奚肇庆教授基于虚证理论运用参类药物治疗肺系疾病临床经验※

2022-04-07 18:28奚肇庆
河北中医 2022年9期
关键词:玄参补益西洋参

蔡 蕊 郑 玥 奚肇庆

(江苏省中医院急诊科,江苏 南京 210001)

奚肇庆,南京中医药大学教授,博士研究生导师,江苏省名中医,全国名老中医药专家传承工作室建设项目专家,江苏省名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。奚教授对中医药治疗临床危重症有着数十年临床经验,擅治而不限于肺系疾病,在常用中药的配伍上有着独特见解,以诸参配伍治疗急危重症效果颇佳[1]。

《内经》云“正气存内,邪不可干”,奚教授认为诸病均以虚而起,而又因虚致实,终致虚实夹杂。正气为人体正气,不仅限于气血旺盛,更包括脏腑经络功能的正常。万物均由气所化,生命的维持全赖于气,补气在补益治疗中处在极为重要的位置,奚教授认为人参乃补气药之最佳,正如《本草述钩元》云“人参益元气,肺脾先受,以入五脏”。奚教授善用补益药物治疗临床各种急危重症,正所谓“五脏俱入,则诸虚皆补”。而呼吸重症又是奚教授专长,奚教授认为,肺病损其肺气,以实其气而治之,当以人参为首选,人参为补益圣品,虽能泛补五脏之气,但肺经乃人参循经之最。参类品种纷繁复杂,除人参因炮制方法的不同有生晒参、红参等区别,还有太子参、党参、西洋参等属补益参类,皆为奚教授临证常用之药,又因其寒热温凉不同而有所差异。玄参、丹参、南沙参、北沙参也属参类,功效不以补气为主,非属传统补益参药,但均为治疗肺系疾病常用药,虽其功用差别较大,奚教授亦在临证时与补益之参类配伍使用,故本文中也将加以阐述。

1 参类药物运用临证辨析

太子参又称孩儿参,入肺、脾经,体润性和,有补益脾肺、益气生津之效,太子参在补益诸味参中属于清补之品,药性较为缓和,既可益气又可生津,谓之阴阳双补,补气滋阴而不助热,且太子参有补益脾肺之功,脾气旺则肺气易复,奚教授常将其用于脾肺气虚津伤之证。

党参在古籍中多称为辽参,其补益之力、性味归经与生晒参类似,但效力稍弱,因其禀性柔和悠长,不刚不燥,可滋阴养津而独具风格,若非救逆急需,同时价廉,临床慢性疾病可党参替人参。另外,党参健脾和胃之功更甚,同时具有升发外向之力,可助黄芩、石膏等寒凉之品逐热邪外出,也可与白术相配,大剂量运用,润肠通便,使邪从下出。

西洋参是多种补益参类中少有的味苦性凉药物,故又被称为“清凉参”,除了参类共有的补气作用外,还具有滋阴、生津、除烦、清虚火作用。奚教授善用西洋参补肺,取其降火除烦生津之效,脾土生肺金,奚教授认为脾土亏虚,易致肺金虚火之病,取西洋参味甘以补土益肺,再取其凉薄之气泻火补土。临床此类虚证患者,若需补而恐不耐人参之温补者,均可以西洋参代之。

人参生用气凉,熟用气温,生晒参为晒制之物,红参为生品蒸制的炮制之物,温性均较前有所加强。红参是人参的熟制品,经过蒸制及晒干后,药物的温性明显加强。现代药理研究表明,经过蒸制减少水分之后,人参皂苷等有效成分的损失最小,故其补气效力亦在上述参类中最强[2]。奚教授认为,与其他参类的温和不同,红参的温补升阳之性显明而刚健,除可大补元气,更可振奋阳气而散阴霾,适用于阳虚气弱之证,临床常用于脱证。若患者素体阴亏,阴津亏耗,易致肝肾相火虚越,则不宜施以红参。生晒参是人参经过清洗晒干后的产物,其炮制过程与红参相比,少了一步蒸制的过程,补气效力及温性均稍弱,但生晒参不温不燥,补气生津,是奚教授临证最常用参类。

2 参类药物配伍辨析

参类药物繁杂,细究其功效各有不同,临床使用参类多取补气益脏腑之力,但人参性温,医家久用、滥用人参可致蓄温而生热[3],急症患者如脑血管意外、重症肺炎,起病急,病程短,发病之初多以邪实为主,此时再以人参补之,极易生火、生痰,甚至有闭门留寇之虞。而危重症患者如脓毒症休克、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重、重症肺炎等多虚实夹杂,且病情危重,不耐缓补又不受急攻。而如前所述,参类品种繁多而性味各异,故因其温凉寒热不同,在临床使用中有着不同限制,奚教授使用参类除对参的选择不同,非常重视与其他药物的配伍,取长补短,达到更好的临床效果,亦能更广泛应用于临床各类病证。

2.1 黄芩配伍 黄芩味苦、性寒,清上焦、中焦之火,临床多用于治疗中上焦热邪之病。肺热伤肺,奚教授认为火降则肺金得以清肃,脾、肺之痰可安,而黄芩专泻肺胃之火,可泻膈上痰邪热邪[4],又因其质沉,亦可泻下焦之火,可清大肠之热。肺与大肠相表里,故奚教授常以其为肺病之引经之药,事半功倍。奚教授多在虚证有热之时以黄芩配伍补益之参类,立意有三,其一,寒凉之黄芩配伍甘温之参可有佐制之功,谨防补益治疗时“气有余便是火”之虞,适宜与温性最强的红参相伍。其二,黄芩降火之力可化壮火为少火,不论是疾病之邪火或药物温热之火,古称少火生气,配伍以甘温补益之品可得奇效。其三,苦寒伤脾胃,参药“甘药缓中”的作用,可免黄芩苦寒伐胃之弊。奚教授临证时常将西洋参与黄芩配伍,因西洋参“清凉”的特点,西洋参与黄芩同样味苦,性寒凉,多配伍治疗肺家肾水之余火,正如《本草从新》中所述“西洋参,虚而有火者相宜”,但临证时需顾护脾胃。

2.2 黄芪配伍 黄芪味甘,性微温,为治疗气虚诸证的经典要药,内可大补脾肺之气,外可固表止汗。《本草汇言》载“黄芪,补肺健脾,实卫敛汗……”。奚教授临床以黄芪与参类相配伍,其义有三,其一,旨在先安未受邪之地,以防邪闭正脱;其二,人参、黄芪为退火圣药,虽都为甘温之品,但黄芪是退火之圣药,尤治气虚火盛为佳;其三,人参可治肺虚,补肺气,黄芪不仅可补三焦,也可实卫气,无汗则可发之,有汗得之可止,凡火不大盛者,皆可用之[5]。奚教授配伍黄芪尤以党参为多,党参健脾运而不燥,润肺而不寒凉,故奚教授认为党参配伍黄芪,不仅补虚之力稳健于内,卫外更可有所固。

2.3 附子配伍 附子味辛、甘,性大热,有温中回厥之效,可治疗一切沉寒痼冷之疾,被《名医别录》誉为“百药之长”。奚教授认为,附子虽为有毒之品,不至危急之时不予施之,但以补益药配伍稍加以引导,功效甚捷。其一,附子可温肾水,补肾阳,燥脾土,为阴证之要药,禀性霸道刚烈,与补益药同用可为引经药,引药行十二经脉。其二,附子入肾,补阳气之根本,人参入五脏,补五脏气之主,两药配伍使用,可大补元气。其三,人参补气生津之效兼备,与附子温阳散寒之功并用,一补气之阴,一补气之阳,两药相济,功效甚达。人参配伍附子,乃千年名方参附汤,功效益气回阳救脱。如《删补名医方论》言“补后天之气,无如人参;补先天之气,无如附子”。党参、太子参均有补益之效,但大补元气之力尤以红参、生晒参为最,故奚教授多以生晒参或红参配伍,上助心阳,中健脾气,下补肾阳,气阳同救。如遇休克、心力衰竭等危急之时则以红参10 g、附子15 g浓煎鼻饲顿服,回阳救逆。急诊临床常用之参附注射液则取义于此,主要成分由红参及附子提取而成,治以回阳救逆,益气固脱,用于阳气暴脱的厥脱证(感染性休克、失血性休克、失液性休克等)[6],在无水煎剂时,参附注射液可解燃眉之急。

2.4 三七配伍 三七是五加科植物三七的根,性温,味甘微苦,化瘀止血,活血定痛。三七又名人参三七或三七参,原因其一为三七味甘苦,其气味与参类似;其二《本草纲目》认为人参补气第一,三七补血第一,味同而功亦等,故合并称之为人参三七;其三,现代药理研究证明,三七中的人参皂苷有效成分含量甚至超过人参,故又有“参中之王”之称。可见三七并非单纯化瘀止血之品。奚教授临证以参配伍三七多用于治疗急性出血之证,如支气管扩张咯血等,并且此药对也广泛应用于出血性疾病[7]。奚教授认为,其一,参可补元气,益五脏,属气分药,三七和营行瘀止血,主入血分,参药与三七相伍,一补气,一行血,阴阳相调,气血双补。其二,三七既可生血,又可止血,且三七气味似参,与参同用则增气补益之功,与化瘀之药同用则攻逐之力大增。其三,三七入足厥阴肝经,一切瘀血皆可破,新血皆可止,所谓活血而不伤正,推陈而出新。其四,久病必有虚,久病必有瘀,病久入络,益气与活血合二为一,以行补药之滞。

2.5 丹参配伍 丹参又名紫丹参,始载于《神农本草经》,被列为上品。丹参虽为参类,但功效非补益为主,其味微苦,性微寒,活血祛瘀,安神宁心,排脓止痛,临床常用于治疗以瘀证为主的胸痹心痛、癥瘕积聚、月经不调等诸病[8]。丹参虽为化瘀之品,且不入肺经,看似治肺病无益,但奚教授治疗肺系疾病时使用丹参仍是从“虚”论治。其一,奚教授认为丹参虽长于行血,亦能补益,肺主气,气病久则入血,肺病久病之人必瘀滞气机,气血亏虚,治则气平而降。其二,《内经》云“五色应五脏”,紫色似黑应肾脏,故奚教授在治疗慢性肺病时,多用紫丹参配伍紫河车、紫菀、紫苏子、紫石英等合用取补肾之功,冠名“五紫汤”,力求肺肾同补,金水相生。现代药理研究表明,丹参具有心血管系统保护作用及抗氧化、免疫调节等作用[9]。奚教授多选用党参与之配伍,党参具有保护心肌、改善心肌代谢、改善微循环作用[10],且药性平和,不温不燥不腻,两药合用治疗诸瘀之证,以求养血而不滋腻,鼓清阳而不刚燥,且益气与活血并用,气旺血行,血行气旺。

2.6 玄参配伍 玄参为玄参科植物,味甘苦咸,性微寒,清热凉血,滋阴降火,解毒散结。玄参性情与知母、生地黄相近,而较二者更为和缓,因其入肺、胃、肾经,尤以肺脏为著,故奚教授常用其配伍治疗肺系疾病[11]。奚教授认为,玄参性凉微寒而不著,又善泻火滋阴,有一定补益功效,肺为娇脏,临证时可谓必用之药;玄参味甘,滋阴润燥,润而不腻,味苦入肺,清肺降火,寒而不峻,味咸入肾,又可补肾,仅此一味即有肾水制金火、金水相生之意,故常用其治疗上焦虚火上炎之证。奚教授将其与参药合用,主要考量参药擅补元气,益肺气,玄参擅清养肺阴,甘温与甘寒合用,一温一寒,阴阳相合。又因玄参凉血滋阴而入肺、胃之经的特点,常与西洋参配伍使用,西洋参善养肺阴,玄参善滋肺阴,清相火,二药合用,补肺益气养阴功效尤佳。

2.7 南沙参、北沙参配伍 南沙参为杏叶沙参的根部,北沙参为珊瑚菜的干燥根,二药并非同科同属药物,但因二药名称相近,且功效相近,多在临床上相提并论[12-13]。沙参味甘、微苦,性微寒,入肺、胃经,养阴清热,润肺化痰,益胃生津。沙参性味及功效类似玄参,甘可补肺阴,苦可清肺气,寒可生肾水[14]。奚教授认为,沙参虽性寒、味苦,但气味清薄,专入上焦,清润而不滋腻,为治肺诸气药中的理血之品,形似人参,可补五脏之阴,形类桔梗,又兼祛痰之功。南沙参与北沙参功效相近[15],北沙参滋阴作用较好,专补肺阴而清肺火,故偏阴虚者宜选北沙参,对于肺热肺燥甚者可用沙参代替人参。南沙参则祛痰之功较著,故痰多不畅者宜选南沙参,可替代或配伍桔梗而用。沙参多用于治疗肺胃阴虚燥咳之患,兼有补益之力,古籍虽言其“用之以代人参”,但沙参毕竟气轻力弱,难堪大任,绝非参药可比,如遇肺虚较甚者,需与参药配伍,临证奚教授认为,首先,参药可补五脏之阳,多属性温而偏于燥,为求疏通而不燥,多选参中清凉之品西洋参。其次,西洋参虽为气阴双补之佳品,无温燥之嫌,但虑其凉薄之气,又恐有伐胃之弊,故可选用清补之太子参,或不刚不燥之党参。前者可补阴而制阳,后者可补阳而生阴,需辨之而后用。

3 典型病例

李某,男,85岁。2019-11-10初诊。主诉:反复咳喘10余年,加重伴发热2 d。现病史:患者10年前因反复咳嗽、咯痰、气喘,在当地医院就诊,诊断为慢性阻塞性肺疾病,发作时每予抗感染等对症治疗后好转。2 d前患者受凉后出现咳嗽、咯痰、气喘加重,伴发热,体温最高39 ℃,下肢轻度水肿,社区医院予抗感染等治疗后,病情稍有改善,为求中医治疗就诊于奚教授门诊。刻诊:气喘,动则喘甚,咳嗽,痰少色黄,口干口苦,时有自汗出,周身轻度水肿,肢冷,夜寐欠佳,纳可,二便尚调。舌淡紫,苔薄黄干,脉滑数。西医诊断:慢性阻塞性肺疾病急性加重期。中医诊断:喘证。证属痰热郁肺,肺肾不足。治宜调气补气,止咳平喘。方予参苏饮合五紫汤加减。药物组成:生晒参8 g,黄芩10 g,葶苈子10 g,紫苏子10 g,紫菀10 g,紫丹参12 g,紫石英25 g,蛤蚧0.5对(10~13 g), 熟地黄15 g,桑白皮12 g,川贝母5 g,虎杖15 g,五味子8 g,白果12 g,猪苓12 g,茯苓12 g。日1剂,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次服。5剂。2019-11-15二诊,患者气喘较前好转,仍动则加重,咳嗽不显,痰少,口苦好转,仍有口干,汗出及周身水肿已除,舌淡黯,苔薄黄干,脉滑。初诊方加茅根10 g、芦根10 g、玄参10 g。继服5剂巩固疗效。

按:慢性阻塞性肺疾病属中医学肺胀、喘证范畴。“邪之所凑,其气必虚”(《素问·评热病论》),慢性阻塞性肺疾病急性加重期多属肺、脾、肾三脏俱虚,痰饮为基本病因。《灵枢·胀论》言“肺胀者,虚满而喘咳”。奚教授认为,肺虚是肺胀的主要原因,而喘又分虚实,实为痰浊,虚则动喘,该患者病变主要位于肺、肾,涉及心。患者周身轻度水肿,奚教授认为,水肿的发生是因肺、脾、肾三脏俱虚所致,因此脏腑虚弱是患者此次发病的根本。生晒参大补元气,配伍黄芩清上焦之热,引诸药入肺,同时佐制补气生内热之弊;葶苈子、紫苏子与参配伍是奚教授治疗肺虚疾病常用药对,取义参苏饮,补散合用,共奏疏表散邪、利气化痰功效;紫菀、紫丹参、紫石英取义前述“五紫汤”,有温肺下气作用,配伍蛤蚧共奏补肺肾、止咳喘之功。熟地黄滋阴,补肝、肾之精血,与人参配伍名为两仪膏,张景岳《景岳全书·本草正》指出“人参有健运之功,熟地黄禀静顺之德”。一阴一阳,一形一气,互主生成。在此方中,熟地黄与紫菀配伍,也是奚教授治疗肺疾病时常用配伍,紫菀下气消痰入肺金,熟地黄滋阴养血入肾水,阴阳相交,金水相生,呼吸平和。舌质淡紫,为血瘀之象,且久病入络必有瘀,故虎杖活血散瘀而又有入肺经止咳平喘之力,再丹参配伍生晒参,益气行血,血行气旺。患者痰少,喘甚,痰实不显,总以肺肾亏虚为主,故以白果配伍五味子敛肺滋肾平咳喘。五味子与生晒参配伍为人参五味子汤之意,益气补中,补肾养心。患者苔薄黄干,痰黄量少,属阴虚痰热,以桑白皮、川贝母清热润肺平喘。加之周身轻度水肿,以猪苓、茯苓健脾利湿消肿。二诊患者咳嗽、咯痰、气喘均好转,口苦、汗出、水肿已除,上焦之热渐清,查其口干乃阴伤之征,加芦根、茅根、玄参养阴润燥,而无滋腻碍胃之嫌。

4 结语

“邪之所凑,其气必虚”,奚教授认为诸病多以脏腑经络功能异常为因,多属虚实夹杂。气是一切组织器官的功能活力来源,“天地气合,万物自生”(《论衡·自然》),故补气在疾病治疗中非常重要。但“参”虽为补气佳品,究其品种繁杂,还有许多非传统补益参药及非参类补益佳品,功效差别较大,而急危重症患者病情危重,临床表现变化迅速,致病因素多样,病机复杂,临证之时当析微查异,配伍得当,取长补短,方能取得更好的疗效。

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