60例肩难产产妇高危因素和临床并发症分析

王伟，王淑丽，许欢，刘增佑

（华中科技大学协和深圳医院产科，广东 深圳 518000）

肩难产是指胎头娩出后胎肩嵌顿，轻柔牵拉胎头或复位仍不能娩出胎肩，需额外的产科干预协助娩出[1]。肩难产在产科发生率较低，但危险性较大[2]。据文献[3]报道，肩难产多为紧急突发情况，一般难以预测，可引起多种母婴并发症，严重威胁产妇及新生儿生命安全。为提高医护人员的应急处理效率，本研究选取2010年10月至2015年10月本院收治的60例肩难产产妇作为研究对象，旨在分析肩难产的高危因素及母婴临床并发症，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2010年10月至2015年10月于本院进行分娩的60例肩难产产妇作为观察组，另选取同期正常分娩产妇60名作为对照组。观察组年龄18～38岁，平均年龄（29.37±4.17）岁；平均妊娠次数（2.23±1.155）次；经产妇35例，初产妇25例。对照组年龄20～37岁，平均年龄（29.32±4.05）岁；平均妊娠次数（2.10±0.915）次；经产妇38例，初产妇22例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究已通过本院伦理委员会审核批准。纳入标准：单胎；发生肩难产且无其他严重疾病产妇；所有产妇及家属均对本研究知情同意并自愿签署知情同意书。排除标准：临床资料不完整者；伴有其他严重疾病者。

1.2 方法 比较两组产妇妊娠次数、宫高、腹围、第一产程时间、第二产程时间，计算体重指数（BMI），比较两组新生儿体质量和双顶径，分析肩难产的危险因素，记录两组产妇及新生儿并发症。

1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件分析数据，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇指标比较 观察组BMI、宫高均高于对照组，腹围大于对照组，第一产程时间、第二产程时间均长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组妊娠次数比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组产妇产前指标和产程时间比较（±s）Table1 Comparison of prenatal indicatorsand labor coursebetween thetwo groups(±s)

表1 两组产妇产前指标和产程时间比较（±s）Table1 Comparison of prenatal indicatorsand labor coursebetween thetwo groups(±s)

注：BMI，体重指数

组别观察组（n=60）对照组（n=60）t值P值BMI（kg/m2）30.60±1.68 24.43±1.16 23.434 0.000妊娠次数（次）2.23±1.16 2.10±0.92 0.701 0.485宫高（cm）36.05±1.97 33.98±1.14 7.031 0.000腹围（cm）100.05±4.70 96.32±2.44 5.465 0.000第一产程时间（h）7.00±3.41 5.17±1.2 3.910 0.000第二产程时间（h）0.81±0.86 0.48±0.14 2.912 0.004

2.2 两组新生儿体质量、双顶径比较 观察组新生儿体质量高于对照组，双顶径大于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组新生儿体质量、双顶径比较（±s）Table2 Comparison of neonatal weight and biparietal diameter between thetwo groups(±s)

表2 两组新生儿体质量、双顶径比较（±s）Table2 Comparison of neonatal weight and biparietal diameter between thetwo groups(±s)

组别观察组（n=60）对照组（n=60）t值P值体质量（g）3 911.67±388.20 3 305.00±196.57 10.800＜0.05双顶径（cm）94.51±2.97 92.48±1.89 4.456＜0.05

2.3 两组产妇及新生儿并发症发生率比较 观察组产妇妊娠期糖尿病、会阴Ⅰ～Ⅱ度裂伤发生率均高于对照组，巨大儿、臂从神经损伤发生率及新生儿Apgar评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），两组产妇出血发生率比较差异无统计学意义，见表3。

表3 两组产妇及新生儿并发症发生率比较Table3 Comparison of incidenceof maternal and neonatal complicationsbetween thetwo groups

3 讨论

肩难产在临床上发生率较低，我国发生率为3%～5%。据文献[4]报道，近年来，我国肩难产发生率呈升高趋势。肩难产影响胎儿顺利分娩，产妇及新生儿会发生严重并发症。因此，总结肩难产的危险因素，为临床针对性预防及处理提供依据。

3.1 肩难产的高危因素

3.1.1 产程 本研究结果显示，产妇产程是肩难产危险因素之一，倪丽[5]研究指出，肩难产会延长产妇的第一产程时间、第二产程时间及总产程时间，增加产妇会阴切开、产后出血、产道裂伤等风险及新生儿窒息率、锁骨骨折率。

3.1.2 新生儿体质量 Kleitman V等[6]研究显示，当胎儿体质量＞4 500 g时，建议进行剖腹产。高体质量易发生肩难产，因胎儿体质量过度增长，胸围生长速度大于胎儿头部生长速度；同时，肩周径比头围大，导致胎儿分娩时肩部受阻，发生肩难产。本研究结果显示，观察组新生儿体质量高于对照组，双顶径大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.1.3 糖尿病 妊娠期糖尿病（GDM）与新生儿不良结局的风险增加相关，主要不良结局包括巨大儿等[7]。史琳等[8]研究显示，妊娠期糖尿病可显著增加巨大儿的发生风险。王润秋等[9]研究显示，孕期血糖控制不良是发生巨大儿的独立危险因素。最近的一项荟萃分析证实，与常规护理相比，GDM治疗可显著降低巨大儿和肩难产发生率[10]。本研究结果显示，观察组产妇妊娠期糖尿病发生率高于对照组（P＜0.05）。有研究[11]显示，对产妇孕期进行系统化管理后，GDM产妇发生高血压疾病、酮症酸中毒、巨大儿发生率呈逐年下降趋势。

3.2 肩难产处理 一旦发生肩难产，医师及陪产护士首先应安抚产妇情绪并指导其正确用力，保持合理体位。常用的肩难产处理方法如下：①屈大腿法：产妇双腿尽量靠近腹壁，然后双手抱腿或膝，缩小腰骶段的脊柱弯曲及骨盆倾斜度，耻骨联合抬高以自然释放前肩。②压前肩法：陪产助理于产妇背侧施压，使新生儿的前肩能解脱从而顺利分娩。③旋肩法：陪产助理手伸进产妇阴道内，放于新生儿的肩峰和肩胛间，另一只手放于新生儿的前肩，左右手连续施加压力，进行逆时针旋转（胎背在左侧）或顺时针旋转（胎背在右侧），使新生儿的双肩径旋转至骨盆的斜径上，解脱新生儿前肩，注意不要转动新生儿头颈部，以免造成臂丛神经损伤。④先牵后臂娩出后肩法：陪产助理双手沿骶骨弧线处进入阴道内，手指放于新生儿的肘窝，施加压力让后臂屈曲，再握紧新生儿的手或后臂，沿新生儿的胸前出阴道从而娩出后肩。⑤断锁骨法：当上述方法不能起明显效果或新生儿于产妇体内存在畸形或已死亡时，可采用断锁骨法处理，一般可从上而下将新生儿锁骨一侧折断以达到缩小肩径的目的，娩出新生儿后再将其复位，然后进行软组织缝合，后期锁骨会自然愈合。该方法难度较大，因此，非必须情况下禁止使用。

当发生肩难产时，一般会优先选择简单有效的屈大腿法，同时，于耻骨上施加压力进行辅助；当该方法效果不佳时，再尝试进行先娩后肩的方法，可使90%以上的肩难产在数分钟内成功分娩。当然，还有其他分娩方法，且可重复使用，应根据具体情况针对性处理。同时，应做好产妇及新生儿相关指标记录，以便后期进行沟通和为后续的临床研究提供依据。医院可组织各学科人员进行学习和演练，能一定程度上降低肩难产中新生儿臂丛神经损伤发生率。

3.3 肩难产的预防 肩难产是一种罕见的、不可预测的产科急症。高危因素包括产妇BMI、胎儿体质量、产程异常等。为积极做好肩难产的预防措施，凡有上述因素之一者，均应检查并记录产妇相关指标，同时可根据相关参数预测新生儿体质量，当体质量＞4 000 g时，应关注是否会发生肩难产同时做好肩难产相应处理准备，当体质量＞4 500 g时，建议采取剖腹产。肩难产发生会给产妇及新生儿带来很多并发症，包括GDM、会阴Ⅰ～Ⅱ度裂伤、产后出血、巨大儿、臂从神经损伤、呼吸困难等，因此，应对相关助产人员进行操作培训。此外，当产妇存在肩难产倾向时，应提前对产妇进行心理疏导，讲解肩难产相关知识，帮助产妇建立分娩信心，增加产妇安全感。

产妇的饮食习惯对新生儿影响较大，相关研究对产妇营养知识及饮食习惯的调查结果显示，300例产妇中，大部分产妇营养知识及饮食习惯较好，其妊娠高血压、糖尿病、贫血发生率等均较低[12]，从而减少新生儿分娩时的危险因素。产妇应于医生的指导下科学饮食，在保证营养充足的前提下，避免暴饮暴食，防止新生儿在体内过度生长；多食用蛋白类食品，特别是动物蛋白，同时，也要适当补充植物蛋白，防止发生贫血和缺钙情况；多吃富含维生素的蔬菜、水果，限制脂肪和糖分较多的食物。产妇应进行适量运动，遵从医生及陪产助理医嘱，适当运动能促进气血循环，防止新生儿在体内过分增长，降低巨大儿发生率，从而降低肩难产发生风险。

综上所述，产妇腹围、宫高、产程、BMI及新生儿体质量、双顶径等均为引发肩难产的高危因素，导致母婴出现并发症，通过肩难产高危因素的预测并正确处理是降低母婴并发症的重要途径。