祝峻峰教授治疗慢性乙型病毒性肝炎肝硬化后原发性肝癌经验※

余建华 祝峻峰

(上海中医药大学附属市中医医院肝病科，上海 200071)

我国是原发性肝癌高发国家[1]，原发性肝癌死亡率在中国恶性肿瘤死亡率中排名第三[2]，慢性乙型病毒性肝炎(以下简称乙肝)、肝硬化、肝癌被称为原发性肝癌发病的三部曲，乙肝是我国原发性肝癌发病的主要病因[3]。临床上乙肝肝硬化后发生原发性肝癌病例非常多见。本病长期发病，存在消化道出血、肝性脑病、慢性肝功能衰竭等诸多致命风险。很多患者不能耐受靶向、放化疗等现代医学的治疗方法。

祝峻峰，上海中医药大学教授，博士研究生导师，师从上海市名中医王灵台教授。祝教授从医近30年，精研古籍，衷中参西，博采众长，擅长运用中西医结合诊治乙肝、肝硬化、原发性肝癌等疾病，能有效延长原发性肝癌患者生存期，改善患者生活质量。兹将祝教授治疗乙肝肝硬化后原发性肝癌经验总结如下。

1 病因病机

中医古籍中无“肝癌”病名，现代医家多将肝癌归为“积聚”“癥瘕”等疾病范畴进行论治[4]。历代医家均认为，正气亏虚是本病发生的根本病因病机，如《景岳全书》云“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病”。周仲瑛教授认为，肝癌发病的基础是正气亏虚[5]。王灵台教授认为，原发性肝癌多属于本虚标实之证，本虚主要为脾肾两虚[6]。历代医家也认识到湿、痰、瘀、毒与原发性肝癌之间的联系，《丹溪心法·痰》云“凡人身上中下有块者多是痰”，《血证论·瘀血》曰“瘀血在经络脏腑之间则结为癥瘕”。王灵台教授认为，原发性肝癌发病的关键是在脾肾亏虚基础上，热、毒、痰、瘀互结而成[6]。孙桂芝教授认为，原发性肝癌的病机为脾胃亏虚导致气滞、血瘀、痰湿凝聚[7]。

祝教授在继承前辈学术思想基础上，针对乙肝肝硬化后原发性肝癌患者慢性发病、病程漫长等疾病特点，认为本病的病因病机是脾肾亏虚，肝经湿、毒、痰、瘀互结。人体的正气主要由元气、营卫二气及宗气共同组成，而元气、宗气、营卫二气都离不开脾所运化的水谷精微物质及肾脏的先天精气作为物质基础。《灵枢·营卫生会》云“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫”，《类经附翼·真阴论》云“命门之火，谓之元气”。因此，脾肾亏虚则正气不足，正气不足则无力抗邪。乙肝病毒侵犯人体后，若人体正气不足，则易导致邪毒滞留肝经，形成乙肝。乙肝病毒滞留肝经，导致肝经气血不畅，木郁克土，子盗母气，又进一步加重脾肾亏损，并且影响人体水液运化、气血运行，导致湿、痰、瘀等病理产物形成，久结成块，促进肝硬化、原发性肝癌形成。综上，祝教授认为要乙肝、肝硬化、肝癌三病同治，既要减轻乙肝、肝癌所诱发的湿邪、毒邪、痰邪，又要调和肝硬化所引起的气血瘀滞，还要重视补益肝癌、肝硬化消耗所引起的脾肾不足、气血亏虚。治疗上注重辨证论治，综合运用和肝健脾、滋水涵木以扶助正气，祛湿利水、解毒抗癌、化痰散结等以祛除邪气。

2 辨证论治

2.1 和肝健脾 《医宗金鉴》云“盖肝为木气，全赖土以滋培”，《读医随笔》云“脾主中央湿土……必借木气以疏之”。祝教授认为，肝、脾同属中焦，在生理、病理上存在密切联系。首先，脾为全身气机升降之枢纽，肝主一身气机之疏泄，肝脾主升，胆胃主降，二者在全身气机调畅中均起到重要作用。其次，二者在五行生克制化上属于相乘关系，木郁则克土，土壅也可导致木郁。最后，二者在经络走行上密切相关，如足厥阴肝经经小腹，挟胃，属肝，络胆，贯穿肝、脾两个脏腑系统。乙肝肝硬化后原发性肝癌患者肝经气血瘀滞，肝气郁结，木郁克土，故多见脾胃虚弱。在治疗上祝教授遵《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》“治肝之病，知肝传脾，当先实脾”为治疗准则，既重视疏通肝经气血，又重视补益脾胃。

肝主疏泄、藏血，乙肝肝硬化后原发性肝癌患者存在不同程度气血阻滞情况，故调和肝经气血尤为重要。祝教授多用醋香附、八月札疏利肝气，郁金理气活血，炒白芍、炒酸枣仁补血柔肝，诸药合用，酸以补肝体，辛以助肝用，辛酸并用，既能疏通肝脏气血，又能防止辛散太过，耗伤肝脏气血。祝教授在治疗本病时慎用活血药物，一则担心肝硬化门静脉高压容易引起消化道出血，二则防止活血药有加快肝癌转移风险。但若患者血瘀证候明显，祝教授则丹参、仙鹤草同用，丹参活血祛瘀，通经止痛，仙鹤草补虚解毒，收敛止血，两药同用，既能活血化瘀，又可减少出血风险。

《医学心悟·积聚》云“虚人患积者，必先补其虚，理其脾，增其饮食，然后用药攻其积”。补益脾胃药祝教授常用黄芪、太子参、灵芝、白术、鸡内金、神曲为基础方，认为本病多伴有痰湿郁结，气血瘀滞，故补气药喜用黄芪、太子参、灵芝，以上三药均药味平和，补而不滞，最适用于肝脾同病及脾胃气血气机不畅患者。祝教授认为，红参、党参等虽常用于补气健脾，但药性偏滋腻，易阻滞肝胃气机，且不利于湿邪排出，于本病不宜，故较少使用。白术被称为“补气健脾第一要药”，既能补益脾胃，又能祛湿。本病患者多伴有食物运化不及情况，故予鸡内金、神曲健脾消食，改善脾胃功能。祝教授补益脾胃时还根据患者寒热体质不同进行药物加减。若患者伴畏寒、怕冷、腹泻、纳差、舌淡、脉弱等脾胃虚寒症状，加用益智，既温补脾胃阳气，又温补肾阳，取其益火暖土之功，祝教授认为“火生土”中的火主要指肾中之相火，故益火主要指补肾中相火。伴口干、舌红、少苔、脉细等脾胃阴虚患者，加用石斛、麦冬益胃生津，滋阴清热。和肝健脾类药物对于原发性肝癌的治疗作用已被现代研究证实，李昊[8]临床研究发现，疏肝健脾散结汤治疗原发性肝癌可提高疾病控制率；孟志强等[9]研究发现，健脾类中药方剂可促进肿瘤细胞凋亡，同时抑制肿瘤细胞增殖，影响体外培养的人肝癌SMMC-7221细胞株端粒酶活性。

2.2 滋水涵木 肾在五行中属水，肝在五行中属木，水为木之母，木为水之子。肝主藏血，肾主藏精；肝主泄，肾主藏；二者精血同源，藏泄互用。《张氏医通·诸血门》云“精不泄，归精于肝而化清血”，因此精、血可相互资生。祝教授认为，乙肝肝硬化后原发性肝癌患者病程漫长，正气必然耗损，肝中气血不足，子盗母气，肾精必然不足，临床中多见患者腰痠乏力，面色黧黑，均为肾精不足、阳不化气之佐证。治疗上祝教授喜用怀牛膝、枸杞子、山药、山茱萸平补肝肾。牛膝性平，入肝、肾经，既能补益肝肾，又可活血祛瘀；枸杞子性平味甘，可滋肾阴，补肝血，《本草经疏》称其“为肝肾真阴不足，劳乏内热补益之要药”。山茱萸性温味酸质润，入肝、肾经，为平补肝肾阴阳要药。山药既能补肾气，又可健脾气。四药合用，补益肝肾而不滋腻碍胃。若患者伴有畏寒肢冷、舌淡、苔白、脉沉等肾阳不足症状加用菟丝子、淫羊藿、巴戟天等。若患者伴头晕、面红、口干、下肢乏力、脉弦滑等肝阳上亢、下虚上实证，加用生牡蛎、龟板，二药均有滋阴平肝潜阳、软坚散结之功，不仅补肾平肝，并且软坚散结，对肝硬化有改善作用，还可预防肿瘤进展。

2.3 解毒抗癌 国医大师周仲瑛认为，癌毒是在恶性肿瘤发生发展过程中体内产生的一种特殊毒邪，是恶性肿瘤发生发展的关键因素，因此提出消癌解毒治疗方法可控制恶性肿瘤发展[10]。现代药理研究表明，清热解毒药具有抗炎、抗病毒、诱导肿瘤细胞凋亡等作用[11-12]。祝教授在选择解毒抗癌药物时，首先在患者正气充足的前提下使用，若患者正气衰弱，则需配合扶正药物。其次，大多解毒抗癌药性苦味寒，容易伤及脾胃，故使用过程中常选小剂量温热药如吴茱萸等为反佐。最后，考虑到本病多合并肝衰竭，很多攻伐过猛、毒性较大的药物如天龙等避免使用，以防引起肝细胞坏死，加重肝组织慢性炎症和纤维化进一步形成。

《素问·阴阳应象大论》云“味厚者为阴，薄为阴之阳。气厚者为阳，薄为阳之阴”。祝教授根据药物的气味厚薄，将解毒抗癌药物分为卫、气、营、血4个层次。病情轻浅，热毒在卫，以咽痛、目赤、畏寒发热、脉浮等为主要临床表现，则选择气味偏轻的药物，如野菊花、金银花、薄荷等。若热毒入于气分，以口干喜饮、身热汗出、大便干结、脉洪为主要表现，则选择夏枯草、白花蛇舌草、半枝莲、野葡萄根、藤梨根、蜀羊泉等。若病情弥漫入营血，出现精神烦躁、不寐、皮下斑疹、舌红、脉数等症状，则会加入紫草、蛇莓、石见穿、玄参、水牛角等。蛇莓味苦性寒，入肝、肺、大肠经，有清热凉血、解毒消肿之功；石见穿味苦性寒，入肝、脾经，有凉血化瘀、散结消肿之功。针对乙肝病毒引起的湿热毒气，祝教授常加入地耳草、虎杖等清热解毒利湿药物。

2.4 化痰散结 《杂病源流犀烛·痰饮源流》云“痰为诸病之源，怪病皆由痰成也”，《疡科心得集》云“癌瘤者，非阴阳正气所结肿，乃五脏瘀血，浊气痰滞而成”。痰可分为广义之痰和狭义之痰，狭义之痰是有形之痰，为肉眼所见，如肺中咯出之痰；广义之痰是无形之痰，藏于脏腑经络之中，阻滞气血，久病后可结而成块，是肝癌形成的重要中医病因病机，肝癌从痰论治已获得广泛共识[13]。祝教授辨治肝癌过程中也重视化痰散结作用。祝教授对于伴有恶心欲呕、苔腻、脉滑等痰湿郁结证候的患者辨证使用化痰软坚散结药物，具体用药时考虑寒、热之别。痰热证患者常用浙贝母、山慈菇，浙贝母性寒味苦，清热化痰，解毒散结；山慈菇微辛性凉，解毒化痰散结。现代药理研究发现，山慈菇所含有的多种生物碱能提高肿瘤细胞中的环磷酸腺苷(cAMP) 水平，从而抑制肿瘤细胞有丝分裂和增殖[14]。寒痰证患者常选半夏、猫爪草、蛇六谷，三药均味辛性温，化痰散结。现代药理研究发现，半夏有效成分具有较强的单核吞噬细胞系统激活作用，能通过诱导肿瘤细胞凋亡产生抗癌作用[15]。猫爪草粗多糖具有明显抗肝损伤作用[16]，猫爪草皂苷对人高转移性肝癌细胞(HCCLM3、MHCC97-H)生长均有抑制作用[17]。本病患者多伴有门静脉高压，容易导致消化道出血，祝教授治疗时喜用瓦楞子，既可化痰散结，又可制酸护胃，预防出血。

2.5 祛湿利水 《诸病源候论·水蛊候》云“水毒气结聚于内，渐令腹大”，《格致余论·鼓胀论》云“气化浊血，瘀郁而化热，热流而久，气化成湿，湿热相生，渐成胀病”。乙肝肝硬化后原发性肝癌病位涉及肝、脾、肾等脏腑。肝主疏泄，脾主运化，肾主水液，均与水湿代谢相关。本病发生后肝、脾、肾功能障碍，水湿运化不及，故本病发展至后期多伴有腹腔积液形成。祝教授认为，控制腹水量对于本病预后具有重要影响。现代医学认为，腹水过多可引起低蛋白血症、自发性腹膜炎、肝性脑病、消化道出血、肝肾综合征等并发症，均为晚期肝癌的重要致死因素。祝教授认为，治疗肝癌性腹水需攻补兼施，徐徐图之，切不可操之过急，故很少使用甘遂、芫花、大戟等峻猛药物，以上药物攻伐过猛，易耗伤人体正气，对于患者预后不利。治疗上祝教授内外兼施，外用药以王灵台教授创立的水臌贴(药物组成：黄芪、肉桂、大腹皮等)进行穴位贴敷[18]。内服药物在健脾补肾基础上，加用冬瓜皮、大腹皮、玉米须、汉防己、葫芦壳等药物利水消肿。祝教授认为，汉防己还有降低门静脉压力、预防消化道出血的作用。祝教授前期研究显示中药内服、外用在减少腹水、改善症状方面均有确切疗效[18-19]。

3 典型病例

章某，男，39岁。2020-06-12初诊。主诉：右胁痛、腹胀8年，加重1个月。现病史：患者1996年体检发现乙肝肝硬化，后一直服用保肝、抗病毒药物治疗。2012-11-05因胁痛、腹胀在外院查上腹部CT示：肝左叶实质性占位，肝硬化，脾大。2012-11-30行“肝左段切除术”，术后病理：肝细胞癌。术后一般情况可。2020-06-08患者因右胁疼痛、腹胀于外院复查上腹部MRI增强示：肝左叶术后改变，肝右叶包膜下异常信号(大小为18 mm×17 mm)，考虑肝肿瘤复发，肝硬化，脾大，门静脉高压，腹腔大量积液形成；腹部彩超：腹腔积液(最深处116 mm)；肝功能：总蛋白(TP) 52.2 g/L，白蛋白(ALB)30.1 g/L，总胆红素(TBiL)34.4 mmol/L，直接胆红素(DBiL)20.4 mmol/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)127.4 U/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)190.3 U/L，碱性磷酸酶(ALP)170.9 U/L，γ-谷氨酰转移酶(GGT)129.1 U/L。刻诊：右胁疼痛，腹胀，乏力，口干口苦，不喜冷饮，易怒，腰痠，畏冷，四肢凉，纳差，睡眠差，易醒多梦，大便正常，小便少。舌黯红，苔黄腻，左脉：寸滑关弦滑尺弦细弱，右脉寸滑关弱尺细弱。查体：面色黧黑，巩膜轻度黄染，睑结膜苍白，肝掌形成，腹部膨隆，腹壁静脉曲张，腹部无压痛及反跳痛，双下肢中度水肿。西医诊断：肝恶性肿瘤，乙肝后肝硬化。中医诊断：肝癌。证属正虚邪盛。治宜和肝健脾补肾，解毒利湿散结。方予自拟柔肝解毒汤加减。药物组成：黄芪30 g，白术15 g，太子参30 g，灵芝15 g，山药15 g，神曲9 g，炒鸡内金9 g，醋香附9 g，郁金9 g，砂仁(后下)3 g， 枸杞子15 g，牛膝9 g，石斛9 g，益智9 g，淫羊藿15 g，冬瓜皮30 g，汉防己30 g，葫芦壳15 g，藤梨根30 g，野葡萄根30 g，山慈菇9 g，猫爪草9 g，醋鳖甲(先煎)9 g，生牡蛎(先煎)30 g，炒白芍9 g，炒酸枣仁30 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。7剂。2020-06-19二诊，患者胁痛、乏力减轻，口干口苦消失，腹胀缓解，畏冷改善，纳可，睡眠好转，仍多梦，小便量较前增多，大便正常。舌黯红，苔薄白，左脉：寸滑关弦滑尺弦，右脉寸滑关弦尺弦。腹部膨隆减轻，双下肢水肿减轻。腹部彩超提示：腹腔积液(最深处90 mm)。初诊方继服28剂。2020-07-17三诊，患者精神状态明显好转，诸症均减，舌黯红，苔薄白，左脉：寸滑关缓滑尺弦，右脉寸滑关缓尺弦。腹部膨隆减轻，双下肢水肿消退，复查上腹部MRI平扫示：肝左叶术后改变，肝右叶包膜下异常信号较前缩小(大小为15 mm×14 mm)，肝硬化，脾大，门静脉高压，腹腔积液；腹部彩超：腹腔积液(最深处62 mm)；肝功能：TP 56.2 g/L，ALB 34.7 g/L，TBiL 20.4 mmol/L，DBiL 12.4 mmol/L，AST 100.4 U/L，ALT 104.3 U/L，ALP 160.7 U/L，GGT 118.9 U/L。初诊方继服14剂巩固疗效。随访6个月，病情稳定。

按：患者病机为脾肾亏虚、肝经湿毒瘀痰互结，脾胃亏虚，气血虚弱，故见腹胀、乏力、纳差；脾失运化，水湿泛滥，故见腹部膨隆、下肢水肿。肾精不足，故见腰痠，肾阳不足，故见畏冷，不喜冷饮，四肢凉，小便少。肝经湿毒瘀痰互结，肝经气血不畅，故见右胁疼痛，舌黯红；湿热毒盛，故见目黄，口干口苦，易怒，苔黄腻。患者左关弦滑提示肝经湿、毒、瘀、痰郁结，右关弱、两尺细弱提示脾肾两虚。治疗上以黄芪、白术、太子参、灵芝、神曲、炒鸡内金、山药补气健脾消食，醋香附、郁金疏通肝经气血，砂仁健脾化湿， 枸杞子、牛膝、石斛、益智、淫羊藿补益肾中阴阳，冬瓜皮、汉防己、葫芦壳利水祛湿，藤梨根、野葡萄根解毒抗癌，山慈菇、猫爪草解毒化痰散结， 醋鳖甲、生牡蛎软坚散结，炒白芍、炒酸枣仁养血柔肝。诸药合用，正气复，邪气衰，气血调，故患者症状减轻，病情趋于稳定。

4 结语

祝教授认为，辨证论治为中医治病精髓，治病必求其本。乙肝肝硬化后原发性肝癌以脾肾亏虚为本，肝经湿毒瘀痰互结为标，二者相互影响。用药勿责近功，需徐徐图之。治疗上以和肝健脾、滋水涵木为本，使患者正气来复后，配合抗癌解毒、化痰散结、化湿利水等药物，标本兼治，以求达到改善生活质量、延长生存期等目标。