罗亚萍教授应用中医药治疗干燥综合征临床经验※

郜晨静 侯小双 郝梦桃 崔嘉树 罗亚萍△

(1.河北中医学院2019级硕士研究生，河北 石家庄 050091； 2. 河北中医学院第一附属医院风湿病科，河北 石家庄 050011； 3.北京中医药大学2022级本科生，北京 100105)

干燥综合征(sjögren's syndrome,SS)是一种以外分泌腺(泪腺和唾液腺为主)淋巴细胞浸润为特征的自身免疫疾病[1]。临床除口眼干燥、腮腺肿大外，常合并其他系统受累，如关节肌肉疼痛、皮疹、肺间质病变、肾小管酸中毒等。SS发病机制和病因不明，现代医学治疗无锚定药物，主要是对症和针对系统损害的治疗[2]，但起效慢，副作用多。多项Meta分析结果证实，中西医结合治疗SS在改善临床症状、泪腺及唾液腺功能方面均优于现代医学对症治疗和免疫抑制疗法[3-4]。

罗亚萍，河北中医学院第一附属医院主任医师，河北中医学院教授，第四批全国优秀中医临床人才。从事临床工作30年，师从国医大师路志正、薛伯寿。罗教授认为，SS病机为热毒内结，提出解毒散结法治疗SS，以协定方生腺布液汤加减应用于临床，取得了较好疗效，兹将其应用中医药治疗SS临床经验总结如下。

1 病因病机

1.1 外来热毒 外来热毒包括戾气、六淫等毒邪。患者素体亏虚，外来热毒侵袭，热毒邪气炽盛，灼烧真阴，真阴伤则津液生化无源，津液亏虚无法上荣清窍，必然出现口、眼、鼻、咽等“清窍必干”之象。外来热毒入里化热与气血搏结，气血运行不畅易导致瘀血、气滞，瘀血、气滞既为病理产物，又可作为病因与热毒互结阻碍津液生成和运行。其素体不足、感受外邪的发病机制与现代医学认为SS可能与病毒感染相关类似。

1.2 内生热毒 内生热毒主要包括肝肾亏虚，阴虚内热；肝气郁结，肝火内生；脾胃内伤，痰湿化热；脉道艰涩，瘀血内结等方面。SS好发人群为45～55岁中年女性，此时正值女性围绝经期，加之疾病日久脏腑失于濡养，功能失调，易肝肾亏虚，阴虚内热。若肝肾亏虚，气血推动无源，代谢产物排出不畅，积久成毒，结于体内，滞留脉道产生瘀堵现象。另外，肝肾亏虚，阴液生成不足，阴阳失衡，阴虚化热，产生虚火之邪，灼烧津液，津液黏稠，运行速度变慢，生成不足加运行受阻，两者合致津液无法上荣清窍，濡养脏腑器官。

临床研究发现，SS患者易伴有长期焦虑及抑郁症状[5]。《内经》曰“肝主疏泄”， 肝有调畅气机的作用。肝气不舒，疏泄功能失调，经脉气机不畅，气机郁结。“气为行津液者也”，气机阻滞，津液运行受阻，加之肝气郁久而化火，火热灼烧津液，津液燥而输布不利，滞涩凝集成毒，可导致热毒内结。肝病可犯脾，日久易凝聚成痰核、瘰疬、瘀血等病理产物阻滞经络使津液滋润和濡养失调，导致口咽干燥，关节肿痛。

由于过食油腻、甜食，饮食不节损伤胃气，阻碍气机，或肝气不舒，肝郁犯脾，皆可导致脾胃功能异常。“脾胃为后天之本”，脾胃受损，气血津液生化无源。脾气不升，津液散布、转化不利，停于体内形成内湿，内湿无法被排泄，久则聚集成痰，产生痰浊，久而化热，炼痰成毒，热毒内结，导致腺体肿大等症状。“肺为储痰之器”，脾胃内伤，痰浊生成，停于肺则肺宣发肃降和通调水道的功能失常，水液的输布和运行受阻，导致清窍和皮肤干燥。若肺主呼吸功能失调导致肺痿，与现代医学肺间质纤维化不谋而合。五脏六腑之间相互作用又相互影响，疾病日久五脏六腑皆可受累。

《血证论·瘀血》曰“瘀血在里，则口渴……内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以发渴”，内有瘀血，不能载水液上升，产生口渴现象。瘀血既是病理产物又是病因，各脏腑受损皆可导致瘀血生成，瘀血存在又阻碍脏腑功能，瘀血与内外热毒相结合，出现瘀血热结之证。瘀血阻碍脉道，导致津液运行不畅，无法濡养与滋润各器官和组织。瘀血热结痹阻经络致官窍失养，流注关节致关节肿痛，滞于肌肤腠理致淤斑、瘰疬，如紫癜、结节红斑、腮腺肿大，内停脏腑，则脏腑功能失调，继发肺痿、胁痛等病变，即现代医学的间质性肺病、自身免疫性肝病。

2 现代医家对SS的认识

古籍中尚无SS对应的中医病名记载，国医大师路志正认为，SS以“燥”为主要临床表现，随着疾病进展，气血津液运行不畅，经脉闭阻，导致肌肉关节“不通则痛”，根据中医理论“痹者闭也”，首次提出“燥痹”的中医病名[6]。

有关 SS的病因病机，各代医家有不同看法。《素问·阴阳应象大论》曰“燥胜则干”，指出其发病原因与燥邪侵袭有关。沈丕安[7]认为，SS之“燥”非外感六淫之“外燥”，而是机体津液无生化之源之“内燥”，六邪之外燥虽对疾病有一定影响，但其根本是由于肝肾亏虚导致津液不能上乘，从而出现口干、眼干症状，治疗应补肾养肝，滋阴润燥。马广瑞[8]从“气血津液论”分析，认为气血津液代谢异常为SS发病的主要原因，善用张仲景《伤寒杂病论》“存津液”理论治疗燥证。张华东教授认为，脏腑功能失调是SS的主要病机，特别是肺、脾、肝、肾等脏器尤为重要[9]，如SS常伴随肺间质病变、肾小管酸中毒等疾病发生，在治疗同时应注意标本同治。马武开教授认为，SS之所以缠绵难愈是因为“瘀血燥毒”等致病因素长期侵犯机体，久病入络，导致外分泌腺结构受损，功能障碍，治疗应润燥解毒，化瘀通络[10]。杨仓良提出，毒邪包括外感毒邪和内生瘀毒，两者合致“毒痹”，SS的治疗应以攻毒为主[11]。国医大师路志正认为，SS病机为气阴两虚，在益气养阴同时，顾护“中央”脾胃，调理气血“升降”，明显提高了治疗效果[12]。

3 罗教授对SS的认识

罗教授在临床工作中发现，早期SS患者无典型临床表现，仅有血清学或影像学改变，如腮腺彩超示弥漫性改变，抗SS-A抗体、抗SS-B抗体阳性。2021年国外学者将SS分为初始阶段、临床前阶段、无症状阶段和显性阶段4个阶段[13]。罗教授认为，SS患者早期不会出现典型的临床症状，经过一定的发展过程出现唾液腺等腺体淋巴细胞聚集才会被诊断。随着疾病的发展，干燥症状越来越明显，出现口咽干燥或舌红少苔，痰瘀互结，符合中医学热毒内结的发展过程，因此疾病的早期诊断和治疗至关重要。

罗教授认为，SS发病主要与内毒有关。SS患者关节肿痛、腮腺肿大、肺间质纤维化、唇腺活检示淋巴细胞聚集等现象皆与中医气血津液相互搏结所致热毒内结临床表现相符。SS患者为中老年女性居多，此时气血亏虚，气血运行缓慢，肝肾亏虚，虚火上炎，津液耗损，无法滋润和濡养脏腑，脏腑功能失调，导致气血不足，无法推动津液运行，气血津液长期滞于脉道，产生瘀堵，阻碍经脉，痰、瘀与热互结成毒，痹阻经络致官窍失养，流注关节致关节肿痛，结于腮腺等腺体，则腺体肿胀不舒，滞于肌肤腠理，致淤斑、瘰疬，如紫癜、结节红斑，内停脏腑则脏腑功能失调，加之外来热毒侵袭，热毒邪气炽盛，灼烧真阴，真阴伤则津液生化无源，津液亏虚无法上荣清窍，出现一派干燥之象，其主要原因皆为热毒与气血津液相互搏结，阻碍津液运行。故罗教授认为热毒内结是SS的主要中医发病机制，热结散则腺体功能恢复，津液得以输布。治疗SS时其始终以解毒散结为大法，佐以滋阴清热、活血祛瘀、理气化痰等法，使津液正常输布，濡养全身脏腑，机体功能恢复正常。

4 治法方药

罗教授治疗SS时，运用以解毒散结为大法的生腺布液汤取得较好疗效。生腺布液汤以解毒散结为主，辅以清热滋阴，活血祛痰通络，健脾益肾养肝。药物组成：夏枯草20 g，金银花15 g，连翘15 g，浙贝母10 g，炙鳖甲10 g，鸡内金15 g，土鳖虫6 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，石斛30 g，淫羊藿15 g，黄芪30 g，秦艽10 g，穿山龙15 g，山药15 g，密蒙花15 g，葛根15 g，炙甘草10 g。临床可随证化裁。夏枯草、金银花、连翘为君药，三者共奏清热解毒散结之效。夏枯草除清热解毒、消肿散结之效外，《本草纲目》曰“夏枯草治目疼……其能解内热，缓肝火也”，可补肝明目，治疗目赤肿痛、瘰疬、瘿瘤等诸多疾病，夏枯草味辛性温，无一般清热药之苦寒，辛能疏化，温能流通，利气血之运行。金银花味甘性寒，散痈消肿，治疗一切疮疡肿毒，对SS腮腺肿大有良效。此外金银花还可疏散外邪，祛暑明目。连翘除清热解毒、散结消肿功效外，还具有发散作用，与金银花合用可助内结散，热毒清。浙贝母、鸡内金、炙鳖甲、土鳖虫、赤芍、牡丹皮为臣药，前三者皆有散结之效，但散结机制不尽相同。SS久病易痰热互结，阻碍气机，常引起肺间质纤维化，故以浙贝母消痰散结，润肺止咳，《本草纲目拾遗》曰“解毒利痰，开宣肺气”。鸡内金味甘性平，有解毒消肿之力，《本草纲目》曰“主喉闭，乳蛾，一切口疮，牙疳诸疮”，有解毒消肿、软坚散结之力。鳖甲益阴除热，软坚散结，攻补兼施。SS病程较长，还存在“久病致瘀”的现象，土鳖虫破血逐瘀，赤芍、牡丹皮凉血散瘀。土鳖虫配伍赤芍、牡丹皮凉血破血，祛除瘀血，达“去菀陈莝”功效。疾病日久伤气伤津，气血推动无力，无法濡养脏腑，导致眼干、口干症状日益加重，瘀血、痰浊等流注关节导致关节肿痛等症。故佐以淫羊藿、黄芪、山药补气，石斛、密蒙花滋阴明目，秦艽、穿山龙、葛根通络止痛。葛根生津止渴，重用取其升举之效，与黄芪合用托举津液上乘濡养清窍。二者合用，有效缓解 SS 患者目睛干涩疼痛症状。秦艽、穿山龙合用有祛风湿、强筋骨作用。炙甘草调和诸药，为使药。全方清热解毒散结为主，佐以化瘀、祛痰、通络，起到攻补兼施、标本同治之功。现代药理研究表明，方中夏枯草中多糖类、有机酸类等成分有调节免疫功能、抗炎及抗病毒等药理作用[14]。金银花有抗炎和调节免疫的作用[15]。SS发病常伴随低热等症状，连翘所含连翘苷有退热、抗感染之效[16]。浙贝母中含有的多种生物碱等成分有抗炎止痛、抑菌抗癌之效[17]。葛根成分中含大量葛根素、黄酮等，有抗炎、抗抑郁、调节细胞周期、保护骨细胞作用，可有效改善SS患者干燥症状和焦虑状态[18]。土鳖虫有保护血管内皮、抗凝抗血栓的作用，还可诱导、抑制细胞凋亡[19]。淫羊藿有类激素样作用[20]。秦艽有调节免疫功效[21]。

5 典型病例

言某，女，56岁，已绝经。2021-04-21初诊。主诉：眼干、口干8年，关节疼痛1年。现病史：8年前无明显诱因出现轻微眼干，口舌干燥，未予重视。1年前左手第2指间关节肿痛，眼干、口干症状加重，遂至我科门诊就诊。查红细胞沉降率(ESR)52 mm/h，C反应蛋白(CRP)1.72 mg/L，类风湿因子(RF)(-)，自身抗体系列：抗SS-A抗体(++),抗SS-B抗体(++),抗Ro-52抗体(+++),抗核抗体(ANA) 1∶320(颗粒型)，免疫球蛋白G(IgG)20.8 g/L。左手第2指间关节关节彩超：关节滑膜炎，少量积液，无血流信号。腮腺彩超示腮腺弥漫性增大，提示SS。泪液分泌量试验(Schirmer试验)：左眼1 mm，右眼2.5 mm。唾液流量测定：0.32 g。SS患者疾病活动度评分(ESSDAI评分)：4分。SS患者主观评分SEEPRI评分平均值：6.7分(干燥症状9分，疲乏6分，肢体痛5分)。刻诊：眼干、眼部磨砂感，口干、进食干性食物困难，牙齿全部脱落只剩黑牙根，左手第2指间关节肿痛，皮温升高，晨僵约10 min，腮腺部位肿胀不舒，偶有发热，体温38 ℃左右，乏力，心情烦躁，无皮疹、脱发、口腔溃疡，偶有腰背疼痛。纳可，寐差，二便调。舌红，舌下脉络粗、色紫红，舌干，少苔，脉数。西医诊断：SS。中医诊断：燥痹。证属热毒内结。治宜清热解毒，化瘀散结。予生腺布液汤加减。药物组成：夏枯草20 g，金银花15 g，连翘15 g，浙贝母10 g，炙鳖甲10 g，土鳖虫6 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，石斛30 g，密蒙花15 g，葛根15 g，淫羊藿15 g，黄芪30 g，秦艽10 g，穿山龙15 g，桑枝15 g，炙甘草10 g。日1剂，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次饭后服。28剂。2021-05-21二诊，眼干、眼部磨砂感较前减轻，口干症状稍有缓解，左手第2指间关节疼痛减轻，无晨僵，腮腺部位肿胀不舒，无发热，乏力稍减，纳可，偶有胃部不适，寐欠安，二便调。舌红，苔白，脉细数。Schirmer试验：左眼3 mm，右眼3.5 mm。唾液流量测定：0.48 g。ESSDAI评分：3分。SEEPRI评分：4.6分(干燥症状7分，疲乏4分，肢体痛3分)。初诊方加鸡内金15 g。15剂。2021-06-04三诊，眼干、口干症状明显好转，偶有眼部磨砂感，无关节疼痛，腮腺部位偶有不适感，无肿胀，仍乏力，纳可，寐差、多梦、难以入睡，二便调。舌黯红，苔薄白，脉弦细。辅助检查：RF 31 U/mL，ESR 22 mm/h，CRP 2.05 mg/L，IgG 17.4 g/L。Schirmer试验：左眼5.5 mm，右眼8 mm。唾液流量测定：1.2 g。ESSDAI评分：1分。SEEPRI评分：2.3分。二诊方加生龙骨15 g、生牡蛎15 g。15剂。3个月后随访，患者眼干、眼部磨砂感基本消失，仍少许口干，吃干性食物偶有困难，腮腺无不适感，无关节疼痛，少许乏力，纳寐可，舌黯红，苔白，脉细，二便调。辅助检查：RF 15 U/mL，ESR 16 mm/h，CRP 1.36 mg/L，IgG 15.8 g/L。Schirmer试验：左眼6 mm，右眼8.5 mm。唾液流量测定：1.1 g。ESSDAI评分：1分。SEEPRI评分：1.3分。

按：患者为绝经后女性，肝肾亏虚，阴精匮乏，“肾主水”，肾有调节全身水液代谢的作用，肾虚则水液输布失司，无法上乘，出现口眼干燥症状。“肾为骨之余”，肾精亏虚则患者偶有腰痛，尚未到老年就牙齿全部脱落只剩黑牙根。“肝藏血”“肝开窍于目”，肝血不足则目睛干涩疼痛。肝阴不足致肝木失去濡养，肝火上炎，火热灼阴，津液亏虚更甚，故患者眼干、口干症状较重。“肝主疏泄、调畅气机”，患者时常情绪不佳，肝气郁结，疏泄失司，气血运行不畅致气滞血瘀，瘀久化热产生热毒，加之该患者 SS 病史8年，久病入络，经脉受阻，瘀血痹阻流注于关节引起关节晨僵和疼痛。热毒本为阳邪，患者阴虚内热之体，加之正气与邪气相搏则偶有低热现象发生，毒瘀互结流注于腮腺等外分泌腺出现腺体肿胀。观其舌脉，其舌红、少苔、舌干，舌下脉络粗、色紫红，脉数，皆为津亏血瘀、热毒内结之象。罗教授根据症状、舌苔、脉象辨证为热毒内结证，予清热解毒、化瘀散结法。药用生腺布液汤加减，二诊患者症状明显好转，胃部不适，或为药物寒凉之性所致，鸡内金性味甘平，入脾、胃经，有健脾消食作用，《本草纲目》曰“鸡内金可主喉闭，乳蛾，一切口疮，牙疳诸疮”，鸡内金味甘能和缓，性平无寒凉之气，故在初诊方基础上加鸡内金健胃消积，解毒消肿。三诊患者干燥症状明显好转，各项评分均降低，关节疼痛消失，仍寐差，加生龙骨、生牡蛎镇静安神。3个月后随访，眼干、口干症状基本消失，腮腺无不适感，无关节疼痛，乏力减轻，RF、ESR降至正常范围，IgG降低。Schirmer试验双眼均>5 mm，为阴性。唾液流量测定未完全恢复至正常水平，但较初诊升高。ESSDAI评分、SEEPRI评分均降低。患者症状和评分均较前明显改善，证实该方药疗效显著。

6 结语

罗教授认为，SS的主要病机为热毒内结，以解毒散结为大法的生腺布液汤治疗，可有效促进腺体分泌功能，改善干燥症状，减轻腮腺肿大、关节疼痛程度，临床中取得了较好疗效。