从阴虚痰瘀论治甲状腺相关眼病※

周雨桐 索文栋 杨亚男 赵维哲 邬金洋

(1.中国中医科学院广安门医院内分泌科，北京 100053；2.上海中医药大学附属龙华医院内分泌科，上海 200032；3.北京中医药大学研究生院2022级博士研究生，北京 100029；4.中国医药健康产业股份有限公司协同发展部，北京 100061)

甲状腺相关眼病(thyroid associated ophthalmopathy，TAO)是一种发病机制尚未明确的器官免疫性疾病[1]，是弥漫性毒性甲状腺肿(graves disease,GD)最常见并发症，在成人眼眶疾病中居首位，每年发病率0.02%～0.05%，其中女性发病率较高，男女之比接近1∶5[2]。TAO以眼球突出、运动受限为主要特征，可导致不同程度的眼部损害[3]，不仅严重降低个体生活质量，影响身心健康[4]，而且会增加角膜暴露、视神经压迫等风险，严重者可致失明。

现代医学治疗TAO有药物治疗、球后放疗、手术治疗等多种治疗方式[5-8]，但临床效果各异，且存在多种不良反应和副作用。TAO属中医学“鹘眼凝睛病”“神目自胀”范畴，中医药治疗TAO具有多靶点、综合调理的独特优势。现代医家多认为风、热、冷、湿邪气侵袭为本病外因，肝、脾、肾脏腑功能失调为内因[9]，核心病机为脏腑失调，痰瘀互结，目失所养，其中阴血亏虚是关键，既可导致肝郁化火、脾虚不运、肾虚火旺等脏腑失司，又可造成阳气渐衰，卫外失司，外邪侵扰，致使痰瘀黯生，目珠失养。因此，阴虚痰瘀是TAO发生发展的重要病机。兹将从阴虚痰瘀论治TAO体会总结如下。

1 TAO阴虚痰瘀病机特点

万物负阴而抱阳，冲气以为和，《素问·生气通天论》云“阴平阳秘，精神乃治”，机体的阴阳平衡是健康的保障。但今人在膳食结构上偏嗜厚味，易助热生火；在情绪状态上忿郁有余，七情内伤；在劳作状态上劳力劳神，上盛下虚。《素问·上古天真论》言“以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节”，致使阴液暗耗，内热渐生。

阴液亏虚，脏腑失养，肝、脾、肾三脏功能失调，津液代谢失司，血液运行不畅，痰瘀内生，胶结流注，目失所养，发为本病。在发病过程中，阴虚为TAO的关键病理基础，并随病情进展而逐渐加重。阴虚之始，甚或不显，以肝郁化火为著；随肝火内伤，阴津亏耗，阴虚渐重，肝病传脾，以肝郁脾虚为著；肝火内蕴日久，煎灼阴液，阴虚尤甚，脾虚运化不及，乙癸乏源，先天失养，以肾虚火旺为著；阴虚日久，阴损及阳，阳气渐衰，以阳虚为著。

1.1 阴虚之始，肝郁化火 目为肝窍，目中精气源于肝脏充养，《灵枢·脉度》云“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣”。然肝为藏血之脏，阴虚之始，阴血渐亏，肝失所养，故肝不能安，以致疏泄不利，气机怫郁，日久化火，上攻眼目，故见患者急躁易怒，双目外突，目轮红赤。《诸病源候论·目病诸候》言“肝气蕴积生热，热冲于目，使目睛疼痛，热气冲击其珠子，故令脱出”。

阴血亏虚，肝失所养，肝失疏泄，气机不畅，津液输布障碍，蓄积停聚，不归正化，化生痰浊，痰浊阻滞，亦因阴血有亏，脉道艰涩，以致血行不畅，瘀血由生，《灵枢·百病始生》云“湿气不行，凝血蕴里而不散……著而不去，而积皆成矣”。况肝郁化火，灼津炼液为痰，迫血妄行成瘀，痰瘀互结，壅塞目系，故见目珠肿胀，转动不利。

1.2 阴虚之渐，脾失健运 阴虚渐重，脾失濡养，脾失健运。脾主运化，属土，肝主疏泄，属木，肝、脾相克为用，运化、疏泄相辅相成，《素问·宝命全形论》云“土得木而达”，然肝郁化火，疏泄失常，累及他脏。《难经·七十七难》言“见肝之病，则知肝当传之于脾”，横逆克脾，致使脾失健运。

脾主升清，可运化水谷精微，荣养四肢百骸，《素问·经脉别论》云“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。双目居上，有赖脾气升散五脏水谷精微对其滋养。若脾失健运，一则气血乏源，双目失养；二则化生痰浊，上扰目窍；三则脾不升清，脉道不利[10]，瘀阻于内，致使目突加重，而伴眼睑水肿，如《素问·玉机真脏论》所言“其不及，则令人九窍不通”。

1.3 阴虚之甚，肾虚火旺 肝应东方之木，肾应北方之水，肝藏血，肾藏精，《素问·五运行大论》云“肾生骨髓，髓生肝”，肝肾同源，精血互化。肝火内蕴日久，煎灼阴液，子病及母，乙木犯癸水，致使阴虚尤甚，相火妄动，故见双目充血、两颧潮红、五心烦热之症。肾秉双亲之精，作脏腑之本，三焦之源，十二经脉之根，《医宗必读》称“先天之本在肾”，脾运化水谷，化生气血，滋养肾精，补养先天，为后天之本。脾失健运，生化失司，肾精不充，乙癸乏源，故肾虚尤甚。

《灵枢·大惑论》云“目者，五脏六腑之精也”，肾者主水，受藏脏腑之精，《审视瑶函·内外二障论》言“五脏之中，惟肾水神光，深居于中，最灵最贵，辨析万物，明察秋毫”。肾精充足，则目光敏捷，目视精明。若肾精亏虚，气化失常，津不上润，则使双目干涩，视物不清。“肾者水脏，主津液”(《素问·逆调论》)，肾虚则气化失司，开阖无度，水津停聚；火旺则灼耗津液，凝结为痰，肾虚火旺，则顽痰难化，《医贯·痰论》曰“痰之本，水也，原于肾”。痰为阴邪，其性黏滞，阻塞气血，脉道不利，血液凝泣而成瘀，痰瘀互结，相互胶着，阻于眼目，不通则痛，出现复视，眼球刺痛。

1.4 阴虚之久，阳亦虚损 阴阳互根互用，相互依存，阴作阳之基，阳为阴之用，二者相辅相成，《素问·生气通天论》指出“阴者，藏精而起亟也；阳者，卫外而为固也”，故TAO病势缠绵，病情反复，阴虚日久，阳无以化，阳气渐衰，阴损及阳，《理虚元鉴·治虚二统》云“阴虚之久者阳亦虚”。

阳气具有温煦卫外、气化推动、升腾发散之功，是机体生理平衡的能量之源，阳气充足，人即安和。“阳气者，精则养神，柔则养筋”(《素问·生气通天论》)，张景岳《类经图翼·大宝论》曰“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳”。人体之阳犹如日光，在内温煦五脏而养神，在外温养周身筋脉，气化推动着脏腑筋脉、气血津液生生不息。若阳气虚损，温煦推动失司，温通无力，气血津液运行障碍，而成痰成瘀，壅着眼目，致使目突日重，视力减退，畏寒水肿。《素问·生气通天论》亦云“阳者，卫外而为固也”。若阳气亏虚，则卫外不固，腠理疏松，玄府不闭，风热冷湿、虚邪贼风极易乘虚而入，侵袭眼目，致使病情反复。《素问·生气通天论》云“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”。

2 TAO阴虚痰瘀论治原则

2.1 疏达气机，生生不息 气机是生命活动的基本形态。《素问·六微旨大论》云“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危”。因此，气机疏达，生生不息，治疗TAO时要重视调畅气机，气机条达，怫郁自解，情志顺遂，维护患者身心健康；气机通畅，津血流利，痰瘀渐去。

肝主疏泄，条畅气机，脾胃枢纽，斡旋气机，三焦气化，通利气机，因而和解少阳、健运中焦是疏达气机关键。以小柴胡汤、四逆散、逍遥散等组方化裁，常用柴胡、黄芩、枳壳、香附、茯苓等药物。柴胡主升主散，应木曲直之性而疏解气郁；黄芩药味苦寒，寓辛开苦降之意而通降气机，柴胡、黄芩相伍，通内达外，和解少阳。枳壳理气宽中，疏理肝脾；香附行滞开郁，调气理血，枳壳、香附合用，疏肝解郁。茯苓补脾胃而通三焦，可通畅条达周身气机。朱丹溪言“气有余便是火”，若气郁化火，可加用栀子、连翘、蒲公英、牛蒡子、夏枯草等，调气泻火并治；若痰瘀阻滞较甚，可配伍浙贝母、半夏、当归、川芎等，化痰祛瘀，气血同调，并可予党参、白术、橘红等，健脾益气，化痰之源。

2.2 顾护后天，以溉四傍 脾胃受纳腐熟，运化水谷，化育气血，升降气机，濡养脏腑周身，为后天之本，《素问·玉机真脏论》云“脾脉者土也，孤藏，以灌四傍者也”。若脾胃失调，纳运无权，则气血生化乏源，气机升降逆乱，痰浊瘀血内结，脏腑奉养不足，目窍失养，《脾胃论》云“百病皆由脾胃衰而生也”。因此，临证治疗TAO尤应重视顾护脾胃。

2.2.1 未病先防，既病防变 顾护脾胃未病应先防，可予麦芽、神曲、谷芽等健脾和胃之品固护中焦，并配合白扁豆、鸡内金等和中消食，增加患者食欲。既病应防变，若脾胃不调，运化无权，常伴痰湿内聚，生热化瘀，在黄芪、白术、茯苓、薏仁等健脾益气除湿之品基础上，可佐清热化痰、活血通络之药。

2.2.2 升降相因，调和枢机 脾胃居于中州，沟通心肺、肝肾，转枢气机升降，使心肺之阳降，肾肝之阴升，而成天地之交泰，《临证指南医案·脾胃》云“脾宜升则健，胃宜降则和”。临证可组方化裁半夏泻心汤，取其升降相因、寒温并用、攻补兼施之意[11]，健运中焦，调和枢机，并配伍薄荷、防风升清开郁；厚朴、枳实下气除满，更益升降之效。

2.2.3 润燥相宜，兼顾脾阴 《临证指南医案·脾胃》指出“太阴湿土，得阳始运。阳明燥土，得阴自安”，是故脾之性喜燥而恶湿，胃之好喜润而恶燥。顾护脾胃当重视脾胃之特性、喜好，可予半夏、陈皮、苍术、白术燥湿健脾，配伍使用麦冬、沙参、生地黄、石斛滋润和胃。《素问·宝命全形论》云“人生有形，不离阴阳”，是以脾之一脏，亦分阴阳，脾阴可濡润脏腑百骸，运化水谷，是保障脾气、脾阳功能的物质基础。一则过用温热燥湿之品易伤脾阴，一则阴血亏虚易致脾阴不足，因此，顾护脾胃，亦应兼顾脾阴，可辨证配伍甘平沁脾、酸寒缓肝之品滋补脾阴，诸如山药、芡实、莲子、白芍、乌梅、酸枣仁等[12]。

2.3 阴常不足，时刻护阴 《素问·生气通天论》云“阴者，藏精而起亟也”，“阴”是供给维系生命活动的物质基础，若阴液亏虚，阴血不足，则脏腑目窍失其濡润滋养而发病，因此养阴护阴是辨治TAO、改善预后的关键。

2.3.1 养肝之体，利肝之用 《临证指南医案·肝风》云“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳”，指出“肝体阴而用阳”之性，涵盖肝藏血、主疏泄的生理功能，肝藏血，以血为体，属阴；主疏泄，以气为用，属阳，藏泄互用，相辅相承。肝藏阴血可涵养肝气，平抑肝阳，维系肝用，因此养血柔肝对肝疏泄功能具有重要意义，即养肝之体，利肝之用。

治疗TAO阴虚之始、肝郁化火之证时，以清肝泻火、理气疏郁为法，在应用柴胡、黄芩、龙胆草、野栀子升发肝气、疏肝清热基础上，可配伍当归、白芍、生地黄、麦冬、天冬、枸杞子、女贞子等滋阴、养血、柔肝之品[13]，暗合“肝体阴而用阳”的特点，契合肝喜柔和易阴虚的特质。

2.3.2 滋阴降火，阳中育阴 肾阴又称元阴、真阴，是人体阴气之本，可凉润脏腑，滋养官窍，内守精神，故《景岳全书·命门余义》云“五脏之阴气，非此不能滋”。若肾阴不足，阳失阴制而化火，火旺则水愈亏。因此，临证可用滋阴降火、阳中育阴之法，退虚热、养肾阴。可予杞菊地黄丸、大补阴丸、左归丸等基础组方化裁。肾虚而相火旺炽者，以清代补，应用生地黄、枸杞子、山茱萸等滋补肾阴同时，配伍黄柏、知母、黄连、黄芩清热降火而补阴。且阴阳之间，互根互用，张景岳言“善补阴者，必于阳中求阴”，若在滋阴补肾药物基础上，更予杜仲、牛膝、升麻、柴胡、附子、肉桂升阳温补之品，阳中求阴，可令“阴得阳升而泉源不竭”，滋阴益佳。其中杜仲、牛膝平补肾阳；附子、肉桂温补壮阳；升麻、柴胡升举阳气。

2.3.3 慎防伤阴，谨防滋腻 苦能降火，寒能泻热，苦寒之品，如黄芩、栀子、黄柏之属，可清热坚阴，泻火燥湿，降泄气机。然苦寒之品，药专力宏，苦寒直折，易化燥伤阴[14]，张景岳《类经图翼 ·真阴论》言“矧沉寒之性，绝无生意，非惟不能补阴，抑且善败真火”，过用苦寒，非难伤阴亦会伤阳。因此，在TAO治疗中审慎用药，谨防伤阴，苦寒之品不可过用、久用，要时刻护阴育阴。苦寒非独有伤阴之患，亦会增加伤中之弊。苦燥伤阴，阴寒伤阳，过用苦寒，《血证论·卷七》言“苦寒之品，能大伐生气”，致使脾胃之阳受伐、脾胃之阴愈虚，中焦不运，痰瘀内生。

阴阳之性，阳主动而阴主静，虽以阴虚论治TAO，以滋阴为要，然补阴之品亦有壅滞中焦之嫌，因此在滋阴药物中配伍益气健脾温通之品，既可使养阴不滋腻，又可取“阳中求阴”之意，增益滋阴之效。

2.4 益气养阴，温阳补虚 阴阳乃万物之纲纪、变化之父母，内含天地之道，深蕴自然法则，是疾病发生发展变化的根本，《素问·阴阳应象大论》云“阳化气，阴成形”。阳主动而散，可蒸腾气化，使有形化无形；阴主静而凝，可敛聚万物，使无形化有形。TAO迁延不愈，阴虚日久，阳无以化，阳气渐衰，化气无力，《瘟疫论·四损不可正治》言“阳气愈消，阴凝不化，邪气留而不行”，致痰湿浊瘀等阴邪凝而不化，留而不行，病情愈加缠绵反复。

阳气衰减，气虚为先，当以益气养阴、化痰祛瘀为法。组方化裁生脉散、二陈汤、六君子汤等，药用生黄芪、太子参、五味子、麦冬、陈皮、半夏、丹参等，内守气阴，外祛痰瘀。若阳气日亏，阳虚渐甚，当以温阳益气为重，常用淫羊藿、生黄芪、芥子、车前子、制鳖甲、川芎等，淫羊藿补阳，生黄芪补气，淫羊藿、生黄芪相伍温阳益气，配伍芥子、车前子、制鳖甲、川芎化痰散结，活血化瘀，共奏调和阴阳、祛邪明目之功[15]。

3 典型病例

刘某，女，36岁。2020-10-25初诊。主诉：双目肿胀突出2个月。现病史：2个月前因工作繁重出现双目肿痛发胀、目珠外突，就诊于当地医院，完善相关检查并结合甲状腺功能亢进症病史，诊断为TAO，予激素治疗，药后稍有改善，但时有反复。刻诊：双目肿胀，目珠外突，心烦易怒，怕热汗出，纳可，眠差，二便调，舌质红，苔薄，脉弦细数。辅助检查：眼球突出度 [右眼(R)/左眼(L)]为21/20 mm，眼压：R 29 mmHg，L 28 mmHg。甲状腺功能：游离甲状腺素(FT4)30 pmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)8 pmol/L，促甲状腺激素(TSH)<0.005 mU/L。甲状腺超声：甲状腺双叶弥漫性病变。西医诊断：TAO。中医诊断：鹘眼凝睛病。证属肝火上炎。治宜清肝泻火，育阴明目。予丹栀逍遥散加减。药物组成：牡丹皮10 g，柴胡9 g，黄芩9 g，生地黄15 g，白芍15 g，当归12 g，茯苓15 g，车前子(包煎)30 g，蒺藜10 g，夏枯草10 g，连翘15 g，茯神15 g，菊花9 g，密蒙花10 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。14剂。2020-11-10二诊，患者双目肿胀及目珠突出症状较前好转，但时有潮热盗汗，五心烦热，纳可，寐欠安，二便调，舌质黯红，少苔，脉弦细。甲状腺功能：FT37.5 pmol/L，FT428.5 pmol/L，TSH 0.01 mU/L。初诊方去连翘、夏枯草，改生地黄为30 g，加酸枣仁15 g、首乌藤30g、枸杞子15 g、淮山药15 g、山茱萸10 g。21剂。2020-12-08三诊，患者服药后眼部不适明显减轻，盗汗、烦热明显缓解，舌淡红，苔薄白，脉细。甲状腺功能：FT36 pmol/L，FT420.44 pmol/L，TSH 0.18 mU/L。二诊方去蒺藜，改生地黄为15 g，加熟地黄15 g、蝉蜕6 g、川芎15 g、香附9 g。28剂。随访至2021-03-18，患者诸症缓解，病情较为平稳。复查眼球突出度 (R/L) 为18/17 mm，眼压：R 21 mmHg，L 20.2 mmHg。甲状腺功能：FT35.6 pmol/L，FT418.3 pmol/L，TSH 0.17 mU/L。嘱患者注意休息，保持情绪稳定，忌食辛辣刺激及海产品。

按：本例患者为青年女性，工作劳心费神，耗伤阴液，阴血暗亏，又因性情急躁，致使肝气内郁，郁而化火，一则更伤阴液；再则炼液为痰；三则郁闭气机，血滞成瘀。因此患者初诊，肝火炎炎，而兼有阴虚、痰瘀胶结之患，舌红、苔薄、脉弦细数亦是佐证。初诊以清肝泻火为主，方用丹栀逍遥散加减，以柴胡、黄芩、夏枯草、连翘疏肝泻火，菊花、密蒙花能清能散，清散郁火，增益清肝明目之效。同时组方兼顾养阴化痰祛瘀原则，以车前子、蒺藜祛痰散结；茯苓健运中焦，杜痰之源，转枢气机，与茯神相伍安神助眠；生地黄、白芍、当归养血育阴，合牡丹皮凉血活血，滋养肝目。二诊时患者肝郁之火渐轻，肝肾阴虚之象渐重，故组方化裁杞菊地黄丸，予枸杞子、山茱萸、淮山药、生地黄滋补肝肾之阴，佐白芍、当归、酸枣仁、首乌藤补养肝血，安魂定志。三诊时患者症状明显好转，加熟地黄以益填补之功，川芎、香附调血调气，防滋腻，更畅气机，帮助患者保持身心健康，蝉蜕、菊花、密蒙花三药相配，明目之余更作使药，引药上行注目。治疗全程疏达气机，顾护脾胃，时刻护阴，遵循养阴化痰祛瘀的证治法则，圆机活法，随证用之。

4 结语

阴虚为TAO关键病机，随病情进展而加重。阴虚之始、之渐、之甚，乃至阴虚日久，致使肝、脾、肾三脏功能失调，津液代谢失司，血液运行不畅，痰瘀暗生，胶结流注，壅塞目系，引为本病。故治疗时，当围绕TAO阴虚痰瘀病机，法以养阴护阴，化痰祛瘀，疏达气机，调肝用、畅情志而消痰瘀，遵以调护脾胃，调枢机、顾脾阴而助运化，时刻以护阴为先，育养肝肾，清退虚热，亦可随证补气温阳，圆机活法，辨证施治，务求清热不伤阴，养阴不滋腻，化痰不生燥，祛瘀不伤血，使脏腑功能调和，津液输布代谢协调，从而有效防治TAO。