耿立梅教授基于“浊毒理论”以“通肺降浊”法论治雾霾暴露下慢性阻塞性肺疾病急性加重期经验※

高 明 董宏燕 耿艳娜 耿立梅△

(1.河北中医学院研究生学院2020级硕士研究生，河北 石家庄 050091；2.河北中医学院研究生学院2021级硕士研究生，河北 石家庄 050091；3.河北省中医院呼吸科，河北 石家庄 050011)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种以持续气流受限为特征的慢性气道炎症性疾病。在2019 年，被分别列为50～74岁和75岁以上人群全球伤残调整寿命年 (DALYs) 的第四和第三大原因[1]。根据世界卫生组织数据统计显示，至2020年，全球 COPD 发病率大约为10%，而在中国大约有2500万例患者，并受空气污染、吸烟(二手烟)及年龄增长等因素的影响而增加。已有研究表明，COPD的气流受限进行性加重与有毒颗粒或气体引起气道和(或)肺泡异常密切相关[2]。

耿立梅教授为河北省第三批老中医药专家学术经验继承人，河北省第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河北省中西医结合学会呼吸专业委员会主任委员，河北省中医院重大疑难疾病呼吸专业首席专家。其致力于中西医治疗呼吸道疾病近20年，博采众家之长，自成体系。现将耿立梅教授基于“浊毒理论”，以“通肺降浊”法论治雾霾暴露下COPD急性发作期(AECOPD)的思路总结分析如下。

1 AECOPD与雾霾相关性

AECOPD是COPD呼吸道症状短期内急性恶化的状态，临床主要表现为呼吸困难加重，咳嗽加剧，咳痰量增多和(或)出现脓性痰液，气道黏膜充血水肿，肺功能提示肺换气和肺通气功能异常，极易导致低氧血症和高碳酸血症，甚者并发呼吸衰竭和多器官功能障碍，具有发病率高、复发率高及死亡率高等特点。临床治疗以平喘、抗感染、化痰、扩张支气管及缓解支气管痉挛为主要原则，以控制急性加重的病情。

吸烟和空气污染是AECOPD的常见诱因。雾霾天气是各种悬浮颗粒物含量超过大气循环能力和承载度的一种大气污染状态，其中PM2.5被认为是造成雾霾天气的“元凶”。PM2.5可携带大量细菌、真菌和重金属离子等有毒物质，并随呼吸进入机体，刺激咽喉、气管，随呼吸进入肺泡并沉积，甚至可穿透肺泡壁，破坏肺泡血—气屏障进入血液循环，引起机体相应的病理生理改变[3]。临床发现，部分COPD患者每遇雾霾天气时就会出现以胸闷、气短为主伴或不伴咳嗽的症状，耿立梅教授认为这与雾霾天气时的低气压、高湿度“静态”状态密切相关。调查显示，大气污染物浓度可影响老年AECOPD的发病，月住院人数与二氧化硫(SO2)、PM2.5浓度及雾霾天数呈正相关，且老年女性AECOPD患者对SO2、PM2.5更敏感[4]。既往研究表明，PM2.5的长期暴露可降低成人的肺功能，是AECOPD反复发作、急性进展的重要因素[5]，并可通过氧化应激、炎性反应和免疫应答来促进COPD进展[6]。

2 基于“浊毒理论”探讨雾霾与AECOPD

2.1 从“浊毒”认识雾霾致病 “浊”与“毒”在历代医家的论著中均分而论之，国医大师李佃贵将其归纳、总结、升华，创新性地提出“浊毒”这一概念。浊毒来源，无非内外，在外者诸如外感六淫、疫毒之类，于内者诸如脏腑功能失调，气血运行失常而内生痰湿等，清除不及，久蕴成毒。《金匮要略心典》中曰“毒，邪气蕴结不解之谓”，意为毒为邪气积聚日久而成。浊与毒相互独立又相互转化[7]，二者常彼此胶结，共同致病。浊者黏腻，毒者峻猛善变，浊毒致病常具黏滞胶着，缠绵难愈，变化急剧，病势严重的特性。雾霾为雾与霾的混合产物。中医学认为，雾为水湿，属湿邪范畴；霾具浑秽之性，故霾混于湿则成浊毒。耿立梅教授认为，雾霾属于“天之浊毒”，分为“雾浊”“霾毒”，其邪气属性包括浊性、燥性、毒性[8]。

雾霾性浊，易化湿成痰。《黄帝内经太素》载“寅卯辰, 即厥阴也，故厥阴时无扰于筋，见雾露也，阴衰见湿，因招寒湿病”。雾霾为外邪，弥漫于天地，随呼吸入肺。雾霾性浊黏腻，易阻遏气机。雾霾犯肺，困阻气机，致肺宣发肃降失调，则吸清呼浊受限，浊气停于内，水谷精微布散不及皮毛，营卫失和；气机阻滞,气不化津，津液输布不利，则生水湿，水湿不散聚而为痰。患者每遇雾霾天气而感肢体困重、疲倦无力，或有头重昏蒙感，皆因雾霾之浊性困阻气机或因雾霾化湿成痰，蒙蔽清窍所致[9]。雾霾黏腻，临床见雾霾致病者，多病程缠绵，迁延反复。

雾霾性燥，易耗伤津液。《素问·六元正纪大论》曰：“金郁之发，天洁地明，风清气切，大凉乃举，草树浮烟，燥气以行，霿雾数起，杀气来至，草木苍干，金乃有声。故民病咳逆……”《素问·阴阳应象大论》言“燥胜则干”。肺为清虚之脏，喜润恶燥，通于秋气。雾霾发生于秋冬之季，燥为秋令主气。秋燥本易伤肺，而雾霾与秋燥相合，更可致肺燥津亏[10]。故雾霾犯肺，临床可见干咳声嘶，“烟气喷呛感”[11]。

雾霾性毒，致病凶险。《史记》记载：“且淮南王为人刚，今暴摧折之，臣恐卒逢雾露病死。”雾霾是由烟尘颗粒、重金属离子、细菌病毒等多种有毒物质组成的气溶胶粒子，为“外毒”[12]，侵入人体，易损伤正气，攻击脏腑，败坏形体，危害生命，有发病急骤、传变迅速、病势危重、复杂多变的特点。临床报道显示，雾霾可诱发或加重哮喘、COPD、肺癌等多种呼吸道疾病，危及患者生命[13-14]。

综上可见，雾霾邪气致病兼具浊、燥、毒三性，与浊毒致病黏腻难去、常相兼夹为患、发病急骤等有着一致性。雾霾来自天地自然，故为“天之浊毒”。

2.2 基于“浊毒”认识雾霾暴露下AECOPD病因病机 AECOPD属中医学“喘证”“肺胀”范畴，其病理性质为本虚标实，本虚者以肺、脾、肾三脏虚损为主，标实主要为浊毒。耿立梅教授认为，浊毒内蕴是雾霾暴露下AECOPD的核心病机，并贯穿病程始终。

2.2.1 雾霾犯肺，浊毒始生 《素问·阴阳应象大论》载“天气通于肺”。肺为华盖，开窍于鼻，与大气相通。肺宣发肃降有序，气机运行有调，则吐故纳新正常，腠理开阖有度，毛窍肌腠得养，布散津精有司，营卫气血调和。而肺为娇脏，最易感邪。雾浊、霾毒等“天之浊毒”随呼吸而入，首先犯肺，困阻气机，损伤肺阳，扰乱其宣发肃降。宣发肃降失常，则气机上逆而致咳嗽，呼吸急促，连声作呛。气机运行不畅，故感困倦乏力。《续名医类案》曰：“肺易感受寒邪，既病于主气之肺阳，阳气益不得施化，而水中之阳化更微，致湿淫滋患。”肺阳主温煦机体，司肺气宣发，调节津液输布代谢，防御外邪[15]。雾霾袭肺，损伤肺阳，阳气不化津液,津液内聚，久则成湿成痰，而雾霾又为“天之浊毒”，侵犯人体，难以速去，与体内痰湿相合，阻塞气道，从而导致咳、痰、喘等症状。现代研究表明，雾霾中的PM2.5可作用于气管、支气管，导致炎性反应、氧化应激和免疫失衡等，出现咳嗽、咯痰等症状[16]。雾浊、霾毒为气道炎症的始动因素之一。

2.2.2 浊毒留滞，变生他证 《证治汇补》云：“人之气道，贵乎清顺，则津液流通，何痰之有。”雾浊霾毒未及时肃清，亦或长期暴露于雾霾环境下，雾浊霾毒在肺内沉积日久蕴化为毒，阻遏气机，肺络受阻，气血津液运行失常，导致痰湿内生，瘀血内阻[17]，浊毒内蕴，致使肺气不能敛降而成肺胀。《丹溪心法》记载“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病”。浊毒阻肺，精微宣降失司，清窍失养，加之浊邪害清，易神识昏蒙。痰瘀浊毒在体内互生互化互结，深伏肺中，进一步损伤肺脏，加之咳喘日久，伤精耗气，肺病及脾，肺脾两虚，水液代谢失常更剧，痰湿蕴结易生热毒。母病及子，肺病及肾，则肾失摄纳，而见气短喘满不接，动则尤甚。若伤及肾阳，不能温化水液，水湿内停，犯溢肢体，则见肢体水肿；水凌心肺，则见气喘、心悸，发为危急重症。

2.2.3 浊毒伤正，迁延反复 浊毒蕴藏机体，成为致病“伏邪宿毒”，损伤机体正气的同时，又增强机体对外邪的易感性[18]。若复感雾浊、霾毒、六淫等邪气时，扰动“伏邪宿毒”，则咳喘再作，迁延反复。

因此，耿立梅教授认为，长期雾霾暴露为AECOPD形成及发作的始动诱因；雾浊、霾毒留滞不去，继而影响气血津液和脏腑功能，导致“内之浊毒”，内外浊毒相合，是AECOPD病情急性进展、病情危重的原因；雾浊、霾毒损伤正气，肺内稳态环境破坏，是AECOPD病情缠绵难愈、反复发作的基础。

3 “通肺降浊”治疗雾霾暴露下AECOPD

耿立梅教授深入研究“浊毒”致病特点，并依据多年基础实验研究，总结多年AECOPD临床诊治经验，以“通肺降浊”法，“蝉龙定喘汤”治疗雾霾暴露下AECOPD。

3.1 “通肺降浊”法 “通”源于《叶天士诊治大全》中治奇经之“通因”法，为通达、畅达之意。耿立梅教授认为，此处“肺”不仅指宏观之脏腑，更指微观之肺络。肺络是肺脏正常发挥生理功能的重要组成。依据生理功能，肺络有血络与气络之别[19]。血络行血而濡润脏腑，滋养脏神，化生神气。气络行气，温煦机体，固护本脏。二者虽“各行其道”，但又相互交错，互为其用。现代研究显示，肺气络相当于解剖学中的主支气管，肺血络与肺内毛细血管网相一致，肺络是运行气血的重要通道，是肺脏正常运转、发挥功能的重要组织基础[20-21]。“络以通为用”，故“通络”意为使肺络通达、流利，则气血运转通畅无阻，柔和有力，络畅则新陈代谢有常。《医学真传》载“夫通则不痛，理也，但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也。虚者，助之使通，寒者，温之使通，无非通之之法也。若必以下泻为通，则妄矣”。《素问·六微旨大论》载“非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏”。所谓降浊，一为“和降”肺之上逆之气，使咳止喘平；二为“肃降”机体内的痰瘀浊毒，给邪以出路。

雾霾暴露下AECOPD是内外浊毒共同作用的结果。浊毒致病具有难治性、顽固性的特点。若徒解其毒则浊难去，徒化其浊则毒更甚。治疗浊毒所致疾病，其法有二：一者给邪以出路化浊解毒；二者截断浊毒的生成。“通肺降浊”法立足于雾霾暴露下AECOPD发病机制及特点，充分抓住肺络“以通为要”的生理特性，畅肺络而清浊毒，畅气机而排浊毒，护正气而御浊毒，恢复肺络正常的生理功能，以复肺脏原本生机。

3.2 蝉龙定喘汤 该方由蝉蜕12 g、地龙12 g、桔梗12 g、杏仁12 g、川芎9 g、赤芍9 g、黄芪10 g、白术10 g组成，具有通肺化浊、祛痰通络、固护正气的功效。其用药特点分析如下。

3.2.1 畅肺络而清浊毒 虫蚁之品善攻逐走窜，通达经络，祛痰散瘀。耿立梅教授妙用蝉蜕、地龙为主药。《本草纲目》载“蝉乃土木余气所化，饮风吸露，其气清虚”。蝉蜕质清味薄，入肺经，善搜风通络。风易挟痰挟瘀，以蝉蜕之性，搜风畅通肺络以祛除痰瘀浊毒。地龙，上可食膏壤，下可饮黄泉，其形曲似龙，故又名曲蟺[22]。地龙入肝、肺经，性善走窜,功专通经活络，具祛瘀通络、止咳平喘、清热化痰之功。国医大师邓铁涛取其喜食沙土之性，用以清除肺中吸入的雾霾微粒，达到清肺热、解霾毒之效，治疗雾霾性肺损伤[23]。耿立梅教授取此二虫，搜刮肺络浊毒。无论是吸入的雾浊、霾毒，亦或内生的痰瘀浊毒，常配伍僵蚕、全蝎等搜剔入络之品，肃清肺络，使肺气、血二络通畅。现代药理学研究显示，蝉蜕具有解痉、抗感染、祛痰、平喘的作用[24]。地龙中的活性分能抗炎，改善气道重构，抗肺纤维化[25-26]。

3.2.2 畅气机而排浊毒 气机不利则生痰浊，而雾浊霾毒又易携湿气。因此，耿立梅教授药用桔梗、杏仁，以“提壶揭盖”。桔梗性苦、辛，为肺经引经药，诸药舟楫，能载药上行，可开提肺气、宣肺、祛痰、平喘、排脓。《长沙药解》中记载：“苦杏仁疏利开通，破壅降逆……调理气分之郁，无以易此。其诸主治，治咳逆……润大肠，通小便，种种功效，皆其降浊消郁之能事也。”苦杏仁擅肃降，可降气祛痰，止咳平喘，又润肠通便。二者相须为用，宣降相宜，疏理条达气机，恢复肺之宣发肃降功能。正所谓“治痰先治气，气顺则痰消”，张景岳亦用二者开阖肺气，清解肺中痰热[27]。患者伴有下肢水肿等“溢饮”之象时，亦可用之，以助肺气而通调水道，利水消肿[28]。

3.2.3 护正气而御浊毒 肺络为卫气营血环流输布的通路之一，有着细小而布散范围广、分支数量多、气血运行较缓的特点，这就造成了肺络易虚、易瘀的病理特点[29]。宗气乃积于胸中之大气，为诸气之纲领。《医学衷中参西录》中言：“此气一虚，呼吸即觉不利。”因此，治络病必通，又寓通于补，耿立梅教授称之为“护正气而御浊毒”，药用经方“玉屏风散”之黄芪、白术，以补中寓散。黄芪补肺、脾二气，又行滞通痹，利水消肿；白术苦温，燥湿健脾，温化水饮。二药合用，固护肺脾，以防痰瘀内生，正所谓“正气内存，邪不可干”。基础实验和临床试验证明，玉屏风散可以有效抑制炎性反应，增强机体免疫功能，减少COPD急性加重[30-31]。血脉不通，气不往来。故耿立梅教授药用“血中气药”川芎，既能活血化瘀，又行气化滞；“赤芍药,主破散,主通利”(《本草经疏)》，取赤药以既散瘀又凉血活血。赤芍与川芎相伍，既可调和川芎温燥之性，又能增强活气血、化瘀毒之功，同时借川芎行气之力，加倍行血破滞之效。

3.2.4 辨证加减 中医讲求辨证论治，治病当“不拘泥于一方一药”。AECOPD病机复杂，临床症状随个体不同而各有特点，故当处方灵活运用。在蝉龙定喘汤基础上，若初感雾浊霾毒，困遏阳气偏寒者，见咳吐清稀泡沫或水样痰涎、乏力困倦等症，可予干姜、细辛、桂枝以温化雾浊霾毒；若痰热浊毒较盛者，表现为胸部闷满不适，咳痰较多，痰黄而黏，甚则浓痰，可予浙贝母、瓜蒌、鱼腥草、竹茹、败酱草等药以清化痰热浊毒，宽胸理气；若痰浊明显但热象不甚，胸闷，痰白黏、质地清稀者，可予清半夏、芥子、陈皮、茯苓等药以健脾化痰浊；若喘息兼咳嗽明显者，可予白果、炙麻黄、桑白皮、紫苏子、百部等药以平喘止咳；若瘀滞明显，表现为面色晦黯，皮肤、口唇紫绀，舌下脉络迂曲或局部伴有刺痛者，可予桃仁、红花、丹参、香附、白芍等药以理气活血化瘀。

小结《医门棒喝》中有言：“邪气如烟之渐熏，水之渐积，安可必谓其随感即病而无伏邪。”邪毒善聚，郁伏于肺，凝结气血，化生积热，每每再感，引毒更剧。雾浊霾毒可与痰瘀浊毒等病理产物相结合，潜藏于人体。当复感雾霾等外邪时，患者病情复发，可在短时间内急性加重。耿立梅教授指出，临床治疗中AECOPD患者多伴有细菌或真菌等微生物感染，有些由外界传入，有些是在体内潜伏，这些因素往往诱发或加重患者病情，这与浊毒致病有着极为相似之处。耿立梅教授总结多年临床诊治经验，临床上辨证结合辨病，归纳认为雾霾、浊毒为“天之浊毒”，致病兼具浊、燥、毒的特点，采用“通肺降浊法”，“一通一降”，给浊毒以出路，又固护正气，御浊毒于外，治疗雾霾暴露下AECOPD取得了较好的疗效。基于“浊毒理论”探讨雾霾暴露下AECOPD的病因病机及治疗，为科学研究和临床诊疗提供了新思路。