从风热论治IgA肾病经验

韩军颂 谢璇 蔡倩 郭晓媛 王暴魁

IgA肾病临床多以反复发作性的肉眼血尿或镜下血尿，伴(或不伴)不同程度的蛋白尿，其特征是肾小球系膜区以IgA为主的免疫复合物沉积，以肾小球系膜增生为基本组织学改变。在确诊IgA肾病后约20年，40%患者会发展成终末期肾脏病[1]。中医无IgA肾病对应病名，但根据其症状可归属于“肾风”“尿血”“尿浊”等疾病范畴。中医在改善临床症状、延缓肾脏病进展等方面有一定优势[2-3]。现代医家对其有不同认识，如从风湿、瘀等[4-6]病机探讨该病的病因病机及治疗。笔者认为IgA肾病总属本虚标实，素体气阴两虚[7]，风邪兼夹热邪入肾，扰肾伤络而发病，临床治疗上尤其重视祛风清热，病证结合[8]，取得了一定的临床疗效。

1 风邪是IgA肾病主要发病因素

王暴魁教授等[9]此前曾明确提出“外风伤肾”“内风扰肾”的风邪致病理念，并认为“风邪壅郁蕴结而深伏入络，风入血络则潜伏难出，而使病情痼顽”。风邪在IgA肾病发生发展中起着重要作用。

1.1 外风侵袭是IgA肾病的“导火索”

有人称IgA肾病为“感染同步性血尿”，多有上呼吸道感染或消化道感染等前驱症状，这些前驱症状与外风侵袭密切相关。肺为“华盖”，为“娇脏”，居于上焦，风邪侵袭人体，肺先受之，肺气失于宣降则出现咳嗽等上呼吸道感染表现；肺与大肠相表里，风邪客于肠胃，传导失司则出现泄泻等消化道感染症状，如《医门法律》曰：“风既居于肠胃，其导引之机，如顺风扬帆，不俟脾之运化，食入即出，故飧已即泄。”

人体外受风邪，卫阳与之相争，腠理不固而汗出，两阳相争化火化热，汗孔骤闭，汗出不尽，使“风气藏于皮肤之间，内不得通，外不得泄”，风遏水阻故出现水肿；又因为风性善行而数变、居无定处、易袭上，水性趋下，水因风动，故见下肢、眼睑等局部或全身水肿。肾足少阴之脉与肺相系，若肺肾亏虚，不御外邪，则邪气趁虚而入，循肺经入肾，善行之风邪流窜损伤肾脏，脏伤络损，肾失封藏则出现蛋白尿，“风邪入于少阴”(《诸病源候论》)，损伤肾络则见肉眼血尿或镜下血尿。

1.2 内风鼓荡是IgA肾病的主要内在原因

《类经·肾风风水》提到肾风有外风、内风之分，IgA肾病中内风与外风致病机制不同，外风多责之肺肾、为外受。内风为本脏自生之风，又因为肝为风木之脏，风气通于肝，因此致病之内风多责之肝肾、为内生。本病致病之内风的生成原因多为阴虚动风、肝阳化风、热极生风。IgA肾病患者素体多气阴两虚[7]，或因肝阳亢盛，水不涵木，阴不制阳，久则化风，或因阴虚而阳亢，肝阳虚浮无所制亢而化风，或因热邪炽盛，燔灼津液而生风。内风流动鼓荡，肝风内生，“风胜则动”，血随风激故出现眩晕或继发高血压，而血压升高又进一步加重IgA肾病进展[10]；肾阴亏虚生风或肝风及肾，肾内风动，损肾伤络则见蛋白尿、血尿等。风能胜湿，耗伤阴液，阴虚生风形成恶性循环，加重疾病进展。

1.3 伏风稽留是IgA肾病迁延难愈的主要原因

“伏风”理论最早可以追溯到《素问·阴阳应象大论篇》“春伤于风,夏生飧泄”，伏风不同于外风、内风，既可外来也可内生，具有潜伏体内不立即发病，伺机而发的特点。《诸病源候论·风虚劳候》曰“劳伤之人，血气虚弱，其膜理虚疏，风邪易侵，或游易皮肤，或沉滞脏腑，随其所感，而众病生焉”，素体虚弱之人，易受风邪侵袭，或立即发病，或留滞脏腑，迁延不愈，随外邪感召即发病。IgA肾病患者素体亏虚，外风侵袭或自生内风，风性壅满，“风入血络则潜伏难出”[9]，形成伏风，而使病情痼顽。风伏于肾脏，同气相求，每遇感召即发病，故见血尿、蛋白尿迁延难愈；伏于肺脏、咽喉则咳嗽、咽痛等上呼吸道感染症状时轻时重；伏于胃肠则见反复腹泻；伏于肝则偶有眩晕或血压时高时低。

2 热邪是IgA肾病次要发病因素

国医大师张琪认为热邪贯穿IgA肾病始终[11]，《医学衷中参西录》曰“溺血之证，热者居多”，《太平圣惠方·治尿血诸方》亦云“夫尿血者，是膀胱有客热，血渗于脬故也。血得热则妄行，故因热流散，渗于脬内而尿血也”，说明尿血与热邪密切相关。外感热邪、情志过极肝郁化火、素体阴虚内热、药物化热等均致机体热盛[12]，且风为阳邪、易夹热邪、从热化，实热或虚火损伤肾络、膀胱，或血得热则行而溢于脉外，则见肉眼血尿或镜下血尿。热邪是“元气之贼”“火太过则气反衰”(《类经》)，热邪耗气，气虚不能摄血，血不循经也见尿血；肾气亏虚，失于固摄故见蛋白尿。张老，衷中参西，将IgA肾病中的热邪分为显热、微热。其中，IgA肾病急性发作期常伴有上呼吸道感染等明显热象，此时机体处于炎症亢进状态，称为“显热期”；风热由表入里，沉滞脏腑，稽延至“微热期”，此期虽无明显热象，但体内仍处于低水平的、持续性的微炎症状态[13]。

总之，认为风邪、热邪在IgA肾病发病、加重及迁延难愈中起着重要作用。本病患者多素体气阴两虚，外风易侵、内风易生、伏风易藏，风易夹热邪、从热化，“善行”之风携热深行至肾脏肾络，热又生风，风热相煽，最终导致本病的发生、发展或迁延难愈、时轻时重。日久消耗气血阴液，形成恶性循环加重病情。

3 从风热论治IgA肾病

3.1 风药应用贯始终

王暴魁教授等[9]曾提出“外风宜宣，内风易疏，祛风理血”的肾病治疗理念，并将风药大体分为辛温疏风类、辛凉疏风类、祛风祛湿类、祛风活血类、祛风解毒类、祛风搜剔类、祛风益肾类七类。风邪在IgA肾病中起着至关重要的作用，影响着其发生、发展及复发，导致疾病迁延难愈或时轻时重，故风药应贯穿该病治疗始终，并依据对IgA肾病易夹热邪、从热化特点的认识，在此病治疗时主要运用疏风解表类、祛风湿热类、祛风活血类、祛风搜剔类等。

祛风湿热类主要选用穿山龙、豨莶草、青风藤等。穿山龙富含甾体皂苷类成分[14]，有类激素作用，但安全性更高，毒副作用更小[15-16]，疗效较好。豨莶草性苦、寒，可祛风除湿通络，《药笼小品》曰其可“治缠绵风气”，可祛除肾脏伏藏之风。青风藤最早见于宋代《图经本草》,味苦、平，“善治风疾”(《本草便读》)，《本草汇言》曰“风病软弱无力，并劲强偏废之证，久服常服，大建其功”，有祛风湿、利小便之效，有研究证实其能够保护肾脏足细胞，降低IgA肾病尿蛋白、尿红细胞水平，延缓肾脏病进展[17]。其主要成分为青藤碱等，青藤碱生物半衰期短，在体内代谢较快[18]，故青风藤用药剂量宜大，但容易导致肝功能损害、过敏等毒副反应[19]，临床使用过程中可见到极少数患者服药后出现丘疹等过敏反应，此时应立即停服。此类药物为君药，应用贯穿疾病全程，且用量宜大，成人用量一般为30～60 g，量少则不易取效，根据患者体重及24小时尿蛋白水平，甚至可用到100 g，用药过程中应密切注意患者有无过敏表现、监测肝功能。祛风活血类主要选用鸡血藤，《饮片新参》曰鸡血藤“祛瘀血，生新血，流利经脉，治暑痧，风血痹证”，通经入络，性温润而不燥，用之可以佐制其它藤类药性，且有“治风先治血，血行风自灭”之理。疏风解表类药物如荆芥、防风，或金银花、薄荷、菊花等，用量不宜过大。祛风搜剔类如地龙、全蝎等虫类，可起沉疴、疗顽疾，熄风通络，祛除肾络伏风，如《本草便读》曰地龙“善窜穴下行”，一般用量3～9 g，最大用至10～20 g，但需佐以生麦芽、鸡内金防药物中伤脾胃。

3.2 清热并行分期论

疾病不同时期证的变化是分期论治的根本原因， IgA肾病中热邪分为显热、微热，清热药物应用时分为显热期、微热期分期论治。显热期热象明显，多见上呼吸道感染等症状，或因实火，或因虚火上炎，治疗以疏风解表、清热解毒或滋阴清热为主。因外感风热引起者，治疗以轻清宣散之品疏风解表、引邪外出，可选用银翘散加减，银翘散为吴鞠通宗《素问·至真要大论篇》“风淫于内，治以辛凉，佐以苦”之训而创制，此方可“预护其虚，纯然清肃上焦……无开门揖盗之弊”(《温病条辨》)。其中，仅见咽痛、喉核呈弥漫性红肿、咽后壁见淋巴滤泡者居多，此时可选用金银花、青果、木蝴蝶、薄荷、野菊花疏风清热、解毒利咽；也有见鼻塞者，可选辛夷、苍耳子通利鼻窍。为避免药物过于寒凉而有闭门留寇之嫌，且《温病条辨·杂说》曰“治上焦如羽,非轻不举”,故此类药用量均不宜过大，一般以3～9 g为宜。因虚火上炎引起者，治疗以滋阴清热为主，可配伍麦冬、生地黄、玄参等。其中若见咽部不适、喉核色暗红、喑哑，此时除以青果、木蝴蝶等利咽开音外，加用桔梗汤(《金匮要略》)多见奇效。微热期可无明显热象，但不可忽视的是此时机体仍然处于微炎症状态，且易受热邪侵扰，除生活饮食方式干预外，药物慎用温热之类。

总之，IgA肾病临床治疗过程中，以祛风、清热之大法，辨病、辨证选取祛风湿热类、祛风活血类、祛风通络类或疏风解表类，以及清热解毒类、滋阴清热类药物，并且在此过程中考虑患者本虚，佐以扶正类药，可取得一定的疗效。

4 病案举隅

患者，男，31岁。2014年3月5日主因“发现蛋白尿、潜血1年余”来诊。患者1年前因血压升高外院就诊，查尿常规：蛋白质2+，潜血2+，双肾B超：右肾结石，经治不详，未予重视。为进一步诊治来诊。刻下症见：尿中有泡沫，无肉眼血尿，量可色黄，乏力，站久后腰酸，纳可，眠差，大便不成形，日2～3次。舌质尖红，苔薄白，脉沉弦。中医诊断：慢肾风 脾肾亏虚，风热入肾；现代医学诊断：(1) 慢性肾小球肾炎 肾性高血压；(2)肾结石？治法:健脾益肾，祛风清热。处方：党参15 g、生白术15 g、茯苓15 g、炙甘草3 g、蒲公英10 g、金钱草30 g、怀牛膝20 g、生麦芽10 g、鸡内金10 g、青风藤15 g、穿山龙30 g、豨莶草30 g、鸡血藤30g。14剂, 配方颗粒,日1剂，冲服。

2014年3月12日入院治疗，入院后查尿常规：蛋白质2+，潜血2+；24小时尿蛋白定量1.1 g/24 h(尿量1650 mL)，行肾活检穿刺术，病理诊断：轻度系膜增生性IgA肾病。守首诊方加生黄芪30 g、丹参25 g、仙鹤草20 g、大蓟15 g、小蓟15g。7剂, 配方颗粒,日1剂，冲服。西药口服氯沙坦钾片50 mg，1次/日。

2014年5月7日复诊： 患者自觉咽部不适， 望其咽部充血红肿。 24小时尿蛋白定量753.69 mg/24 h。守首诊方去蒲公英、 怀牛膝， 改党参为太子参20 g， 加木蝴蝶3 g、 金银花10 g、 生山药30 g。 14剂, 配方颗粒,日1剂，冲服。

2014年5月21日复诊：患者大便质稀，余较前好转。24小时尿蛋白定量317 mg/24 h。守上诊方加芡实30 g。14剂, 配方颗粒,日1剂，冲服。定期门诊随诊至今，尿蛋白波动下降(见图1)，2015年8月13日复诊24小时尿蛋白定量155.55 mg/24 h，之后每月复查均低于150 mg/24h。

图1 24小时尿蛋白定量趋势图

按 本患者初诊以蛋白尿、血尿为主要表现，辨病属肾风，辨证属虚实夹杂，以脾肾气虚为本，风邪入肾为标，故以四君子汤加减健脾益气，合用经验方“祛风汤”[20]辨病治疗。后结合病理结果，诊断明确为“轻度系膜增生性IgA肾病”，处方继续以穿山龙、青风藤、鸡血藤、豨莶草为君药，辅以四君子汤、大剂量生黄芪、仙鹤草补虚以祛风。考虑此病与风邪、热邪关系密切，此时患者处于微热期，除嘱患者注意饮食外，慎选温热药物，故加大蓟、小蓟凉血止血，丹参“除风邪留热”(《本草经集注》)，且可佐制藤类药物、生黄芪的温热之性。《神农本草经》曰黄芪“主补虚”、“主大风”，《本草备要》引王好古曰“黄芪实卫气，是表药；益脾胃，是中州药；治伤寒尺脉不至，补肾元，是里药”，应用大剂量生黄芪(一般使用剂量30～90 g)则卫气固、中焦实、肾元充以防邪再伏，扶正祛邪兼顾。复诊新发咽部不适，伴蛋白尿定量水平升高，为显热期，加金银花、木蝴蝶祛风清热利咽。诸药合用使蛋白尿逐步下降，后期减量巩固使用可防疾病复发。

5 小结

综上，IgA肾病是常见的原发性肾小球疾病之一，发病之初多有上呼吸道感染等前驱症状，并且容易随感染加重病情，又称“感染同步性血尿”。风邪、热邪在本病发生、发展、复发过程中起着重要作用，本病主要中医病机为素体气阴两虚，外风侵袭、内风鼓荡、伏风稽留，携热邪作祟，最终导致肾脏损伤为病。临床治疗时宜从风热论治，全程应用风药，辨证分期应用清热药物，佐以扶正补虚，辨病、辨证结合，可取得较好疗效，延缓肾脏病进展。