大叶性肺炎形成支气管黏液栓高危因素分析

苏艳艳 汤 昱 王艳琼 徐沙沙 董利利

郑州大学附属儿童医院 河南省儿童医院 郑州儿童医院呼吸科（河南郑州 450000）

大叶性肺炎是指病变累及一个肺叶或一个肺段的肺泡炎，主要表现为咳嗽、发热、气促，发病率逐年增加[1-3]，是儿童社区获得性肺炎住院的主要原因。其中有黏液栓形成的大叶性肺炎，病程长，可累及肺外系统导致多脏器功能损伤[4]，治疗困难，严重者影响患儿的生存质量甚至危及生命[5-6]。有研究认为，黏液栓的形成是气道黏膜损害进展的重要表现，可造成不可逆转的气道通气不良[7]，从而导致肺坏死、肺脓肿、支气管扩张、闭塞性细支气管炎等后遗症发生。本研究通过分析大叶性肺炎的临床特征及辅助检查，找出大叶性肺炎出现黏液栓的高危因素，以期早期干预、及时治疗，改善预后、减少后遗症。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年1月至2020年3月河南省儿童医院收治的大叶性肺炎患儿为研究对象。纳入标准：①年龄＜18 岁，符合肺炎诊断标准[8]；②胸部影像学示有肺叶或节段性大片密度增高影；③有支气管灌洗诊疗指征，经家属同意并签署支气管镜检查加灌洗知情同意书。排除标准：①支气管畸形，支气管异物或免疫缺陷等基础疾病；②临床资料不全者。

研究期间共收治大叶性肺炎患儿935例，排除支气管畸形16例，支气管异物22例，最终纳入897例患儿。根据纤维支气管镜下情况，897例患儿中黏液栓组135例，在非黏液栓的762例中，采取简单随机化法抽取135例组成非黏液栓组。

本研究获医院医学伦理委员会批准（No.2022-K-001）。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 查阅患儿电子病历提取性别、年龄、热程、症状、感染部位，实验室检查包括血常规、C-反应蛋白（CRP）、血沉、降钙素原（PCT）、乳酸脱氢酶（LDH）、D-二聚体、CD4/CD8，收集病原学、影像学及出院后门诊随访记录。

1.2.2 支气管检查及灌洗 术前禁食禁水6 h，术前30 min予2%利多卡因（2 mL）雾化吸入进行鼻咽部表面麻醉，咪达唑仑（0.10～0.15 mg/kg）静脉推注进行镇静，术中监测患儿的血氧饱和度，同时进行常规吸氧。经鼻插入纤维支气管镜，结合影像学检查结果，找出病变较重的肺段查看气道内有无黏稠分泌物凝聚成块状或条状的黏液栓，并进行灌洗治疗，以37 ℃的生理盐水进行灌洗，反复灌洗至少3次，灌洗液总量控制在10 mL/kg以下，负压吸引后留取肺泡灌洗液。

1.3 统计学分析

采用SPSS 24.0 统计软件进行数据分析。计量资料符合正态分布的以均数±标准差表示，两组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的以M（P25～P75）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以例数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法检验。采用二分类logistic回归分析大叶性肺炎支气管黏液栓形成的影响因素，再绘制ROC曲线得出各指标的预测价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

黏液栓组男73例、女62例，中位年龄5.0（3.1～7.0）岁；非黏液栓组男75例、女60例，中位年龄5.8（4.0～7.0）岁；两组患儿间年龄、性别差异无统计学意义（P＞0.05）。两组间年龄分布（＜3岁、3～5岁、≥5岁）差异有统计学意义（P＜0.05），黏液栓组≥5岁患儿比例高于非黏液栓组。黏液栓组热程比非黏液栓组长，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组实验室检查结果比较

与非黏液栓组相比，黏液栓组的中性粒细胞百分比、CRP、PCT、LDH、D-二聚体、CD 4/CD 8水平较高，血小板计数较低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 黏液栓组与非黏液栓组临床特征及实验室指标比较

2.3 病原学检查结果

两组病原体均以肺炎支原体为主。黏液栓组肺炎支原体感染125例，病毒感染3例（EB 病毒1例、腺病毒2例），细菌感染2例（流感嗜血杆菌2例），未培养出病原体者5例。黏液栓组肺炎支原体感染合并细菌感染28例（肺炎链球菌13例，流感嗜血杆菌8例，大肠埃希菌4例，金黄色葡萄球菌3例），合并EB 病毒感染19例，合并其他病毒感染50例（EB 病毒16例、腺病毒8例、合胞病毒4例、副流感病毒5例、鼻病毒2例、柯萨奇病毒3例，腺病毒合并柯萨奇病毒7例、腺病毒合并流感病毒1例、合胞病毒合并鼻病毒1例、鼻病毒合并冠状病毒1例，鼻病毒1例、流感病毒1例）。

非黏液栓组肺炎支原体感染104例，病毒感染3例（鼻病毒1例、博卡病毒1例、合胞病毒1例）、细菌感染8例（流感嗜血杆菌5例、肺炎链球菌3例），细菌合并病毒感染3例（肺炎链球菌合并合胞病毒1例、肺炎链球菌合并腺病毒1例、金黄色葡萄球菌合并副流感病毒1例）。非黏液栓组肺炎支原体感染合并细菌感染者16例（肺炎链球菌10例，流感嗜血杆菌4例，大肠埃希菌1例，金黄色葡萄球菌1例），合并EB病毒感染1例，合并其他病毒感染者26例（鼻病毒7例、合胞病毒8例、副流感病毒感染2例、腺病毒2例，埃可病毒3例，EB 病毒感染1例，腺病毒合并柯萨奇病毒1例，流感病毒合并腺病毒1例、副流感病毒合并埃可病毒1例）。

黏液栓组肺炎支原体感染比例为92.6%，肺炎支原体合并细菌感染比例为20.7%，肺炎支原体合并病毒感染比例为51.1%，肺炎支原体合并EB 病毒感染比例为14.1%，高于非黏液栓组的77.0%、11.9%、20.0%、0.7%，差异有统计学意义（χ2=3.91～28.51，P均＜0.05）。

2.4 感染部位

270例患儿影像学上均呈大片状实变影。黏液栓组感染部位为肺下叶和左肺下叶的比例高于非黏液栓组，感染部位为右肺中叶的比例低于非黏液栓组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组大叶性肺炎感染部位比较[n (%)]

2.5 并发症及后遗症

黏液栓组并发胸腔积液78例、肝功能损伤16例，心肌损伤2例；非黏液栓组并发胸腔积液33例、肝功能损伤4例。黏液栓组胸腔积液和肝功能损伤发生率高于非黏液栓组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

黏液栓组17例出现后遗症，其中肺不张2例、肺脓肿5例、肺坏死7例、肺栓塞3例；其中2例行肺部手术治疗。非黏液栓组5例出现后遗症，肺不张1例、肺脓肿4例、无肺坏死。黏液栓组后遗症发生率高于非黏液栓组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.6 二分类logistic回归分析大叶性肺炎形成黏液栓的影响因素

二分类logistic回归分析结果提示，LDH、CD4/CD 8 是大叶性肺炎形成黏液栓的独立危险因素（P＜0.05）。见表3。

表3 二分类logistic回归分析大叶性肺炎支气管黏液栓发生危险因素

2.7 ROC曲线分析

绘制ROC 曲线，发现LDH、CD 4/CD 8 预测大叶性肺炎形成黏液栓的临界值分别为450 U/L和1.4。见图1。

图1 LDH、CD4/CD8 预测大叶性肺炎支气管黏液栓形成的ROC 曲线

3 讨论

大叶性肺炎是按解剖部位分类的一种肺炎类型，由肺炎链球菌等病原体感染引起的呈大叶或肺段分布的肺部急性感染性炎症，主要病理改变为肺泡渗出性炎症及实变，主要症状有咳嗽、气促、发热，年幼儿可有喘息、腹痛，查体肺部可闻及干湿啰音，呼吸音不对称，部分患儿肺部可无异常体征。大叶性肺炎可因气管阻塞，分泌物无法排出而积聚，进而形成支气管黏液栓[9]。支气管黏液栓是难治性或重症大叶性肺炎常见的镜下表现，也是大叶性肺炎治疗困难，出现肺不张、支气管扩张、肺脓肿、闭塞性支气管炎等并发症的主要原因。

本研究发现大叶性肺炎患儿的CRP、中性粒细胞百分比、降钙素原、D-二聚体水平越高，发生黏液栓的概率越大，热程也较长。同时免疫调节T 细胞CD 4/CD 8 的升高也是黏液栓形成的高危因素，因此大叶性肺炎中支气管黏液栓的形成不是随机现象，与过度细胞免疫反应有关[10]。临床工作中需关注以上指标，及早控制感染、加强气道管理，及时予支气管镜灌洗等有效治疗，缩短发热时间，降低黏液栓形成的风险[11]。本研究发现当大叶性肺炎热程≥11.5d，LDH＞450U/L，CD4/CD8＞1.4时容易形成支气管黏液栓，需临床医师及时评估患儿病情及调整治疗方案。

近年来大叶性肺炎的病原谱发生了巨大的变化[12]，肺炎支原体感染所占比例逐年增加，其中社区获得性肺炎患者肺炎支原体感染约占30%～40%。本研究大叶性肺炎的病原体中，肺炎支原体感染为主要病原体，其中单一肺炎支原体感染者占40.7%，肺炎支原体合并或继发其他病原体感染者占44.1%，并以学龄期儿童占主导地位。肺炎支原体感染中约70%患儿合并病毒或细菌感染，黏液栓组肺炎支原体合并病毒感染比例明显高于非黏液栓组，特别是EB 病毒，考虑病毒感染也参与了大叶性肺炎形成支气管黏液栓的过程[13]。

黏液栓组比非黏液栓组更容易出现肺内并发症如胸腔积液及肺外并发症如肝功能损伤等。大叶性肺炎的感染部位以肺部下叶为主，推测与下肺的通气/血流比值小于上肺部，及分泌物等黏液向下沉积的重力效应有关，因此予通气管理、加强拍背、体位引流可能会促进黏液的排出、减少后遗症的发生。

本研究有一定的局限性。首先，由于研究为回顾性，数据来源于单中心，可能会产生选择偏移，需要其他前瞻性研究进一步验证；其次，未排除入院前接受糖皮质激素或其他抗生素治疗的患儿，无法消除药物对预测值的影响。

综上所述，热程较长及LDH、CD4/CD8水平较高的大叶性肺炎患儿易出现支气管黏液栓，临床需给予此类患儿更多的关注，及时采取干预措施，尽可能避免或减少支气管黏液栓的形成。