从化滞调气论治腹泻型肠易激综合征

郑艺君 史中斐 吕咪 吕林 王凤云

1 气郁不畅致IBS-D反复发作

人体脏腑活动有赖气机运行，而气机贵在流通有序，《松峰说疫》[3]云：“天地有五运之郁，人身有五脏之应。结聚而不行，当升不升，当降不降，当化不化，而郁病作矣。”可知五脏皆可出现气郁为病，其中脾郁不能升清与IBS-D直接相关，即“清气在下，则生飧泄”是也。又因脾气升清离不开肝气的疏泄及肾气的煦养，所以本病与肝、肾也密切相关。

1.1 脾胃气郁，升降失司

脾胃居于中焦，受盛化物，饮食水谷经胃之腐熟及脾之运化，生成水谷精微，并通过脾升清使饮食中精微部分上输心肺，残渣糟粕则依靠胃降浊功能下输大肠。生理状态下，脾升胃降，清浊分明，如《素灵微蕴》所言“脾升则清气上达，粪溺无阻，胃降则浊气下传，饮食不呕”[4]，可知中焦气机运行畅达、脾胃升降有序是清浊各走其道的关键。若饮食不节、过食生冷肥甘之物，可直接影响脾胃，使清浊不分，当升不升，当降不降，郁而不行，致清浊皆下走于肠，造成IBS-D腹泻反复出现。而中焦气郁日久，运化失常，又易水湿内生，阻滞气机，进一步影响脾胃运化，加重病情。

1.2 肝气郁结，克犯阳明

肝为风木之脏，性主疏泄，喜条达而恶抑郁。肝失疏泄，则阳明胃与大肠均受影响，如《医经精义》言：“大肠传导，全赖肝疏泄之力。”肝失疏泄，非但不能调畅气机，反而横逆乘土，妨碍脾土升清，胃土降浊，以及大肠传导功能，引起IBS-D疾病发生，《辨证录》云“脾乃湿士，畏肝之克，气不上升而下降，遂致成泻”[5]，说明了肝木克土导致泄泻的病机。随着社会经济发展，生活节奏加快，社会生活压力增加，焦虑抑郁发病日益增加，使得情志刺激成为本病不可忽视的一环。

1.3 肾气膹郁，胃关失阖

肾为先天之本，肾气充盛与否关乎全身气血运行，正如《难经·八难》[6]所说：“肾间动气，人之生命，五脏六腑之本，十二经之根，呼吸之门，三焦之原。” 肾又为胃关，主司二便，《景岳全书》曰“肾为胃之关，开窍于二阴，所以便之开闭，皆肾脏之所主”，故与本病密切相关。肾气上煦于脾，则荣养后天之本以助运化，上滋于肝，则可濡养肝木以助疏泄。肝肾同源，若肝郁日久，肾气不得通于肝，则肾气自郁；若惊恐伤肾，“恐则气下”，则肝失所养。总之，肾气膹郁，既会直接影响二便，也会通过影响肝脾，间接影响胃关开阖。

1.4 气郁致变，诸症丛生

气为血之帅，气行则血行，然而IBS-D患者肝脾肾三脏气郁不畅，滞而不通，日久影响血运，导致气滞血瘀，如叶天士所言“初病在经，久病入络，以经主气，络主血”，即患病日久出现气血同病，病位由经及络，由浅入深，则可见腹痛时作，痛有定处。气有余便是火，IBS-D者气机郁结，日久易滞而化火，肝体阴而用阳，最易为火所伤，使肝失条达柔顺之性，表现为急躁易怒；火热扰神，可见失眠多梦；火热伤阴，耗伤津液，津液亏虚，不能上润，则有口咽干燥；阴虚不能制阳，虚热内生，见五心烦热、潮热盗汗等，气郁化火伤阴，诸症丛生，致神魂不安，情绪不稳，进一步影响气机运行，以致痛泻反复。

2 湿邪阻滞致IBS-D缠绵难愈

脾为太阴湿土之脏，在天之六气与湿相应，同气相召，故以湿邪伤脾最多，害脾最深。脾虚失运，水湿代谢异常，下迫大肠，使IBS-D泻利时作；湿为阴邪，其性重浊黏滞，又阻气机，妨碍运化，令IBS-D病情缠绵难愈。

2.1 同气相求，脾虚湿困

脾为土脏，行运化之功，以饮食精微滋养脏腑形骸，犹如土生万物。《素问·异法方宜论篇》云“中央者，其地平以湿”“中央生湿，湿生土”[7]，可知湿为土之性，五行中脾应土，因此湿气通于脾。脾运化水谷精微及水湿，又和湿气相通，若脾运稍有不足，湿气即易化为湿邪，害人致病，故脾运湿而恶湿，而脾、湿相应，因此湿邪伤人，也必困于脾。诸邪伤脾，皆可致泄，然而“无湿不成泄”，IBS-D泄利以湿邪为主要病因。湿赖脾运，方能消散，当脾运不足，不能代谢水湿，湿邪下注大肠，出现泄下、便溏。湿土之气，同类相召，故内湿过盛又可引动外湿，导致脾土内外交困，为湿所伤，则泄利更作。脾虚不能运湿，化生湿邪，湿邪又反困脾土，影响脾运，二者相互加重，导致脾气渐衰，湿邪日盛，使IBS-D疾病脾虚湿困状态持续存在。

2.2 湿性黏滞，病程缠绵

脾能运湿，依赖脾气的推动和升清作用，正如《医经溯洄集》所说“气行则水行，气滞则水滞”[8]，表明水湿行化离不开气机运行，然而湿性黏腻，容易阻滞气机，可使脾升清不及，运化不能，水湿停聚，清浊不分，脾脏虽可自行调节，但由于气机受阻，升清功能难以恢复，终致脾土陷于腹泻频发的境况。《素问·生气通天论篇》又说：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”[7]充分说明阳气和机体的整体生命活动有关，“太阴湿土，得阳始运”[9]，直接指出了阳气与脾土运化的关联，然而湿为阴邪，易损阳气，可导致阳虚而不能温煦脾土，使脾运化无权，不仅出现水湿停滞，甚至还可见气血生化乏源，脏腑失养，进而降低整体机能。湿邪留滞，易变生痰邪，如《临证指南医案·卷五》所说“一切诸痰，初起皆由湿而生”[10]， 说明湿可转化为痰。湿邪所变之痰，不仅胶着难解，加重气机阻滞，还可随气流行，无处不到，使IBS-D患者出现心慌、胸闷等多种兼症。湿邪阻滞，困遏脾土，并引起气滞、阳虚、痰浊等多种变化，致使IBS-D疾病虚实夹杂，迁延日久，病情难以向愈。

3 立化滞调气为IBS-D治疗之法

在对本病气郁湿阻的病机认识基础上，笔者团队提出化滞调气法治疗本病，化滞是消除影响脾运、妨碍中焦气机斡旋的湿滞之邪，调气则是调理运行失常、妨碍脏腑活动协调的郁滞之气，从“治病求本”出发，祛邪扶正，消除湿滞、气郁等病理改变，使湿去脾运，气机调畅，阴阳平衡，脏腑协调，痛泻则能逐渐向愈。

3.1 行气解郁，以调肝为先

肝主疏泄，对全身气机的升降出入起着关键性调节作用，肝气郁结，疏泄失常，不能畅达气机，既横逆乘脾，又妨碍肾气布散，肝气受情志波动影响，时平时复，是导致IBS-D反复发作的关键。欲畅气机，首调肝木，调肝之法，又有疏肝解郁、柔肝缓急、行气活血等不同。

疏肝解郁，类以四逆散、逍遥散、柴胡疏肝散较为著名。临床常用的四逆散，方中柴胡疏肝解郁；枳实下气消滞，两药一升一降，使清阳得升，浊阴得降，气机舒畅；芍药柔肝，柴胡理气，两药配合，既养阴血以柔肝体；又防柴胡劫肝阴之弊；而白芍、甘草相配则可酸甘化阴，缓急止痛；四药合用，共奏理气解郁，柔肝止痛之功。此方用药虽简，但配合精妙，于治疗肝脾不和十分切中要害，诚如《临证实验录》所言：“肝木犯土之痛泄，其治莫如《伤寒论》四逆散。四逆散者，为肝气郁结、肝木乘土所设，非专治四末逆冷也。”[11]肝气顺畅条达，疏泄有功，既助脾运化，又助肾气布散，令气机调畅，脏腑活动协调，可使IBS-D不易发作。气机失调，日久影响血运，致血瘀入络，腹痛时作者，治疗时重视行气以活血，用香附、青皮、佛手等解郁行滞的同时，配合郁金、姜黄、延胡索等既可行气解郁、又能活血止痛的药物，使气行血行，气顺血畅。气郁日久，滞而化火，伤阴耗液，致症状丛生，患者火象虽著，然火之源头在于气郁，若只见火治火，不重解郁，则如扬汤止沸，非其治也，用药时与薄荷、川楝子、夏枯草等寒凉之品以理气行滞，解郁清火，令气顺火消。通过调理气机，使气血阴阳调和平衡，各种兼症逐渐消除，机体状态稳定性增加，IBS-D则不易被诱发。

3.2 化湿除滞，以健脾为本

脾土为湿邪所滞，气机升降失调，以至不能分清泌浊，清浊俱走于肠，引起IBS-D腹泻发作。化滞之法，重在祛湿，湿去则脾运，方能使气机调畅，清浊可分。《医宗必读》曰“脾土强者，自能胜湿”[12]，因此祛湿若不注重健脾，则不能从根本上防止湿滞为患。故化滞之法，以健脾祛湿为主。临证时可用《明医杂著》中香砂六君子汤健脾化湿，方中参、苓、术、甘补益脾气：砂仁、藿香醒脾化湿，补脾、醒脾兼顾，可使脾气健旺，运化有力；而陈皮、半夏则既可燥湿，又能化湿邪变生之痰；木香则通散行气，使补而不滞，诸药相配，能够健运脾土、化湿行气，令湿去脾运，腹泻自止。若水湿过盛，可佐平胃散增强化湿之力。若患者少气懒言、神疲乏力，气虚明显者，酌加黄芪、山药以增强补气健脾之功。若有腹冷、口淡多涎等脾阳不足之象，则常配炮姜、益智仁、豆蔻等温阳散寒、健脾化湿。病情日久，见泄利无度、完谷不化，是脾肾阳虚，需伍附子、肉桂等温肾之品。

湿邪黏滞，不易速去，治疗还需使邪有出路，因此在健脾化湿的同时，投猪苓、薏苡仁、车前子等淡渗利湿之品，令湿从小便而去。此外，秦艽、防风、葛根、荆芥等风药升散透达，通阳化气，既能消散湿邪，又能畅通气机，为治疗IBS-D必不可少之良药，其中又以防风应用最多，因该药可同时入肝脾二经，不仅能祛湿止泻，还可解郁止痛，故为风药之首选。“脾健则湿邪得化，湿去则脾运有权”，补脾运脾使脾土健运，燥湿渗湿则湿去气畅，如此可恢复中焦气机升降，让清浊各走其道，下利能止，令IBS-D疾病逐渐消除。

4 验案举隅

患者，女，25岁，2020年12月10日初诊，因近两年腹痛、腹泻反复发作前来就诊。现代医学诊断为腹泻型肠易激综合征，服西药疗效不佳，近来因工作压力症状有所加重。刻下每日排便3～4次，便前腹痛，便后痛减，伴排便不尽感，食凉则胃胀、胃痛，纳食一般，周身乏力，月经不规律，经期小腹隐痛，经色偏暗，带下异味，肢冷畏寒，眠可，舌红、苔薄腻，脉弦滑。诊断：泄泻，气郁湿阻、肝脾不和证。处方：党参15 g、白术15 g、茯苓30 g、猪苓10 g、陈皮10 g、半夏9 g、藿香15 g、砂仁12 g、麸炒薏苡仁30 g、干姜10 g、木香12 g、炒谷芽30 g、炒麦芽30 g、柴胡6 g、香附12 g、赤芍12 g、牡丹皮12 g、延胡索15 g、枳壳15 g、防风9 g，7剂。

2020年12月25日二诊：诉服药后症状明显减轻，故守方继进。

2021年1月11日三诊：排便次数较前减少，1天1～2次，排便前腹痛发作基本消失，仍不敢食凉，乏力，纳眠尚可。舌淡苔薄白，脉弦。上方去延胡索，改茯苓为20 g，加高良姜10 g，14剂。3个月后对患者随访，诉症状缓解，未再发作。

按 患者IBS-D反复发作2年余，素来食凉则胃痛，脾胃本不足，运化之力不及，湿邪内生，气机升降失常，清阳不升，浊阴不降，而见泄泻。近来又因压力增加，导致肝气郁结，疏泄失常，横逆乘脾，加重病情。是证脾虚湿阻与肝气郁结并见，故治疗用健脾化湿，疏肝理气之法，以祛除滞邪，畅达气机，方选经验方化滞调气汤化裁，方中用香砂六君子以健脾助运，取四逆散方义，以疏肝解郁，酌加香附、防风以增强解郁之力。配薏苡仁、猪苓淡渗利水，使邪有出路；脾虚无力运化水谷，以藿香、麦芽、谷芽以醒脾开胃，化滞和中；湿阻日久，耗伤阳气，致中焦虚寒，用干姜以温脾散寒；气滞则血瘀，故伴经行腹痛，投丹皮、延胡索以活血化瘀。全方肝脾同调，气血兼顾，扶正祛邪，二诊诸症改善，故守方继进，三诊仍见食凉后不适、乏力，加高良姜以增强暖脾祛寒功效，痛泻基本消失，故茯苓减量，去延胡索。诸药合用，标本兼治，立足气郁湿阻的病机特点，共奏解郁化湿，调和肝脾之功，使气机畅达，脾运湿除，清浊可分，疾病能愈。

5 结语

IBS-D反复发作、缠绵难愈，严重影响患者生活质量。诸多医家对本病论治，从肝脾不和入手，突出脏腑相关性，笔者团队在多年临证经验基础上，提出本病气郁湿阻为主要病机特点，将脾胃气郁、肝气郁结、肾气膹郁归纳于气郁病机，融合了脏腑辨证的思想。本病以泄泻为主要临床表现，“无湿不成泻”，湿邪是本病发病的主要病因，湿阻气机也是本病的重要病机特点，不容忽视。气郁不畅及脾虚湿困可致脏腑活动失调，气血阴阳失和，是造成IBS-D反复发作、久病不愈的主要原因。因此，以气郁湿阻概括其病机特点，不仅全面的囊括了本病发展过程中的脏腑特性，也点明了病邪特征，立法选方更具指导性。治疗时以化滞调气为大法，用疏肝调气解郁之法，使脾受到肝气正常疏泄及肾气充分滋养，恢复中焦气机升降，行健脾祛湿化滞之策，使湿去脾运，脾旺湿除，从根本上消除气郁、湿滞，恢复脏腑功能，则泄泻可愈。