苏州地区住院儿童呼吸道卡他布兰汉菌感染流行病学特点及耐药性分析

武银银 张利亚 陶云珍 黄莉莉 季 伟

苏州大学附属儿童医院1.综合内科，2.检验科，3.呼吸科（江苏苏州 215003）

卡他布兰汉菌（Moraxelle catarrhalis，MC）为革兰阴性菌，发现于1896年，又称为卡他莫拉菌，为人类口腔和鼻咽部的正常寄生菌。MC在人类生命早期就会出现[1]。该菌在20世纪70年代以前一直被认为是非致病菌，直到1972年，Verger和Rior通过对痰液细菌定量研究，首次证实其为下呼吸道感染的致病菌之一，尤以急性中耳炎、鼻窦炎及呼吸道邻近器官的感染多见，且儿童、老人及免疫缺陷患者更容易感染[2]。MC是鼻咽部的共生体，是导致中耳炎（OM）的三大主要病原体之一，MC 的定植促进了其与其他耳病原体的稳定共定植，能够促进非分型流感嗜血杆菌（NTHi）的存活，可能是最初的细菌-细菌间相互作用菌之一[3]。MC不但可引起医院感染，而且可导致暴发流行[4]。本研究收集2008年1月至2020年12月从呼吸道分泌物培养的MC菌株，动态连续监测MC 分布及其耐药情况的变化趋势，以期为临床合理用药提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2008年1月至2020年12月因呼吸道感染在苏州大学附属儿童医院呼吸科住院治疗患儿的临床资料。研究对象纳入标准：①年龄28d～18岁；②入院24 h内鼻咽分泌物标本细菌培养MC阳性。小儿社区获得性肺炎的诊断标准参照第8版《诸福棠实用儿科学》[5]。

根据患儿年龄分为：≤6月龄组、～12月龄组、～3岁组、～5岁组、＞5岁组。根据季节不同分为：春季组（3～5月）、夏季组（6～8月）、秋季组（9～11月）、冬季组（12月～次年2月）。根据有无基础疾病分为：无基础疾病组和有基础疾病组，基础疾病包括先天性喉-气管软化、哮喘、营养不良、脑积水、脑瘫、脑发育不良、发育落后、先天性心脏病、免疫低下、癫痫、肾病综合征、幼年类风湿关节炎等。根据入院期间是否有儿童重症监护室（PICU）入住史分为：PICU组和普通组。

本研究经苏州大学附属儿童医院医学伦理委员会批准（No.2017LW008）。

1.2 方法

1.2.1 标本采集 入院24 h 内采用无菌负压抽取鼻咽分泌物法将一次性吸痰管经患儿鼻腔插入7～8 cm 达到咽部以下，吸取1～2 mL 分泌物，移入无菌9 g/L 盐水试管中，震荡均匀后立即送检。并于入院当天抽取外周静脉血5～7 mL 送检相关项目。

1.2.2 鼻咽分泌物细菌培养 取10 μL 鼻咽分泌物标本制成悬液，分别接种于哥伦比亚选择性培养基（血平板、巧克力平板各1 块，英国Oxoid公司），置50 mL/L二氧化碳（CO2）培养箱（35 ℃，18～24 h）培养，根据培养基上菌落特点、革兰染色、显微镜下观察以及生化反应等方法鉴定细菌，人工计数菌落＞1.0×106cfu/L 为阳性。具体操作及结果判定按标本的细菌学检验程序进行。培养仪器为美国BD 公司BACTEC 9 240 全自动细菌培养仪及其配套培养瓶，法国生物梅里埃公司的全自动细菌鉴定仪VITEK 32 及其相关配套试剂。

1.2.3 药敏试验 药敏试验采用ATB HAEMO 检测板，抗菌药物选择依据ATB HAEMO 板，分别为阿莫西林、氨苄西林、复方新诺明、利福平、氯霉素、头孢呋辛、头孢噻肟、四环素、头孢克洛、左氧氟沙星，质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853。抗菌药物敏感性依据英国抗微生物化疗学会(British Society for Antimicrobial Chemotherapy,BSAC)2009版[6]的卡他布兰汉菌药敏标准判断。

1.2.4 临床资料收集 收集患儿的临床资料包括年龄、诊断、病原学检测结果、抗生素使用疗程、药敏试验结果等。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。计数资料以例数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

13年共收集27 472例呼吸道感染患儿的鼻咽分泌物标本，其中742 份标本培养出MC，MC 总检出率为2.7%。2008年至2020年MC的年度检出率依次为2.0%、0.9%、1.8%、1.6%、1.7%、1.2%、3.6%、3.9%、4.0%、4.9%、3.7%、3.0%、3.6%，不同年度间MC 检出率差异有统计学意义（χ2=144.18，P＜0.001），以2017年度检出率较高。

2.2 各年龄组MC检出情况比较

≤6月龄、～12月龄、～3岁、～5岁、＞5岁各组MC检出率分别为2.5%（206/8129），3.4%（160/4766），2.6%（211/8229），4.4%（146/3347），0.6%（19/3001），不同年龄组间MC检出率差异有统计学意义（χ2=93.23，P＜0.001），以3～5岁检出率较高，＞5岁检出率较低。

2.3 不同季节之间MC检出率比较

春、夏、秋、冬各季节MC 检出率分别为2.6%（179/6815），2.1%（144/6739），3.3%（256/7654），2.6%（163/6264），差异有统计学意义（χ2=20.61，P＜0.001），检出率以秋季较高，夏季较低。

2.4 有无基础疾病患儿组间及ICU 组与普通组间MC检出情况比较

27 472例患儿中有基础疾病者占18.9%（5189/27472例）。有基础疾病组MC检出率为1.8%（95/5189例），低于无基础疾病组2.9%（647/22283例），组间检出率差异有统计学意义（χ2=18.43，P＜0.001)。ICU组MC检出率为3.18%（14/440例），普通组为2.69%（728/27032例），差异无统计学意义（χ2=0.39，P=0.530）。

2.5 8年间MC对常用抗生素的敏感率变迁情况

总结2013—2020年的药敏试验，发现MC对利福平、氯霉素、头孢噻肟、四环素和左氧氟沙星高度敏感，8 年间药敏试验敏感率差异有统计学意义（P＜0.05）。MC 对阿莫西林、复方新诺明也有较高的敏感率，但年度间差异无统计学意义（P＞0.05）。MC对头孢呋辛、头孢克洛敏感率较低；对氨苄西林高度耐药，8年间仅发现1例敏感株。见表1。

表1 8年间MC对抗生素的敏感率比较[株 (%)]

3 讨论

MC被认为是人类呼吸道感染的重要病原体，同时，它与肺炎链球菌和流感嗜血杆菌也是导致上呼吸道感染的最常见细菌病原体[7]。MC感染最常见的临床表现为引起儿童急性中耳炎，加重成人慢性阻塞性肺疾病[8-9]，还可引起急性细菌性鼻窦炎、肺炎和支气管炎[10-13]。尽管该细菌的毒性相对较低，但迄今为止已有研究报道了80多例由MC引起的侵袭性感染[6]，其中包括心内膜炎、菌血症、腹膜炎、脑膜炎、脑室炎、骨髓炎和脓毒性关节炎等[14-19]。相关研究发现MC的定植还可促进其他病原体如NTHi的稳定共定植[3]。有研究发现来自有呼吸道感染症状（发烧、流涕、鼻黏膜红肿等）＜3岁儿童的5株MC菌株均对四环素耐药，提示MC 在临床实践中的重要意义[7]。

本研究发现，近13年来因呼吸道感染住院患儿的MC总检出率为2.7%。不同年龄组中MC检出率不同，3～5岁检出率较高，这可能与该年龄段儿童入托，增加了交叉感染概率有关；而＞5岁检出率明显降低，可能与5岁后患儿免疫力日趋完善，对抗病原体感染能力加强有关。在不同季节中，春、夏、秋、冬各季节MC检出率各不相同，以秋季最高、夏季最低，提示MC有其自身特异的流行季节特征。然而，有研究报道山东临沂地区下呼吸道感染患者的MC感染以冬季检出率最高[20]。提示MC流行季节存在地区差异，可能与当地的气候环境有关，也可能与标本来源存在差异有关。本研究中有基础疾病组MC 的检出率为1.8%，反而低于无基础疾病组（2.9%），考虑近50%有基础疾病组的患儿入院前有1～15天抗生素使用史，从而大大降低了细菌检出率，同时也可能与MC本身的毒性相对较低有关。

一般来说，MC对抗生素具有高度敏感性，然而，应避免使用β-内酰胺类抗生素治疗，因为目前95%以上的临床菌株都能产生β-内酰胺酶[21-22]。关于MC 对其他抗生素耐药的研究报告并不多，但仍有缓慢的增长趋势[7]；到目前为止，有研究报道了MC对甲氧苄啶/磺胺甲恶唑、左氧氟沙星、环丙沙星、红霉素、庆大霉素、克拉霉素、特利霉素、头孢噻肟或氯霉素耐药[23-24]。本研究亦有发现MC对左氧氟沙星、头孢噻肟、氯霉素的耐药株。

本研究按年度对近8年常用10种抗生素的敏感率进行分析发现，近8年来MC对利福平、左氧氟沙星、氯霉素、四环素以及头孢噻肟敏感率维持在较高水平且年间差异显著，其中利福平、氯霉素敏感率总体呈现逐渐上升，这可能与该类抗生素在儿童中限制使用有关，提示抗生素的耐药与使用频率有关。2017年—2020年间MC对氯霉素完全敏感，未发现耐药株，与相关研究结果基本一致[20]。MC对头孢呋辛、头孢克洛敏感率相对较低、在50%～60%左右，明显低于相关研究[20]。本研究中MC对氨苄西林几乎全部耐药，8 年间仅发现1例敏感株，提示MC 对氨苄西林的耐药情况较山东临沂地区[20]更为严重，说明MC对抗生素的耐药性存在着明显的地区差异性。有研究对MC感染的推荐治疗是氨苄西林/舒巴坦或头孢曲松[25]，但本研究的MC 对此两类抗生素的敏感性情况尚不清楚，后续可作相关药敏试验。本研究中MC 对四环素、左氧氟沙星均维持较高敏感率，近8年仅发现15株耐四环素MC菌株。相关研究分析了5株MC临床菌株对四环素耐药的分子机制，发现耐药基因tetA、tetB、tetC和tetE编码的膜蛋白可加快四环素的细胞外排，tetM和tetO基因编码的蛋白质可避免核糖体与四环素结合[7]；而本研究中MC菌株对四环素耐药的机制目前尚不清楚，后续可做进一步研究。既往研究报道MC 通过在细菌外膜囊泡（OMVs）中转移β-内酰胺酶，导致肺炎链球菌和流感嗜血杆菌对阿莫西林的耐药[26]。而本研究中MC 对阿莫西林几乎均敏感，仅2015 年发现1例耐药株。

综上，苏州地区MC感染患儿以＜5岁人群为主，秋季为好发季节，本地区MC对头孢呋辛、头孢克洛敏感率较低；对氨苄西林几乎均耐药；而对利福平、左氧氟沙星、氯霉素、阿莫西林、头孢噻肟、四环素均维持较高的敏感率；本地区儿童呼吸道MC 感染可予阿莫西林治疗。