阴潜阳，配白芍养阴柔肝，以防重镇之品伤肝，此四药共为治病之本。玄参、天冬性甘、寒，入肺、肾，生津以镇肝木，滋阴填精以固本。现代药理研究表明，龟版中主要成分可调控同源盒基因-2，促进神经干细胞向多巴胺神经元分化[27-28]。镇肝熄风汤可干预线粒体凋亡通路[29]。另外，也有研究证实镇肝熄风汤能抑制B细胞淋巴瘤-2(Bcl-2)相关X蛋白(Bax)和促进Bcl-2的表达，阻止线粒体细胞色素C(CytC)从线粒体向胞质释放,可保护大鼠肾上腺髓质噬铬细胞瘤(PC12)细胞损伤，与PD形成对抗[30-31]。李文杰等[32]应用镇肝熄风汤联合西药治疗肝肾不足型PD患者，发现镇肝熄风汤可改善患者认知障碍。黄连阿胶汤主治少阴病因土燥化火而克水，消耗心阴，阴不守神而不寐。黄连、黄芩苦寒，清君火，养阴除烦。阿胶、鸡子黄滋阴补脾，以润燥土，既有“阴不足，以甘补之”之意，又可防燥土克肾而伤阴液。针刺选穴在头针与体针基础上，配穴选侠溪、行间、肾俞、心俞。侠溪五行属水，是胆经荥穴，清肝利胆，平肝潜阳。《灵枢·厥病》曰“厥心痛，色苍苍如死状，终日不得太息，肝心痛也，取之行间、太冲”，针刺太冲、行间理气止痛，配侠溪治肝阳上亢证。肾俞主治肾精亏损诸证。心俞主治失眠、惊悸、心痛等证。

2.2 气血两虚，益气养血，荣筋安眠 《景岳全书》提到，不寐可因外有邪气和内有不足所致，在内者因营气亏虚，血不足以安养心神而不能寐。脾主四肢，四肢运动靠血濡气推。若脾失健运，阴血化源不足，肝失藏血，则筋骨、肌肉失于任持，易于动风。

此类患者震颤日久，动作迟缓，夜寐不安，少气懒言，四肢沉重乏力，头晕自汗，舌淡，苔白，脉细。治法以健脾养血，荣筋安眠为主。王肯堂《证治准绳》[33]和张璐《张氏医通》[34]认为，颤证由脾胃亏虚，气血化生不足，筋脉失养所致，故补气养营，培土平木，筋骨得养，心神得安，阴阳以平，震颤则除。方药以归脾汤加减，心阴与脾阳同治，气血同调。人参、白术、黄芪、甘草味甘性温，补益中土，健运中焦。当归、龙眼肉既补血行血又养肝安神，阴以制阳，故熄风止颤。赵阳等[35]应用归脾汤治疗失眠，发现归脾汤能提高患者睡眠质量。针刺选穴在头针与体针的基础上，配合心俞、脾俞、胆俞以益气养血安神，濡养筋脉。黄杨华等[36]通过针刺督脉百会调节阳经气血，针刺神门安神定志助眠，调节自主神经，与归脾汤合用可改善患者睡眠状况。

2.3 痰瘀动风，化痰逐瘀，熄风安神 《杂病源流犀烛》云“故人之初生，以至临死皆有痰，皆生于脾”。痰随气升降出入，无处不到，可致诸病，因此有“百病多由痰作祟”之称。痰邪留于经络，客于肌体关节，肢体僵硬滞涩、活动不灵。邪与瘀血相挟，留于筋骨，导致关节拘挛，屈伸不利，活动受限。痰湿、瘀血相互为病，痰挟瘀阻气机，或瘀阻气机生痰，上蒙清窍，扰乱神魂，致夜不能寐。

此类患者肢体强直，震颤剧烈或动作迟缓，昏沉不寐，面色晦黯，脘腹满闷，表情呆板，舌黯，苔厚腻，脉弦滑。病机为痰瘀互阻，肝失条达，动风扰神。治宜化痰祛瘀，熄风安神。方药以黄连温胆汤合血府逐瘀汤加减。黄连清热燥湿，泻火解毒；半夏辛温燥湿，入脾胃，能降逆和胃；竹茹甘寒，既能清心，化痰清热，又与半夏合用以化痰安神；枳实、陈皮温燥之性较大，理气燥湿化痰之性较强；茯苓利水渗湿，健脾宁心安神；生姜健运中土，全方清热化痰理气。黄连温胆汤能调节大脑中枢神经，镇静催眠[37]。黄连的主要成分槲皮素能与5-羟色胺协同，调节睡眠周期，帮助催眠[38]。黄连温胆汤主要化学成分为黄酮类化合物，能够调节神经递质而安眠[39]。桃仁、红花、赤芍活血祛瘀止痛；川芎辛温走散之力强，善行气活血，治痹痛痉挛拘急；牛膝味苦酸，入下焦，下逐血气，兼补肝肾，治下肢痿痹；生地黄甘寒滋阴，与当归同用，养血活血而不伤血；桔梗、枳壳升达清阳，调理气机；柴胡疏肝以防瘀血之滞。现代药理研究表明，血府逐瘀汤能修复损伤的组织细胞，促进造血系统功能改善[40]。针刺治疗在头针与体针的基础上，配合丰隆、内庭泻热安胃，化痰和中。

2.4 阴阳两虚，平调阴阳，柔筋养神 阳在外，阴在内。阴阳相互滋助，阳气在表则坚固筋膜，阳气在外则守阴以安神。阳在外的功能以在内的阴为物质基础，阴与阳相辅相成，亦可相互为病。阳不足可累及阴受病，阴不足可致病于阳。

此类患者震颤日久，少动倦怠，善忘易醒，畏寒喜暖，溲清便溏，舌红，苔薄，脉沉细。治以温阳补肾、安神定志为主。方药以右归丸合安神定志丸加减。肉桂、附子、杜仲温肾助阳，鹿角胶补肾填精，补阳之力强。山茱萸、山药、熟地黄、枸杞子养肝补血，滋阴补肾，使阳得阴助而生化无穷。当归质润，味甘性温，补血活血。菟丝子平补阴阳。右归丸可通过上调神经生长因子(NTF)、NTF受体及其上游信号通路蛋白的表达发挥保护脑组织的作用[41-42]。右归丸能修复大鼠神经轴突和神经腱鞘，调节中枢神经系统[43]。安神定志丸以茯神、远志、茯苓安神养心，龙齿、朱砂重镇降逆，定惊安神，石菖蒲祛痰宁心，全方治疗惊悸、不寐。针刺则以头针和体针相结合进行治疗。

3 结语

PD失眠症临床发病率高，现代医学治疗不良反应多，临床应发挥中医八纲辨证优势，对PD失眠症进行针对性治疗。PD失眠症针刺以调理阴阳、镇静安神为本，头针与体针，整体与局部相结合，进行基础取穴，加之辨证治疗。头针区以舞蹈震颤控制区、运动区为主，体针则取头部穴位和四肢穴位，头部取穴以百会、四神聪、印堂、安眠为主，四肢选穴以神门、合谷、太冲、申脉、照海为主。PD失眠症中医病机为阴阳失衡，气血不调。在肝肾阴虚、气血亏虚、痰瘀动风、阴阳两虚基础证型上辨证论治，针药同施，针刺治疗以调理阴阳、镇静安神为原则，头针与体针并用，中药治疗以熄风止颤、安神利眠为治则。