张声生从毒瘀互结论治胃癌前病变

王郅宜 赵鲁卿 李丹艳

胃癌前病变(precancerous lesion of grastic cancer，PLGC)指容易发生癌变的胃黏膜病理组织学改变，是慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)向胃癌进展的重要阶段，目前认为主要指胃上皮内瘤变(gastric intraepithelial neoplasia，GIN)[1]。控制PLGC进展对胃癌的早期预防具有重要意义，研究表明中医药在本病治疗中优势明显，甚至可在逆转胃黏膜病变方面发挥一定作用[2-3]。

张声生教授是首都医科大学附属北京中医医院首席专家，世界中医药学会联合会消化病专业委员会会长，临证三十余年，博古通今，创立了许多独到见解。张教授在PLGC论治中尤其重视毒、瘀两个方面[4]，认为毒、瘀互结是促进疾病进展的中心环节。现将张教授从“毒瘀互结”辨治PLGC经验介绍如下。

1 胃癌前病变核心病机是毒、瘀为标虚滞为本

1.1 虚滞为起病之源

张教授认为脾胃虚弱是PLGC的发病之源[5]，《脾胃论》云：“脾为元气之本，元气是健康之本。”脾胃虚弱，气血生化乏源，黏膜失却濡养；正气不足，无力抵御外邪，感邪之后无力驱邪外出，导致胃黏膜长期反复受损，渐见黏膜萎缩、变薄，腺体较少或消失。张景岳有言“虚者无有不滞者”，据此张教授提出PLGC常虚、滞并存，滞可分气滞、湿滞、食滞等[6]，这些病理产物久踞胃脘，则可孽生毒邪。此外，气虚无力推动血行，或邪气阻碍气血运行，则可导致瘀血生成。毒、瘀形成后反作用于已虚之脾胃，使虚者更虚，实者更实，长此以往，形成恶性循环，变证丛生。故张教授提出脾胃虚弱是PLGC发生的本源[7]。

1.2 毒乃发病之变

张教授认为CAG→PLGC→GC的过程是一种由“量变”到“质变”的进程，“毒”乃促动这一进程的关键病理因素。中医认为广义之毒指一切可强烈损害机体，导致机体阴阳平衡、脏腑功能严重紊乱的致病因素，据其来源可分为外来之毒及内生之毒。针对本病，外来之毒主要指幽门螺杆菌(helicobacter pyler,Hp)，内生之毒则是由脾胃功能失调，气血运行不畅所产生的各种致病邪气，长期稽留于内，蕴积形成的可败坏脏腑形体的致病因素。张教授认为毒邪致病与其他诸邪致病的关键不同之处在于其致病程度深重，败坏脏腑形体，容易产生变证。现代医学认为GIN是一种良性的、具恶性潜能的肿瘤性上皮内病变，在组织学上既不同于浸润癌，也不同于良性增生性病变[8]，是在长期不利环境下细胞表型的一种非肿瘤性改变，胃黏膜下癌是基因改变的积累所致[9]，与《金匮要略》“毒者，邪气郁结不解之谓”的观点具有一定相似性。

现代不少医家主张从“热毒”入手论治PLGC，张教授指出“热毒”是本病毒邪存在的重要方式之一，但并非局限于此，痰、湿、浊等亦可转化为湿(浊)毒、热毒、痰毒。脾主运化水液，为太阴湿土之脏，脾虚失运，易生水湿，湿浊稽留于胃，日久不化，则可氤氲成毒。胃为阳腑，受邪易化热化火，或湿毒热化，或过食膏粱厚味郁热，或情志过激，郁而化火，均可导致热毒内生。《医碥》有云“胃者，津液之海也，故痰聚焉”，PLGC属临床疑难病，自古即有怪病多痰的说法。上述毒邪不仅具湿、痰、热等致病邪气的自身性质，更具毒邪致病胶结缠绵、病情较重、病位较深、败坏脏腑的特点。

1.3 瘀是恶变之机

张教授指出“瘀”在GIN的发生发展中具有重要作用。《圣济总录》载：“瘤之为义，留滞而不去也。气血流行不失其常，则形体和平，无或余赘；及郁结壅塞，则乘虚投隙，瘤所以生，初为小核，寖以长大，若杯盂。”《诸病源候论》“瘀久不消则变为积聚癥瘕也”，均指出瘀血在肿物形成过程中的重要作用。现代研究也表明血瘀阻络证与癌变高风险相关[10]。活血化瘀法有助于促进胃黏膜血运，改善微循环灌注，使胃黏膜缺血缺氧状态得到缓解，促进胃黏膜炎症吸收，有助于修复萎缩的腺体，使其恢复正常的生理结构及功能[11]。

2 毒、瘀互结是胃癌前病变的关键病理节点

张教授指出毒可败坏形体，瘀可形成肿物，单纯毒邪或瘀血均可致病，但毒邪入络入血，附于有形之瘀所方可形成具有一定恶变倾向的肿物，导致PLGC。《中藏经》载“夫痈疡疮肿之所作也，皆五脏六腑蓄毒之不流则生矣，非独营卫壅塞而发者也”，表明了毒、瘀是癌肿形成的两大重要病理因素。因此，张教授提出毒瘀互结是导致PLGC的关键节点，也是本病逐渐向胃癌转化的重要病理环节。毒、瘀之间常可相互作用，形成恶性循环，因此祛毒化瘀法是截断PLGC进展的重要防线。综上，虚滞是毒、瘀形成的病理基础，毒、瘀是虚滞的病理产物。

3 胃癌前病变的治疗以通补为基，重视祛毒化瘀

3.1 通补先其所因

正虚为PLGC发病之源，故治疗上当以扶正补虚为基础，而扶正切不可一味补虚，当时时谨记毒、瘀标实的存在，治以“通补”为法，即在补虚药的基础上适当加用通利之品，以达“以通为补，以化为用”的治疗目的，从根源上肃清毒、瘀形成的基本条件。同时把握好祛毒化瘀与补法的用药时机，以防过早戕伐正气。补法多以四君子汤变方(党参10～20 g、炒白术10～25 g、薏苡仁15～25 g、炙甘草6～9 g)为底方，进行加减化裁。通法，十分重视理气法的应用。常用陈皮10 g,《本草备要》载“凡补药涩药，必佐陈皮以利气”；佛手10 g理气燥湿、和胃化痰。此外，气滞明显者，加用紫苏梗等理气宽中；排便费力者，多予枳实通腑降浊；肝气郁滞，则用香附、合欢花等；食积者，则予焦山楂、焦三仙、焦鸡内金、焦槟榔等消食导滞。

3.2 祛毒防癌防变

3.2.1 清热解毒 热毒内蕴是PLGC最常见的毒邪存在形式，临证可见胃脘灼痛、反酸、口干、口臭、口舌生疮、咽肿、大便秘结、舌红、苔黄燥或腻、脉滑或弦数等表现。此外，胃镜下可见黏膜充血、糜烂或溃疡，病理检查示不同程度的炎性细胞浸润均可视为热毒的微观表现。

对热毒较轻，或体弱不耐攻者，张教授喜用蒲公英25～30 g，以“其气甚平，既能泻火，又不损土，可以长服久服而无碍”(《本草新编》)，其解毒长于消痈，故尤宜治疗黏膜充血、糜烂者。若热毒较重，则用石上柏、重楼、白英、龙葵、冬凌草、蛇莓等清热解毒之专药。从毒邪成因来讲，食积化热成毒者，常在消食导滞基础上，加连翘10 g，因其不仅可解毒散结，且善化食积之热，常用于胃黏膜呈结节状者；情绪焦躁易怒，气滞化火成毒者，则用兼具理气之功的八月札，与菝葜合用功效更佳。其中白花蛇舌草配半枝莲是张教授清热解毒的经典药对，用量一般30 g左右，此两味药均可利小便以泄热毒，合用抗肿瘤效果优于单独用药[12]。若热毒重者，还可配伍石膏或寒水石10 g直折火热。

根据患者兼症不同，用药有异。若热毒上攻，咽肿、口舌生疮者，加牛蒡子10 g解毒利咽；热毒聚肠，大便秘结者，常用大黄或虎杖，荡邪通便，使热毒从后阴而出，其中虎杖《药性论》言其 “可破血，压一切热毒”，但不宜久用，用量一般为5～10 g左右，以保持大便日1～3次为宜。若三焦热势均盛，还可用升降散涤热解毒。热毒最易煎灼阴津，张教授常伍用玄参、沙参、生地黄等甘寒养阴之品。另外，临床部分患者常见胃脘灼热、而四末发凉，观其舌脉，乃热毒内聚，阳气不得伸发所致，张教授常用桂枝10 g通络散阳，与上述寒凉之品同用，去性存用，阳气一散，中焦热毒亦随之消散。

3.2.2 祛湿化毒 湿毒困于中焦，常见胃脘痞闷、周身困重、头晕昏蒙、恶心欲呕、大便黏滞、小便浑浊、舌胖、苔白厚腻、脉滑等表现。此外，镜下胆汁反流也属湿毒内侵之表现，此乃胆汁不循常道，逆流入胃化毒所致。张教授临证常用薏苡仁、土茯苓、垂盆草、水红花子、菝葜、白英等化湿解毒专品。

湿毒轻者，配伍药食同源之生薏苡仁25～30 g除湿解毒散结。湿毒稍重，用土茯苓25～30 g，《本草正义》谓其“能入络，搜剔湿热之蕴毒”，与蛇舌草配伍是治疗湿热蕴毒的常用配伍。若湿毒浊化难祛，还可加入3～5 g大黄、芒硝通腑泄浊。湿毒内蕴，有寒化、热化之分，张教授尤重通过舌诊辨治。本病以热化多见，湿毒热化，火热之性较轻，而黏滞之性较重，治以辛开苦降为法。张教授认为Hp是一种广义之毒，具有湿热久稽、难以清除的特点[5]，常将黄连、黄芩、蒲公英等作为抑杀Hp的专药。湿毒乃湿浊陈腐久踞中焦而成，最易伤脾，需振奋脾气，使脾气流转，多伍用藿香、佩兰、砂仁、白豆蔻等芳香醒脾化湿之品，《名医别录》谓藿香能“疗风水毒肿，去恶气”。

湿滞中州，脘腹痞满、恶心欲呕、舌苔白腻者，常予苍术、厚朴等苦温燥湿；湿性趋下，见小便浑浊、赤白带下、皮肤湿疮者，常予苦参、车前子等清热利湿，张教授强调湿热伤阴亦可伤阳，尤喜用车前子，因其清热利湿而不伤阴；吐泄转筋者，加用竹茹、蚕砂、木瓜、白扁豆等芳香和胃化湿；湿邪化浊，见头面出油、小便浑浊等，多用荷叶、化橘红、山楂、绞股蓝等祛湿化浊。

3.2.3 祛痰散毒 痰毒流注，常致多部位结节的产生，此类患者常同时患有甲状腺结节、乳腺增生(结节)、子宫肌瘤或消化道息肉等，张教授常选清半夏、石菖蒲、胆南星、皂角刺等清化顽痰。

半夏辛开苦降、消痰散结，尤宜治疗脏腑湿痰，是张教授祛痰解毒的基本用药。若痰毒致病出现结节者，张教授常用僵蚕，《本草纲目》言其：“善于散风痰、结核、瘰疠……痰疟癥结。”同时根据结节部位不同及药物归经选择相应药物，夏枯草入肝经，清肝泄火、散结消肿，常用于甲状腺结节患者，同时还有助缓解患者焦躁情绪；乳腺增生者，常伍橘络、王不留行，橘络专通经络滞气脉胀、驱皮里膜外积痰，取类比象，与乳络具有相似之处，故常用之；子宫肌瘤者，多取桂枝茯苓丸。痰气交阻，咽部不适者，则与半夏、厚朴、木蝴蝶等。《本草衍义补遗》又云：“枳实泻痰，能冲强倒壁。”胃息肉者，常用浙贝母、山慈菇，浙贝苦寒，可解毒利痰，《药品化义》言“其下利则毒去，散气则毒解”；山慈菇味甘性凉，《本草正义》言其“能散坚消结,化痰解毒,其力颇峻”，与猫爪草合用，是张教授治疗胃息肉的常用药对。

3.3 化瘀贯穿疾病始终

张教授提出化瘀法当贯穿疾病始终，临证未必待胃脘刺痛、舌黯有瘀斑等血瘀外在表现出现即可用之，内镜下血管显露、黏膜呈颗粒或结节等均可视为血瘀的表现[13]。具体化瘀药的选择及用量需根据瘀血成因、血瘀程度、伴随症状分别施以养血化瘀、行气化瘀、凉血化瘀、破血逐瘀之法。素体正虚、气血化源不足者，多用当归、鸡血藤、怀牛膝等补血活血之品，成方用桃红四物汤，多用于女子月经不调有血块者，其中当归配白芍是张教授常用药对。气滞血瘀者，予川芎、元胡、郁金等活血化瘀，或选用柴胡疏肝散等。热毒煎灼血液成瘀者，选用丹皮、赤芍、酒大黄、丹参等凉血散瘀之品。《神农本草经》记载大黄“主下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚”，酒制则祛瘀之力更强，水红花子《滇南本草》称其可“破血……消年深坚积”，姜黄性大寒，“将郁热从营血深处掏出来”[14]；丹参一物，功同四物，凉血活血还可养血，常用于胸闷胸痛、或更年期妇女心烦易怒者。血瘀重者，胃脘刺痛持续不解，甚至影响睡眠，则予莪术、水蛭、三棱、蜈蚣等破血逐瘀之品，用量一般10 g以内，且当中病即止，同时加大参、芪等补气药用量，张锡纯言：“元气既旺，愈能鼓舞三棱、莪术之力以消癥瘕。”佐用地龙、丝瓜络、路路通等，取类比象，活血通络之功更著。鬼箭羽活血化瘀、通络活络，桃仁活血化瘀、润肠通便，尤宜于伴便秘者。若内镜下有胃黏膜增生、粗糙不平，加入穿山甲、王不留行等化瘀软坚散结。

张教授尤善用三七，常将其作为脾胃病血瘀证之首选药[15]，因其“能治一切血病”(《本草纲目》)，“能通能补，……有止血不留瘀血、行血不伤新的优点”(《中国医药大辞典》)，且三七熟服还可强身健体，一举双得。临证根据病人体质强弱，用量多为3～6 g。研究发现，三七的有效成分三七总皂苷可诱导凋亡，抑制炎性反应并延缓胃黏膜组织的恶性进展，减少轻、中度不典型增生大鼠胃黏膜的损伤[16]。

4 经典医案

患者，女，64岁。主诉：胃脘部胀痛6月余。现病史：患者6月余前无明显诱因出现胃脘部胀痛、喜揉喜按，多于进食后加重，于当地医院行胃镜检查提示慢性萎缩性胃炎伴糜烂、反流性食管炎、贲门息肉、胃体息肉。病理：(胃窦)黏膜轻度慢性炎，轻度肠上皮化生，非典型增生。现症见：胃脘部胀痛，餐后明显，按揉后可缓解，口苦，口干不多饮，平素畏寒怕冷，乏力明显，纳可眠安，大便日一行，成形质可，小便调。舌红、苔薄白，脉弦数。诊断：胃癌前病变。中医诊断：胃脘痛，脾虚气滞、瘀毒阻络证。治法：健脾导滞、解毒化瘀。方药：党参15 g、炒白术10 g、生薏苡仁25 g、三七粉冲服3 g、苏梗10 g、香附10 g、煅瓦楞子25 g、珍珠母先煎10 g、橘络10 g、蜂房5 g、延胡索10 g、白花蛇舌草25 g、娑罗子10 g、鸡内金10 g。

二诊：服上方14剂。胃脘部胀痛减轻，餐后仍有症状，喜温喜按，口苦，无口干，食欲可，不敢多食，畏寒，乏力，情绪低落，喜叹息，腰酸，眠欠安，多梦，大便2日一行，质偏干，小便调。舌红、苔薄白，脉沉细。患者胃脘部胀痛较前缓解，考虑气滞稍解，故去娑罗子、鸡内金；不敢多食，用枳实10 g、炒莱菔子10 g消食导滞；大便偏干，以生白术30 g易炒白术，同时加用柏子仁25 g、全瓜蒌25 g润肠通便；多梦、情绪低落，加用生龙骨10 g(先煎)镇静安神、郁金10 g清心除烦，且柏子仁也有养心安神之功。

三诊：服上方14剂。胃脘部胀痛明显缓解，偶于进食油腻后发作，偶烧心，无恶心、呕吐，无口干、口苦，食欲可，不敢多食，眠可，大便2日一行、质可，小便调，疲乏，怕凉，舌红、苔薄白，脉沉细弦。患者胃脘胀痛明显缓解，偶于进食油腻后发作，予陈皮10 g、焦槟榔10 g、焦神曲10 g、连翘10 g 加强健脾消食导滞力量；患者大便质可，将生白术改为炒白术25 g，去全瓜蒌、柏子仁；睡眠改善，去生龙骨，加百合疏解肝郁；加用白芍25 g，以防理气之品伤阴，同时还可养血缓急。此后诸症缓解，胃镜复查，多部位定点取材病理检查示：萎缩性胃炎, 未见不典型增生。

按 本例患者以胃脘部胀痛为主要表现，平素畏寒怕冷、乏力明显、舌红、苔薄白、脉弦；结合其胃镜及病理报告，考虑为胃脘痛病，病机在于脾虚气滞、瘀毒阻络。谨守病机，针对性用药，收效甚佳，抓住疾病根源，患者平素乏力明显，采用四君子汤变方为底健脾补气，同时根据患者其他兼症情况用药。患者平素情绪欠佳，用香附、苏梗，通调中州气机，香附疏肝解郁，苏梗宽中畅膈，两者相须相使，理气疏肝之功更著，娑罗子同入肝胃两经，善理肝胃气滞；根据内镜及病理结果，予白花蛇舌草及生薏苡仁清热解毒防癌，三七粉及蜂房化瘀散结；煅瓦楞子抑酸止痛，保护胃黏膜。针对兼症，加减用药，如胃脘胀痛，加元胡行气止痛；多梦，眠欠安予百合、生龙骨等安神助眠；一药而多用，如柏子仁既可润肠通便又可安神助眠。

5 结语

PLGC是临床疑难病，如何防止其进一步发展是目前医学研究的热点问题。导师张声生教授总结多年临床经验，认为脾虚是本病发病之本，毒、瘀是促进其进展的关键病理因素。治疗上在补虚的基础上，尤重祛毒化瘀，以标本兼顾，使机体恢复至生理状态。下一步当深入探讨和挖掘祛毒化瘀法治疗PLGC的可能作用靶点和分子机制，从而更好地诠释祛毒化瘀法治疗PLGC的科学内涵，服务于临床。