从肺脾气虚论治老年肺部感染

赵蓉 邢峰丽 张艳霞 祁爱风 霍萌 刘素芳 白雪艳 刘伟花

肺部感染即下呼吸道感染[1]，主要包括肺炎、急性气管—支气管炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重期等疾病。由于老年人的免疫力及呼吸系统功能降低，常容易受多种致病菌侵袭而导致肺部感染。本病早期症状多不典型，但病情发展较快，死亡率较高[2]。目前，肺部感染初始经验性选择抗生素，配合对症处理。但由于抗生素的反复应用、新的耐药菌的不断产生等原因，导致该病尚无公认的最佳治疗方案[3]。中医药在治疗老年肺部感染方面取得了一定的进展。笔者师承名老中医赵振兴教授，认为老年肺部感染的的基本病机为肺脾肾三脏俱虚，呈现本虚标实的特点，由于老年人体质特点表现为多虚，外感病邪入里侵袭肺脏，肺失宣降，出现发热、咳嗽、咳痰、喘息等；由于肺脾两脏子母相关、经络相通，肺病及脾，则会导致脾运化功能紊乱，出现乏力、不思饮食等表现；“肺为主气之枢，脾为生气之源”，全身气机紊乱，后天之本不固，日久则会影响全身水谷精微的输布，导致肾虚，出现身体根本的亏虚。因此，在老年肺部感染的发病过程中，由于老年人体质及病程的影响，会导致肺脾二脏的损伤而伤及根本[4]，而在疾病的早中期，主要表现为肺气虚与气脾血俱虚，在临床诊疗过程中务必要重视培补肺脾之虚。

1 肺脾两脏的关系

1.1 肺脾两脏在生理上相互关联

《素问·阴阳应象大论篇》中记载“中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾，脾生肉，肉生肺，脾主口”，首次提出了脾与肺的五行相生关系。在五行理论中，土生金，肺属金，脾属土，肺脾属于子母关系。脾化生的水谷精微向上输布于肺，则肺功能正常运行；肺气正常运行，则使脾输布精微功能正常，二者互相依存又相互影响[5]。在功能上，肺与脾共同主宰着气、津液的生成与输布。人体一身之气的基础为宗气，主要靠肺吸入自然界的清气与脾化生水谷精微之气结合而成的，滋养着先天元气，决定了一身之气的盛衰。肺为气之枢，主宣发肃降；脾为气之源，主运化水谷。肺的宣发肃降将脾运化的营养输散到全身，脾运化的水谷精微又为肺提供了营养物质。《素问·经脉别论篇》中记载“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”，阐述了肺脾胃功能正常，则全身津液正常输布的理论。脾气主升，运化水液于肺；肺气肃降，将脾运化的水液输布至膀胱形成尿液，肺气宣发，将脾运化的水液外达皮毛形成汗液。在经脉上，肺脾关系密切。《灵枢·经脉》记载“肺手太阴之脉，起于中焦下络大肠，……出大指之端”，详细说明了肺经的起源与循行，肺起源于中焦，而脾位于中焦，二者互相影响。《周易》曰“同声相应，同气相求，水流湿，火就燥”，说明肺脾两经之间相互感应，紧密联系。

1.2 肺脾两脏在病理上相互影响

1.2.1 肺病及脾 肺脾两脏共同主宰着宗气与营血的生成，为气机之枢纽、水液运行之通道。当两脏功能紊乱，在病理上常相互影响。肺病日久，导致肺气虚弱，宣发肃降功能失常，则引起水道通调功能受阻，水湿不能布散全身而聚于脾，影响脾的运化功能，则肺病及脾，《类经·卷十二》曰“肺病则及脾，盗母气也，肺金受伤，窃其母气，故脾不能守” “火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之”，《金匮要略》中记载了“培土生金”的治法，即肺病治脾。

1.2.2 脾病及肺 饮食不节，或感受外邪，或素体脾胃虚弱，脾胃运化功能失常，脾胃之气上逆于肺，导致肺失肃降，则肺气上逆，引起咳喘，或脾失健运，生痰阻肺，同样影响肺功能，即脾病及肺。孙思邈在《备急千金要方》中也提出“凡脾劳病者，补肺气以益之，肺旺则感于脾”，认为脾脏相关疾病的治疗需兼顾补肺气。因此在治法上，应当兼顾肺脾两脏，即在补肺的同时不忘健脾，疗效甚佳。

1.3 肺脾两脏的现代学研究

免疫功能是机体抵御外邪的重要屏障，不同的器官有不同的免疫职责。肺的免疫功能涉及免疫球蛋白产生、黏液的清除、肺泡巨噬细胞的吞噬作用、补体的循环等[6]；脾脏内含有大量的淋巴细胞和巨噬细胞，是机体的免疫中心，是最大的免疫器官，其功能是清除衰老的血细胞抗原和异物[7]，二者是协同作用。老年肺部感染主要的发病机制是老年期免疫功能减退[8]，致病因素破坏肺的免疫防御功能，体内的淋巴细胞群、肺泡巨噬细胞的吞噬功能、肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-2等物质的产生与功能发生紊乱，导致肺的黏液腺分泌功能减弱、纤毛无法清除异物[9]，脾脏中的巨噬细胞吞噬作用衰退[10]，引起致病菌直接经气道入肺，甚至异位病原体经体液系统间接入肺，从而发生肺部感染[11]。

2 老年肺部感染

2.1 老年人的疾病特征

老年人由于年龄、基础性疾病、个人体质、自然衰老、饮食不调、七情内伤等影响，脏腑功能衰退、阴阳气血失调、经络脉道失养，导致气血阴阳及五脏六腑俱虚[12]，“脏腑由盛转衰，形气渐虚”，是该阶段的身体特点。《内经》曰“精气夺则虚”，老年人常因正气不足而导致疾病的发生常常以虚症为主。刘莎莎等[13]对两年内就诊于湖南某三甲医院的老年患者进行回顾性分析发现，60岁及以上的老年人发病以虚症为主，其中阳虚、气虚、血虚病人较为常见。高志芳等[14]研究发现，当代老年人的体质多表现为气血阴阳俱虚的特点。因此，治疗上应当从老年人脏腑功能减退、气血阴阳俱虚这个根本病机入手，辨证论治，从而达到预期效果。

2.2 肺气虚是基础

肺主气，司呼吸，主宣发肃降。肺主气功能正常，则呼吸均匀、气道顺畅，身体内外气体交换如常。若肺气不足，则会直接导致呼吸困难；若宣发肃降功能紊乱，肺气上逆，则会出现咳嗽、咯痰等肺部感染症状。《素问·咳论篇》曰：“皮毛者肺之合也。皮毛先受邪气，邪气以从其合也……因而客之，则为肺咳。”肺主皮毛，司开阖，通过宣发卫气输布于皮毛，可以保卫机体、抵御外邪。由于老年人多呈现虚的特征，当肺气虚时，则宣发卫气失常，卫外功能降低，外邪趁虚而入，容易产生肺部感染。吴力等[15]认为老年肺部感染多合并心脏疾病，容易导致心功能不全，辨证属气血两亏，给予参芪益气汤加减联合常规现代医学治疗，疗效确切。王素花等[16]认为老年肺部感染患者多是由于肺气虚弱，血行无力成瘀，致免疫力降低，感染邪毒从而发病，治以益气活血解毒方，患者血液中白细胞总数及C反应蛋白浓度均显著好转。

2.3 肺脾两虚是迁延难愈的重要因素

宗气贯心脉以行气血，出喉咙而司呼吸，决定了一身之气的盛衰，其形成离不开肺的吐故纳新与脾运化的水谷之气，此外正常肺功能的维持也离不开脾运化的水谷精微。当脾气虚弱，运化失职，则母病及子，导致肺脾两虚，机体易受外邪侵袭，产生肺部感染；脾失健运，肺脾两虚，则水液输布功能减弱，痰湿形成则发为痰饮喘嗽。近年来，老年肺部感染的发病率及死亡率居高不下，各医家对该病的认识及研究也在不断深入，周素芳等[17]运用疏风、润肺、健脾的方法对老年肺部感染后咳嗽的患者进行治疗，结果显示治疗组总有效率为88.4%，对照组总有效率为69.8%，并认为该病的主要病机为痰瘀伏肺，多因外邪(饮食不节、外感风寒/风热)诱发疾病，导致肺失宣降、脾虚生痰、痰阻气道，从而出现咳嗽、咳痰等症状。

3 从肺脾论治老年肺部感染的治疗体会

老年肺部感染多具有本虚标实的特点，临床治则一般为“急则治其标，缓则治其本”。笔者临床多年，发现本地区老年肺部感染多为肺脾气虚证，本团队也一直致力于肺脾气虚型老年肺部感染的治疗。《医方集解》记载“脾者，万物之母也，肺者，气之母也，脾胃一虚，肺气先绝。脾不健运，故饮食少思；饮食减少，则营卫无所资养。脾主肌肉，故体瘦面黄，肺主皮毛，故皮聚毛落；脾肺皆虚，故脉来细软也”，说明肺脾两脏相互影响，在治疗上应当理肺、补脾同时兼顾。临床上当肺气衰退、气虚下陷时，治以当培土生金，肺脾同治；当湿邪困脾时，在治脾化湿的同时，佐以宣发肺气以行水湿，促进脾气的升清功能，往往事半功倍[18]。《石室密录》曰“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气有养，则土自生金”，脾胃功能减退，会影响到肺；肺气虚弱也常常影响脾胃功能，在治法上当肺脾同治，培土生金，补中益气汤是代表方剂，出自李东垣的《内外伤辨惑论》。补中益气汤由人参、黄芪、白术、陈皮、当归、升麻、柴胡、灸甘草组成，具有益气升阳、补肺健脾等功效。黄芪、人参补益脾肺之气，佐白术以健脾，取当归以和血，陈皮理气以消甘药之滞，升麻、柴胡入肺经，既升清气又能清热，甘草调和诸药。鉴于老年患者脾肺气虚，致使痰多血瘀，虚中带实，故可以在抗感染等综合治疗基础上，组方辨证加减，若痰多、喘甚，加五味子、桑白皮、紫苑化痰平喘；若久咳、痰多，加炙百部、桔梗以止咳保肺；若痰湿较重，加茯苓、白术以健脾利湿等，临床工作中应熟练把握疾病的特征，灵活应用。因此，补中益气汤加减可以益气补肺健脾，扶正祛邪，治疗老年肺部感染，疗效颇佳。

患者，女，68岁，因“全身乏力3天，发热1天”入院。本地居住，既往体质一般，2型糖尿病病史，自服降糖药物治疗，血糖平稳，无烟酒等不良嗜好，无药物食物过敏史。症见轻微咳嗽，少量咳痰、痰质稀薄，面色偏白，少气懒言，自汗，轻微怕冷，纳差，多梦，小便尚可，大便溏薄，舌淡胖、有齿痕、苔薄白，脉细。入院相关检查(新冠肺炎相关指标均为阴性，排除新冠肺炎感染可能)：体温：37.8℃，脉搏：68次/分钟，呼吸频率：22次/分钟，血压：132/77 mmHg，体格检查发现双肺呼吸音稍增粗，余未见明显异常。晨起空腹血糖5.3 mmol/L；血常规提示：白细胞17.63×109/L，中性粒细胞计数14.58×109/L，中性粒细胞百分比89.6%；胸部CT检查提示:慢性支气管炎并右肺叶感染。诊断：(1)肺部感染；(2)II型糖尿病；中医诊断：(1)咳嗽(肺脾气虚证)；(2)消渴。治疗经过：入院完善相关检查，给予常规抗感染、稳定血糖治疗，同时开具中药处方：人参10 g、黄芪20 g、白术10 g、陈皮6 g、升麻3 g、柴胡3 g、甘草5 g、炙百部6 g、桔梗8 g、茯苓10 g。第四天，患者诉乏力、咳嗽、自汗好转，纳差，多梦，大便溏薄，舌淡胖、有齿痕、苔薄白，脉细。体温37.2℃，复查血常规：白细胞12.63×109/L，中性粒细胞计数8.67×109/L，中性粒细胞百分比86%；晨起空腹血5.3 mmol/L。继续维持原现代医学治疗方案，中药处方在原来基础之上加山药20g、炒酸枣仁15g，配方颗粒剂3付，日一付，早晚各冲服一次。第七天，患者诉乏力、咳嗽、咳痰自汗症状明显减轻，纳眠较前减轻，大便溏薄好转，舌淡，少量齿痕，苔薄白，脉细。体温36.8℃，复查血常规：白细胞 8.53×109/L，中性粒细胞计数6.08×109/L，中性粒细胞百分比64.2%；晨起空腹血糖5.1 mmol/L。患者状况良好，予以出院。嘱患者出院后继续稳定血糖治疗，继续口服中药一周，中药处方在原来基础之上减炙百部，黄芪剂量降为10 g，配方颗粒剂7剂，日一剂，早晚各冲服一次。出院一周后患者门诊复诊，诸症均减，恢复如常。

按 患者为老年女性，临床表现见轻微咳嗽，少量咳痰，少气懒言，自汗，大便溏薄，属于中医“咳嗽”范畴，辨属“肺脾气虚证”。老年肺部感染早期起病较为隐匿，症状不典型，患者只表现为轻微咳嗽咳痰、发热，且患者合并基础疾病，因此在诊断时需要详细询问患者的病史。根据患者的症状、血常规及胸部CT，依据中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016版)[19]里老年肺部感染的诊断标准，该患者诊断成立。患者体质一般，合并II型糖尿病，免疫力下降，易受外邪侵袭而导致肺气虚弱，引发肺部感染；子病及母，引起脾胃功能减退出现纳差、便溏等症，治疗上选用补中益气汤益气升阳、肺脾同治，黄芪、人参补益脾肺之气，白术健脾，当归和血，陈皮理气消滞，升麻、柴胡入肺经，既升清气又能清热，甘草调和诸药；患者出现咳嗽、咳痰症状，予以紫苑止咳、桔梗保肺；脾虚症状明显，给以茯苓、山药健脾；眠差予以炒枣仁安神宁心。诸药合用，从而达到益气健脾、补土生金的目的。

4 小结

本文对老年肺部感染的病因病机、治法方药作了系统的总结，并结合具体病案进行分析，以补中益气汤为基础方，根据患者的实际情况合理加减用药，健脾益气、补肺升阳，从肺脾气虚入手治疗老年肺部感染，临床上疗效较为显著，为该病的中西医结合治疗提供了一个新的思路，也期待能对提高老年肺部感染的诊治水平有所裨益。