林昌松教授应用温阳祛瘀法治疗纤维肌痛综合征经验※

廖发杰 郑雪霞 叶棠明 詹静怡 林昌松

(1.广州中医药大学第一临床医学院2020级硕士研究生，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第一临床医学院2020级博士研究生，广东 广州 510405；3.广州中医药大学第一附属医院风湿病科，广东 广州 510405)

纤维肌痛综合征(fibromyalgia syndrome,FMS)的发病机制不明确，是以全身广泛性疼痛为主要表现的一组临床综合征[1]，常伴有疲劳、睡眠障碍、抑郁、焦虑等症状[2]。该病多发生于中青年女性，现代医学对其发病原因尚未清楚[3]，无法完全治愈。非甾体类止痛药及糖皮质激素治疗本病无明显作用[4]。临床上广泛应用普瑞巴林治疗FMS，但其价格昂贵，且对症状的改善效果不理想，有停药后复发率高等缺点[5-6]。

林昌松，广州中医药大学教授，博士研究生导师，博士后合作教授，广州中医药大学第一附属医院主任中医师。林教授从事中医药治疗风湿病30余年，学贯中西，长期坚持临床实践和科研实践，积极开展《金匮要略》理法方药指导风湿免疫病治疗的研究。擅长运用经典古方治疗风湿免疫病及内科杂病，并取得较好的临床疗效。林教授治疗FMS立法严谨，辨证处方有独到见解，疗效显著。兹将其运用温阳祛瘀法治疗FMS经验总结如下。

1 阳气亏虚、瘀血内阻为FMS的核心病机

FMS在中医学中无对应病名，根据其全身广泛性疼痛这一主要临床特点，本病主要归为中医学“痹证”之“周痹”。《灵枢·周痹》曰“周痹者，在于血脉之中，随脉以上，随脉以下，不能左右，各当其所”。指出周痹与本病全身广泛性疼痛相符合，说明本病病位主要在肌肉之间，体内真气不流通是疾病发生的关键。此外，有学者认为FMS主要病机为内伤七情致使肝气郁滞，兼夹外感风寒湿邪，将本病归为“郁证”范畴[7]。亦有学者根据本病的病位特点、临床核心症状等，认为本病属“筋痹”范畴[8]。

结合多年临床经验，林教授认为FMS核心病机为阳气亏虚，瘀血内阻。“虚”“瘀”贯穿疾病全过程。阳气亏虚是本病发生的根本原因。《素问·评热病论》谓“邪之所凑，其气必虚”，《素问·刺法论》言“正气存内，邪不可干”，指出当人体自身正气不足时，风寒湿之邪气易乘虚而入。清·林珮琴《类证治裁》指出“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪气所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹”。隋·巢元方《诸病源候论》谓“人腠理虚者，则由风湿气伤之，搏于血气，血气不行，则不宣，真邪相击，在于肌肉之间，故其肌肤尽痛……若伤诸阳之经，阳气行则迟缓，而机关弛纵，筋脉不收摄”。以上都说明了正气之阳气亏虚是痹证发生的根本原因，阳虚则内寒，兼夹风寒湿邪，痹阻气血之运行，则生FMS。《素问·生气通天论》指出“阳气者，精则养神，柔则养筋”，说明阳气充足则精力充沛，气血得以正常运行，筋脉得以濡养，痹证缓解[9]。阳气衰则精神疲乏困倦，进而引起FMS患者的睡眠障碍、精力不足、时常疲乏等症状。

另外，林教授认为血行瘀滞是FMS发生的主要因素。痹，闭也，血气凝涩不行。清·唐容川《血证论》指出“凡是疼痛，皆瘀血凝滞之故也”，说明血行瘀滞是痹证发生的主要病机。若素体气血不足，使风、寒、湿邪极易侵袭机体经络与肌肉，机体经络气血瘀阻不畅，进而导致血液运行受阻，筋脉失去滋养，出现艰涩不利，最终导致机体疼痛。若素体内伤七情，抑郁嗔怒，进而伤肝，导致气滞血瘀，阻塞经络则引起痹证。“通则不痛，痛则不通”，血行瘀滞，影响气血运行，则引起疼痛[10]。

林教授结合多年临床经验，指出FMS的病位主要在肌肉，具有久病多虚、久病多瘀、久病伤阳特点，核心病机为阳气亏虚，瘀血内阻。林教授尤其强调，临床中单纯用祛风散寒除湿药治疗FMS，往往收效见微，因此治疗上重视温阳祛瘀法治疗本病。

2 重视鉴别诊断

国内各级医院对FMS认识不足，整体诊断正确率仅8.2%，误诊和漏诊现象严重[11-12]。虽然美国风湿病学会分别于2011年[13]和2016年[14]发布了FMS的修订诊断标准，但临床上本病诊断主要参照1990年美国风湿病学会制定的FMS的诊断标准：持续3个月以上的全身性疼痛，包括身体的左、右侧，腰的上、下部及中轴骨骼(颈椎或前胸或胸椎或下背部)等部位同时疼痛；全身18个压痛点中，至少有11个或以上压痛(+)。方法：用拇指指腹以4 kg压力进行检查[15]。本病要与肌筋膜痛综合征、风湿性多肌痛、类风湿关节炎等其他疾病相鉴别。肌筋膜痛综合征主要见于男性患者，主要表现为局限性肌肉疼痛，疼痛部位相对局限，在肌筋膜，有明显触发点，一般不伴有疲劳及睡眠障碍[16]。风湿性多肌痛是以红细胞沉降率及C反应蛋白明显升高及对小剂量糖皮质激素治疗敏感而主要表现为颈、肩带、骨盆带肌肉对称性疼痛的一种风湿性疾病[17]。类风湿关节炎是一种以慢性、对称性、持续破坏性多关节炎为主要临床表现的全身性自身免疫病，风湿五项及关节影像学检查等可见明显异常[18]，一般通过理化检查可鉴别。

3 审因论治，方从法出

结合阳气亏虚、瘀血内阻的核心病机，林教授认为FMS的治法强调温阳散寒，养血通脉，活血祛瘀，临床上常以当归四逆汤合桂枝茯苓丸加减治疗FMS。当归四逆汤出自《伤寒论》，具有温经散寒、养血通脉功效，主要用于阳气不足、血虚、寒侵经脉所致之一身尽痛者；桂枝茯苓丸出自《金匮要略》，具有活血化瘀、缓消癥块功效，主要用于妇科疾病中瘀阻胞宫者。林教授以两方为基础方化裁加减，治疗阳气亏虚，瘀血内阻，经络不通FMS疗效显著。

当归四逆汤合桂枝茯苓丸加减药物组成：桂枝10 g，茯苓20 g，牡丹皮10 g，白芍15 g，桃仁10 g，姜黄15 g，附子10 g，细辛6 g，当归10 g，干姜10 g，全蝎5 g，黄芪20 g，炙甘草6 g。方中桂枝温通血脉以助血行；桃仁、牡丹皮活血化瘀；茯苓渗湿健脾，扶助正气；配细辛、附子、干姜温阳散寒，通脉止痛；姜黄活血利痹止痛；黄芪配当归益气养血止痹；全蝎搜风剔络止痛；白芍配甘草缓急止痛。诸药合用，共奏温阳散寒、养血通脉、活血化瘀之功。偏于上肢者，加羌活、桑枝；偏于下肢者，加独活、牛膝；伴颈项部僵硬不适者，加葛根；舌黄、苔腻之湿热偏重者，加苍术、萆薢；肾阳虚明显者，加淫羊藿；肝气不舒者，加郁金、合欢皮；肝肾不足者，加续断、杜仲、狗脊；胃脘不适者，加砂仁或合半夏泻心汤加减。

4 重视对患者的健康宣教及心理疏导

FMS多发于女性[19]，林教授认为，FMS容易导致患者对疾病本身预后的不乐观，应重视对患者的健康宣教及心理疏导，引导患者正确认识FMS是一种可治愈性疾病，帮助患者树立治疗信心。由于压力、情绪和睡眠障碍在FMS中起着重要作用，林教授认为应鼓励患者学习良好的睡眠习惯和放松技巧，并参加正式的减压计划，必要时可心理咨询[20]。另外，林教授认为适当的有氧运动疗法不仅可疏导患者情绪，而且可明显缓解疼痛、疲劳症状，改善患者自我评估，提高生活质量。在治疗上常以内治外治相结合，在中药内服基础上，加用针灸、按摩等方式辅助治疗。

5 典型病例

谢某，女，33岁。2021-04-16初诊。主诉：反复全身肌肉疼痛10余年。现病史：患者自诉10年前无明显诱因出现全身多肌肉疼痛，与情绪相关。曾于外院诊断为FMS，予普瑞巴林胶囊、塞来昔布胶囊及盐酸曲马多缓释片治疗，病情时而反复，症状缓解不明显，并出现胃脘胀闷不适。刻诊：颈肩、腰背、四肢多处肌肉痠痛，情绪焦虑抑郁时疼痛加重，并伴有胃脘胀闷不适，自觉精神疲倦，畏寒怕冷，全身乏力感，胃纳不佳，眠可，二便调，舌黯红，苔薄白，脉沉细弱。平素月经规律。查体：18个压痛点均压痛明显。风湿五项(红细胞沉降率、C反应蛋白、类风湿因子、抗链球菌溶血素O及葡萄糖-6-磷酸异构酶)等实验室检测未见明显异常。西医诊断：FMS。中医诊断：周痹。证属阳气亏虚，瘀血内阻。治宜温阳散寒，养血通脉，活血化瘀。予当归四逆汤合桂枝茯苓丸加减。药物组成：桂枝10 g，茯苓20 g，牡丹皮10 g，白芍15 g，桃仁10 g，姜黄15 g，附子10 g，细辛6 g，当归10 g，干姜10 g，全蝎5 g，黄芪20 g，炙甘草6 g，野生薄树芝10 g，淫羊藿15 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚饭后温服。14剂。2021-04-30二诊，患者全身肌肉痠痛、精神疲倦、畏寒怕冷、全身乏力感减轻，胃纳好转，舌黯红，苔薄白，脉沉细。继服初诊方30剂。2021-05-27三诊，患者全身肌肉痠痛、精神疲倦、畏寒怕冷、全身乏力感明显好转，胃脘仍有胀闷不适，纳眠可，二便调，舌脉同前。初诊方加砂仁(后下)6 g，30剂。后继以三诊方加减调治3个月，随诊至2021年9月，患者全身肌肉无明显疼痛，精神可，无畏寒怕冷、全身乏力感，无胃脘胀闷不适。

按：患者为青年女性，阳气亏虚，故见精神疲倦，畏寒怕冷，全身乏力感；兼夹风寒湿之邪，外邪客阻经络，瘀血内停，“不荣则痛”“不通则痛”，故颈肩、腰背、四肢多处肌肉痠痛。痹证日久，耗伤阳气，瘀则更甚，故舌黯红，脉沉细弱。初诊以温阳散寒、养血通脉、活血化瘀为法，予当归四逆汤合桂枝茯苓丸加减。方中桂枝温通血脉以助血行；桃仁、牡丹皮活血祛瘀；茯苓渗湿健脾，扶助正气；配细辛、附子、干姜温阳散寒，通脉止痛；野生薄树芝补肾强精，活血祛瘀；姜黄活血利痹止痛；黄芪配当归益气养血止痹；全蝎搜风剔络止痛；白芍配甘草缓急止痛。诸药共奏温阳散寒、养血通脉、活血化瘀之功。考虑患者阳气亏虚明显，故加淫羊藿以补肾阳，祛风湿。二诊患者症状减轻，继以初诊方治疗。三诊时病情好转，但仍胃脘胀闷不适，此乃患者病后日久，损伤脾胃之气，故加砂仁理气，开胃，温脾。后继续加减调治3个月，患者诸症消失。

6 结语

林教授认为，FMS核心病机为阳气亏虚，瘀血内阻，温阳祛瘀法贯穿治疗全过程，方予当归四逆汤合桂枝茯苓丸加减，同时需审因论治，方从法出，重视疾病的鉴别诊断，重视患者的健康宣教、心理疏导、运动疗法、内外兼治等，临床疗效满意，为中医药防治FMS提供了新的思路及理论依据。