疏利三焦法对肾病综合征患者微炎症状态的改善作用

田辉 李普庆 姜思竹

肾病综合征以肾小球基底膜通透性改变为主要病理进程，临床症状包括大量蛋白尿、水肿、高脂血症、低蛋白血症等[1]。目前肾病综合征的治疗通常采用对症疗法，但停药后易复发[2]。中医学认为本病的根本病机为脾肾阳气不足、湿浊阻络，主要病位在于肺、脾、肾，对应三焦。三焦主管水谷精微津液运化，三焦不利则元气化生、充养受阻。三焦壅塞不通、气血运行不畅，则产生水湿等病理产物[3]。笔者注重疏利三焦法，以促使气机、气血、津液运化恢复正常，以期临床为肾病综合征的治疗提供新的治疗途径[4]。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2019年7月至2021年6月在北京市和平里医院肾内科治疗的肾病综合征患者100例，根据随机数字表法分为2组，每组50例。治疗组中脱落2例，剩余48例，其中男性26例，女性22例；年龄19～57岁，平均(40.38±6.40)岁；病程5～47个月，平均(25.94±5.30)个月；体重指数(24.82±2.03)kg/m2；水肿分为轻度19例、中度17例、重度12例。对照组中脱落3例，剩余47例，其中男性24例，女性23例；年龄18～55岁，平均(40.02±6.59)岁；病程6～46个月，平均(25.16±5.59)个月；体重指数(24.52±2.31)kg/m2；水肿分为轻度22例、中度15例、重度10例。两组的临床资料比较无明显差异(P>0.05)，具有可比性。本研究经北京市和平里医院伦理委员会批准(批准文号：BJSHPLYY-IRB-KYXM-2019-02)。

1.2 纳入标准

1.3 排除标准

(1)遗传、病毒性肝炎、红斑狼疮等因素引起的肾病综合征；(2)心脑血管严重病变、肝肾功能、骨髓功能严重异常；(3)易过敏体质或不接受中医药治疗；(4)参加其他临床研究；(5)哺乳期、妊娠期的女性；(6)合并其他合并症。

1.4 脱落标准

(1)各种原因失访者；(2)主动要求退出研究；(3)治疗方案需改变；(4)临床资料不完整者。

1.5 治疗方法

对照组：给予常规治疗，包括低盐低脂饮食控制，口服双嘧达莫片(亚宝药业集团股份有限公司，规格：25 mg，生产批号：20190518,20200311,20210107)，每日3次，每次25 mg，口服呋塞米(广东九连山药业有限公司，规格：20 mg，生产批号：20190430,20200219,20210213)，每日1次，每次20 mg；连续治疗3个月。

治疗组：在对照组治疗基础上，联合疏利三焦法治疗，自拟方剂处方：藿香10 g、香薷6 g、佩兰6 g、陈皮10 g、白豆蔻6 g、半夏10 g、苍术10 g、茯苓15 g、白花蛇舌草30 g、薏苡仁15 g、黄芪30 g、肉桂6 g，随症加减：尿血者，加白茅根15 g；尿浊泡沫多者，加金樱子10 g、芡实20 g；腰酸甚者，加菟丝子10 g、牛膝10 g；口舌溃疡者，加知母10 g、黄柏10 g。每日1剂，每剂煎煮2次，混合药液取汁300 mL，早晚各温服1次，每次150 mL。连续治疗3个月。

1.6 观察指标

1.6.1 血清炎症因子 治疗前和治疗3个月后采集患者晨起空腹时肘静脉血5 mL，运用全自动生化分析仪(BIOBASE博科BK-28型)使用放射免疫法测定血清白介素17(Interleukin 17，IL-17)、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，按照试剂盒操作规范进行，试剂盒由上海联祖生物公司生产，批号：20190528。

1.6.2 尿液指标 在治疗前和治疗3个月后采集患者晨起中段尿液3 mL，运用比色法测定尿液中肾损伤分子(kidney injury molecule， KIM-1)、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(neutrophil gelatinase associated lipid，NGAL)水平；运用双缩脲法检测24小时尿蛋白定量的水平，所有操作按照试剂盒操作规范进行，试剂盒由上海研启生物公司生产，批号：20190611。

1.6.3 主要症状消失时间 记录患者水肿消失时间、尿蛋白转阴时间。

1.7 临床疗效评价标准

参考《中药新药临床研究指导原则》中疗效标准拟定[6]，(1)完全缓解，症状、体征完全消退，尿蛋白转阴，24小时尿蛋白定量≤0.2 g；(2)显著缓解，症状、体征显著减轻，尿蛋白好转，24小时尿蛋白定量≤1.0 g；(3)部分缓解，症状体征减轻，尿蛋白减少，24小时尿蛋白定量≤3.0 g；(4)无效，症状、体征无改变。总有效率(部分缓解的病例数+显著缓解病例数+完全缓解病例数)/每组总病例数×100%。

1.8 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

治疗组患者治疗3个月后的总有效率为89.58%，明显高于对照组的72.34%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组肾病综合征患者临床疗效比较(例)

2.2 两组患者血清炎症因子比较

治疗前，两组患者的IL-17、TNF-α、CRP差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者的IL-17、TNF-α、CRP均明显降低(P<0.05)，且治疗组显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组肾病综合征患者IL-17、TNF-α、CRP比较

2.3 两者患者尿液指标比较

治疗前，两组患者的KIM-1、NGAL、24小时尿蛋白定量无明显差异(P>0.05)；治疗后，两组患者的KIM-1、NGAL、24小时尿蛋白定量均明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗组较对照组降低更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组肾病综合征患者尿液KIM-1、NGAL、24小时尿蛋白定量比较

2.4 两组患者主要症状消失时间比较

治疗组患者的水肿消失时间、尿蛋白转阴时间均比对照组短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组肾病综合征患者水肿消失时间、尿蛋白转阴时间比较天)

3 讨论

肾病综合征是以大量蛋白尿、水肿、脂代谢异常为主要病症的临床综合征[7]。近年来，随着生活水平的提高及饮食结构的改变，肾病综合症的人群不断扩大，给患者的生活质量造成巨大影响[8]。肾病综合症的病情呈进行性发展，若不及时控制，可导致终末期肾功能衰竭，甚至危及患者生命[9]。微炎症状态是指机体全身或局部无急慢性感染性病变，但机体仍存在低水平持续的炎症反应，表现为血液循环存在炎症细胞或细胞因子不同程度的升高[10]。肾病综合症患者血清中CRP、TNF-α、IL-17的水平明显高于正常人群，机体存在微炎症反应[11]。微炎症状态是导致肾病综合征病情进展、恶化的关键病理进程，减轻炎症状态对控制病情及改善预后具有重要临床意义。

肾病综合征属于中医“水肿”范畴，脾肾阳气虚是最常见的证型。患者脾肾失调，脏腑功能不利，元气生化失源，湿浊水饮内盛，壅阻三焦，三焦运化失司，津液代谢受阻，水液潴留，发为水肿[12]。三焦乃元气升降的枢纽，上焦主宣发，中焦主运化，下焦主气化，三焦主导全身水谷精微津液的输布。三焦不利则元气化生充养受阻，元气壅滞，温熙、推动功能失常，血液运行不畅，血不利则为水，内生湿浊水饮等病理产物，导致水液潴留。临床三焦之症常同时出现，并且湿性重浊黏滞，造成病情迁延难愈，病邪难以祛除，因而在治疗上应三焦同治，以疏利为主，祛湿利水，促使元气恢复，血液津液运行顺畅。本研究选用疏利三焦法治疗，采用自拟中药方剂，方中黄芪、肉桂用作君药，用以改善患者脾肾阳气不足症状。黄芪能健脾益气、利尿托毒、固表生肌，肉桂能温阳补肾、温通经脉。藿香、陈皮、茯苓、佩兰、白豆蔻用作臣药，藿香入肺、脾经，能醒脾利湿、理气和胃；陈皮能健脾理气、燥湿祛痰，调畅中焦气机；茯苓能健脾渗湿、通利水道、下利膀胱；选用宣散之佩兰治上焦，以散气行水、芳香化湿、发表解暑；选用燥化之白豆蔻治疗中焦，以温中行气、消痞化湿、开胃消食。香薷、半夏、苍术、薏苡仁、白花蛇舌草用作佐使药，香薷能解表利湿；半夏能燥湿祛痰、散结消痞；苍术能健脾燥湿、散寒祛风；薏苡仁能健脾渗湿、除痹止泻、排脓；选用利湿泄水通利下焦的白花蛇舌草消肿利尿、活血镇痛、清热解毒。全方合用，共同发挥健脾补气、燥湿利水、畅通三焦、促使元气恢复的作用。

本研究发现，治疗组的总有效率比对照组高，水肿、尿蛋白消失时间比对照组短。结果提示，疏利三焦法可提高肾病综合征的疗效，进一步改善主要临床表现。本研究还发现，治疗组的IL-17、TNF-α、CRP水平比对照组低，提示疏利三焦法可有效减轻肾病综合征患者的微炎症，对控制病情具有积极意义，此可能是其发挥疗效的作用机制。

肾损伤标志物与肾病综合症患者的病情严重程度密切相关[13]。NGAL在肾组织损伤及肾小管上皮细胞受损后呈高表达[14]。KIM-1在肾组织缺血缺氧后或炎性损伤后由肾小管上皮细胞释放入尿[15]。本研究发现，治疗组的KIM-1、NGAL、24小时尿蛋白定量比对照组低，提示疏利三焦法可有助于减轻肾病综合征患者肾组织损伤，对肾功能可发挥保护作用。

综上所述，疏利三焦法可提高肾病综合征的临床疗效，改善患者微炎症状态，有助于减轻肾组织损伤，可为临床治疗提供参考。