通督调神法针刺治疗卒中后吞咽障碍的临床疗效及对患者血红蛋白、血清白蛋白水平的影响※

白 琳 程红亮 张闻东 沈志强

(安徽中医药大学第二附属医院脑病科，安徽 合肥 230001)

卒中是我国排名第一的致死性疾病。据统计，卒中造成吞咽障碍的可能性约为50%[1]，患者容易出现误吸、呛咳，进而导致吸入性肺炎等相关并发症，不利于患者康复。现代医学治疗卒中后吞咽障碍方法有康复训练、心理和外科治疗等[2]，但由于诸多原因，未能在临床上进一步普及。2022年1月至2022年7月，我们应用通督调神法针刺治疗卒中后吞咽障碍30例，并与康复训练治疗30例对照，观察临床疗效及对患者血红蛋白(Hb)和血清白蛋白(ALB)水平的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 参照《各类脑血管疾病诊断要点》[3]中卒中的诊断标准，《神经系统疾病症候学》[4]中卒中后吞咽障碍的诊断标准。

1.1.2 纳入标准 符合上述诊断标准；生命体征平稳，病程<3个月；症状为吞咽困难、饮水呛咳；软腭、咽喉肌、舌肌、咬肌或面肌运动障碍，舌肌颤动，但没有萎缩；患者及家属知情同意。

1.1.3 排除标准 大面积脑梗死及重度脑出血患者；病程>3个月；意识或认知功能方面有障碍；心、肝、肾、内分泌系统有严重的疾病或神志疾病；多器官功能严重衰竭者；在计划时间内未完成针灸治疗者。

1.1.4 脱落、剔除、终止试验标准 不符合纳入标准；治疗时有并发症发生或有严重疾病患者。

1.2 一般资料 全部60例均为我院脑病科卒中后吞咽障碍患者，门诊23例，住院37例，按照随机数字表法分为2组。治疗组30例，男11例，女19例；年龄55～80岁，平均(65.37±6.61)岁；病程1～3个月，平均(1.50±0.68)个月；脑出血14例，脑梗死16例。对照组30例，男13例，女17例，年龄55～80岁，平均(64.90±5.68)岁；病程1～3个月，平均(1.67±0.71)个月；脑出血13例，脑梗死17例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组 予通督调神法针刺治疗。取穴：风府、翳风(双)、廉泉、天突。操作：天突取穴时，患者仰卧位，去枕平卧，头向右侧扭。用28号芒针针尖沿胸骨上窝正中垂直刺入10～15 mm 时将针尖转向下方，再沿胸骨柄的内侧下行75～125 mm，患者感觉胸胀、胸闷后捻转出针；风府取穴时，患者俯卧位，颈部后发际正中直上25 mm，用0.38 mm×50 mm毫针往喉结方向进针25～40 mm，患者感到痠胀或触电即停止；翳风取穴时，用0.38 mm×50 mm毫针，使用捻转补法朝舌根方向进针25～40 mm，患者咽喉感到麻胀或有吞咽动作为止；廉泉取穴时，用0.30 mm×40 mm毫针刺向舌根部，进针30 mm，使患者感到痠麻胀向舌根部放射。风府、翳风、廉泉均留针30 min，留针期间各行针1次，风府、翳风捻转补法，廉泉平补平泻法。

1.3.2 对照组 予康复训练治疗。①感觉刺激：对咽部进行冷刺激，将冻过的棉签拍打腭弓部和咽部，叮嘱患者每日要有2次轻吞咽动作；②空腹吞咽：每日三餐前进行20 min；③舌运动促通：舌头向各个方向做伸缩运动，用压舌板给予一定的阻碍作用，每日2次；④唇运动：把嘴巴张大、微笑露齿，吹气，保持5～10 s，每日2次；⑤咳嗽训练；⑥摄食训练：患者缓慢进食流质或糊状食物。

1.3.3 疗程 2组均每日治疗1次，治疗6次为1个疗程，疗程间休息1 d，共治疗2个疗程。

1.4 观察指标及方法 ①比较2组疗效。②比较2组治疗前后脉搏血氧饱和度。患者取坐位，喝30 mL温水，观察喝水完成的时间，并检测脉搏血氧饱和度。③比较2组治疗前后标准吞咽功能评价量表(SSA)评分[5]变化。SSA分3个部分，a临床检查：意识、呼吸、咽反射等，总分为8～23分；b让患者吞咽5 mL水，观察患者有无喉运动、重复吞咽等，总分为5～11分；c如上述无异常，让患者吞咽60 mL水，观察患者吞咽时间、有无咳嗽等，总分为5～12分。3个部分总分相加为SSA总分，分数越低说明吞咽功能越好。④比较2组治疗前后Hb及血清ALB变化。抽取患者清晨空腹肘静脉血，应用全自动血液分析仪(美国贝克曼库尔特公司),利用比色法测量Hb含量；离心机进行血清与血浆分离，采用双缩脲比色法测量血清ALB水平。

1.5 疗效标准 利用洼田饮水试验评定疗效[6]，治愈：吞咽功能全部恢复；有效：吞咽功能改善；无效：吞咽功能无改善。总有效率=(治愈例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组疗效比较 治疗组总有效率86.67%(26/30)，对照组总有效率63.33%(19/30)，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组疗效比较 例

2.2 2组治疗前后脉搏血氧饱和度及SSA评分比较 2组治疗后脉搏血氧饱和度较本组治疗前升高(P<0.05)，SSA评分较本组治疗前降低(P<0.05)；2组治疗前后脉搏血氧饱和度及SSA评分差值组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后脉搏血氧饱和度及SSA评分比较

2.3 2组治疗前后Hb及血清ALB比较 2组治疗后Hb及血清ALB均较本组治疗前升高(P<0.05)；治疗组治疗前后Hb及血清ALB差值高于对照组(P<0.05)。 见表3。

表3 2组治疗前后Hb及血清ALB比较

3 讨论

卒中后吞咽障碍表现为吞咽困难、饮水呛咳、不能言语。现代医学研究发现[7]，吞咽功能是一项极其复杂的生理活动。吞咽过程受大脑皮质、皮质延髓束、脑干和脑神经的控制，需要从口腔到食管的多种肌肉进行协调。任何一个环节的破坏，都可导致吞咽困难。吞咽障碍的常规康复治疗包括基础训练(如冰刺激、电刺激、空吞咽、咳嗽训练等)、摄食训练、管饲饮食、经皮内镜下胃造瘘术和针灸治疗等[8]。基础训练和摄食物训练往往起效较慢。管饲饮食虽可给患者提供充足的营养与水分，但易导致消化道功能减退、食管反流、肺部感染、窒息等风险。经皮内镜下胃造瘘术为手术治疗，患者接受度低，同时存在感染、胃瘘、吸入性肺炎等并发症。而针灸治疗起效快，患者损伤小，接受度高，可以改善患者脑部及咽喉部微循环，修复受损的神经细胞,降低吞咽中枢神经功能的损害,继而改善吞咽运动[9]。

卒中后吞咽障碍归为中医学中风、喑痱范畴。“喑”的意思就是不能言语，与西医假性球麻痹表现相似。该病病因系肝肾亏虚，精血不足，气血阴阳失调，风、火、痰、瘀阻滞经脉，阳气不足，七窍蒙蔽所致。治疗多从“通窍利咽”或“醒脑开窍”入手。通督调神针法由我院国家级名老中医张道宗所创立，经过传承和发扬，在临床和科研领域取得了一定的进展[10-11]。通督调神针法主穴是天突、风府、翳风和廉泉穴。其中天突为任脉穴，其直达咽喉，上行环唇，善于治疗舌咽部疾病。风府是治疗中风的重要穴位，是督脉和阳维相交之穴。《针灸甲乙经》曰“舌急难言，刺风府主之”。翳风可疏风通窍，打通局部经气，使吞咽障碍得到一定缓解。廉泉宣通舌络，生津滋润。现代医学研究认为，针刺廉泉能刺激喉上神经，舌肌和咽缩肌的收缩，重建对大脑的吞咽反射弧，从而改善吞咽困难症状[12]。

脉搏血氧饱和度是反映人体呼吸和氧含量的重要指标[13]。卒中后吞咽障碍患者进行洼田饮水试验时如出现误吸、呛咳，则会导致患者脉搏血氧饱和度下降。本研究结果表明，2组治疗后脉搏血氧饱和度都得到了提高，但治疗组差值更大，治疗组效果更好。SSA是一种床边吞咽功能检查的常用评估方法，根据SSA对患者吞咽功能进行分级，根据分级结果对患者进行个体化、针对性的吞咽功能康复治疗方案，可显著提高疗效，降低吸入性肺炎的发生率[14]。本研究结果显示，2组治疗前后SSA评分较本组治疗前降低(P<0.05)，2组治疗前后SSA评分差值比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明治疗组患者吞咽功能改善优于对照组。

有研究表明，卒中后患者若存在贫血和营养不良状况，则预后相对较差[15]。低Hb水平与卒中后吞咽障碍密切相关[16]。卒中后吞咽障碍患者不能口腔进食，营养物质摄入不足，肝脏无营养物质可代谢，又加重患者营养不良，形成恶性循环[17]，同时肝脏不能合成ALB[18]，而ALB是评价营养状况最可靠的指标之一[19]。有研究显示，血清ALB水平降低可导致多种卒中并发症[20]。本研究结果显示，2组治疗后Hb及血清ALB均较本组治疗前升高(P<0.05)；治疗组治疗前后Hb及血清ALB差值高于对照组(P<0.05)。说明通督调神法针刺治疗可明显提高卒中后吞咽障碍患者Hb及血清ALB水平，改善营养状况。

综上所述，通督调神法针刺治疗卒中后吞咽障碍疗效显著，可改善患者临床症状及营养状况，而且针刺具有易操作性，值得临床推广应用。但本研究病例数较少，治疗时间不充足，检测指标较少，今后研究将进一步检测患者的免疫功能及其他营养指标，探究通督调神法针刺治疗卒中后吞咽障碍的理论依据。