肺炎并肺不张690例病原学分析

李悦菡 刘 铮 符 州 杨志梅

重庆医科大学附属儿童医院呼吸科 国家儿童健康与疾病临床医学研究中心 儿童发育疾病研究教育部重点实验室 儿科学重庆市重点实验室（重庆 400014）

肺不张是指肺组织的萎陷或无气状态，是由多种病因导致的一种病理形态学改变。其病因包括感染、异物、肿瘤、支气管发育异常等，其中感染是我国儿童肺不张的首位病因，约占肺不张所有病因的90.8%[1]。肺不张在疾病初期可引起低氧血症、分泌物潴留、邻近肺组织过度膨胀，若肺不张持续存在，可能会导致支气管扩张、病变肺反复感染、闭塞性支气管炎和肺纤维化等并发症，严重危害儿童健康[2]。儿童时期由于支气管平滑肌和软骨发育不全、纤毛运动功能弱、咳嗽乏力、肺组织发育不完善等因素，可增加肺不张的发生率及严重程度。肺不张是肺炎的常见并发症，本研究主要是分析和讨论儿童时期感染性肺不张的病原学特点。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2017年9月至2020年8月重庆医科大学附属儿童医院呼吸中心收治的肺炎并肺不张患儿进行回顾性研究。纳入标准：①年龄1个月～14岁；②符合《诸福棠实用儿科学》第8版肺炎诊断标准[3]；③胸部X 线正侧位片诊断为肺不张，部分病例同时经胸部CT 证实。排除标准：①有心肺基础疾病，如哮喘、支气管肺发育不良、气管支气管软化、先天性肺血管畸形等；②有其他系统重大疾病，如癫痫、免疫功能缺陷、再生障碍性贫血、活动期肾病等；③既往有心脏、肺部手术病史；④资料不完善者。

根据年龄分为婴儿组（＜1岁）、幼儿组（1～3岁）、学龄前期组（～6岁）、学龄期组（≥6岁）。根据季节分为春、夏、秋、冬季4 组。根据病原种类分为单病原组和多病原组。根据肺不张累及部位分为单叶肺不张组和多叶肺不张组。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 收集患儿年龄、性别、痰及灌洗液病原学检查结果、胸部X 线正侧位片以及胸部CT结果。

1.2.2 病原学测定方法及判断标准 所有患儿入院后均进行痰及支气管肺泡灌洗液病原学检查，包括痰涂片、痰或灌洗液培养、呼吸道7种病毒抗原检测（呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒A型、流感病毒B型、副流感病毒1型、副流感病毒2型、副流感病毒3型）、呼吸道病原体DNA PCR检测（肺炎支原体、腺病毒、百日咳鲍特菌、肺炎链球菌等）。其中痰涂片、痰或灌洗液培养、细菌DNA PCR任一检测阳性提示相应细菌感染，痰或灌洗液病毒抗原或DNA PCR任一阳性提示相应病毒感染，肺炎支原体DNA PCR阳性者提示肺炎支原体感染。

1.2.3 支气管肺泡灌洗 患儿排除禁忌症后均进行支气管肺泡灌洗术，根据患儿具体情况进行局部冲洗，并留取灌洗液送呼吸道病原检测。

1.3 统计学分析

采用 SPSS 25.0统计软件进行数据分析。计数资料以例数（百分比）表示，R×C 列联表组间比较采用χ2检验。单向有序R×C列联表采用Wilcoxon秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

共纳入690例患儿，其中男353例、女337例，男女比例1.05:1；年龄1个月～14岁，中位年龄4.1（2.5～6.8）岁，其中婴儿组115例，幼儿组134例，学龄前期组214例，学龄期组227例。

2.2 肺炎并肺不张病原组成

690例患儿中明确病原者 601例，未检出病原89例，病原检出率87.1%。感染病原以肺炎支原体最常见（330例，47.8%），其次为细菌（271例，39.3%）、病毒（209例，30.3%）。其中单一病原感染416例（60.3%），多种病原混合感染185例（26.8%）。

690例患儿共检出呼吸道病原863株，其中肺炎支原体330株，细菌302株，病毒231株。检出细菌中以肺炎链球菌（106株，35.1%）和流感嗜血杆菌（93株，30.8%）最常见，其余为卡他莫拉菌（23株，7.6%）、金黄色葡萄球菌（18株，6.0%）、鲍曼不动杆菌（14株，4.6%）、百日咳鲍特菌（10株，3.3%）、大肠埃希菌（10株，3.3%）、肺炎克雷伯杆菌（8株，2.6%）、铜绿假单鲍菌（4株，1.3%）、嗜麦芽窄食单胞菌（4株，1.3%）等。检出病毒中以腺病毒最常见（105株，45.5%），其次是呼吸道合胞病毒（56株，24.2%）和流感病毒（41株，17.7%）。

2.3 肺炎并肺不张病原体组成与年龄的关系

肺炎并肺不张以学龄前期和学龄期为高发年龄段，共441例，占比63.9%。不同年龄组肺炎并肺不张病原体分布差异有统计学意义（P＜0.001）。婴儿、幼儿组细菌、病毒以及细菌+病毒混合感染的比例较高，学龄前期和学龄期组支原体感染的比例较高。见表1。

表1 各年龄组肺炎并肺不张病原体组成[n (%)]

2.4 肺炎并肺不张病原体组成与季节的关系

肺炎并肺不张发病季节以夏季和冬季常见，秋季次之，春季最少。其中春季起病129例（18.7%），夏季214例（31.0%），秋季152例（22.0%），冬季195例（28.3%）。不同季节肺炎并肺不张病原体分布差异有统计学意义（P＜0.001）。春、秋季细菌感染比例较高，冬季病毒感染比例较高，夏、秋季支原体感染比例较高。见表2。

表2 各季节肺炎并肺不张病原体组成[n (%)]

2.5 肺炎并肺不张受累肺叶特点及其与年龄的关系

肺炎并肺不张的受累肺叶以右肺中叶常见（200例，29.0%），其次为右肺上叶（151例，21.9%）。两个及以上肺叶不张者111例（16.1%）。

不同年龄段之间患儿肺炎并肺不张的好发部位差异有统计学意义（P＜0.001）。婴儿组右肺上叶肺不张比例较高，幼儿、学龄前期和学龄组右肺中叶肺不张比例较高。见表3。

表3 肺不张好发部位与年龄关系

2.6 支气管肺泡灌洗次数与病原、受累肺叶数量的关系

单病原和多病原组之间支气管肺泡灌洗次数差异有统计学意义（P＜0.01），单病原组灌洗次数为1次的比例较高。见表4。

表4 支气管肺泡灌洗次数与病原关系[n (%)]

单叶肺不张组和多叶肺不张组之间支气管肺泡灌洗次数差异有统计学意义（P＜0.01）；单叶肺不张组灌洗次数为1次的比例较高。见表5。

表5 支气管肺泡灌洗次数与肺不张受累肺叶数量关系[n (%)]

3 讨论

本研究表明，肺炎合并肺不张的病原组成在不同年龄段有不同的特点。在婴幼儿期，细菌及病毒是最主要的病原。对于明确病毒感染，无细菌感染依据者，不使用抗菌药物，但需密切观察病情，警惕继发细菌或其他病原感染。对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌敏感的抗生素应作为婴幼儿肺炎并肺不张患者首选的经验性抗菌药物。在学龄期和学龄前期，肺炎支原体检出率高达62.8%，该年龄段经验性抗菌药物的选择应倾向于大环内酯类药物。尽管肺炎支原体感染以学龄前期和学龄期儿童常见，但目前普遍认为小年龄儿童对肺炎支原体感染的易感性有增加的趋势。除了引起呼吸系统损害，肺炎支原体感染还可导致消化、神经、心血管、血液、关节肌肉等其他器官系统受累，其中以消化系统并发症最为常见[4-5]。由于这些组织器官与肺炎支原体之间存在一些共同抗原，感染后可产生自身抗体从而造成相应器官损伤[6-7]，重症患儿可引起肺血栓形成、脑梗死，严重时可危及生命[8-9]。呼吸道病原体感染可引起支气管黏膜充血水肿，纤毛结构破坏，痰栓堵塞导致腔内狭窄。支原体感染并发肺不张的发病机制尚不完全清楚，考虑与病原体直接入侵以及引起免疫紊乱导致的间接损害有关，可导致支气管黏膜充血和水肿、纤毛结构和功能障碍、支气管平滑肌痉挛、分泌物堵塞管腔等，上述因素均可促进肺不张的发生[10-12]。本研究表明，在所有肺炎并肺不张患儿中，47.8%检测出肺炎支原体感染，其中36.4%患儿为肺炎支原体合并其他病原感染，提示肺炎支原体易与其他病原发生混合感染，可能与肺炎支原体感染后引起纤毛及呼吸道黏膜上皮损伤，从而导致其他病原体易于入侵有关。目前关于肺炎支原体肺炎的研究表明，与单一感染相比，混合感染会导致疾病严重程度增高[13-15]，表现为发热时间更长，肺部病变更广泛。本研究表明，相比于单一病原感染，混合病原感染的肺不张患儿行多次肺泡灌洗概率明显增加，提示由多种病原感染引起的肺不张病情更重，更容易导致难治性肺不张，应引起临床医师的重视，对病情作出提前预判，早期治疗并进行有效的医患沟通。

本研究发现，肺炎并肺不张的部位好发于右肺中叶，这与其解剖特点密切相关。右中叶支气管从中央支气管以锐角分出，管道狭长、细小，且右肺中叶受肺上下叶挤压，以上因素均可导致支气管内分泌物容易滞留而形成阻塞性肺不张，此又被称为“右肺中叶综合征”。既往大多数研究表明肺炎并肺不张的好发部位以右中叶常见，但部分研究为左下叶、右上叶多见[16-17]。另有研究表明，腺病毒肺炎合并肺不张好发于左下叶，多见于两个肺叶[18]。因此不同地区、不同病原感染导致的肺不张的好发部位存在一定差异。本研究提示1 岁以内婴儿肺不张以右肺上叶最常见，发生率显著高于其他部位，与既往研究结果一致[19-20]，分析原因考虑与右上肺含气量相对较少，通气较差，易引起炎症有关；且婴儿仰卧时间较长，通气状况更差，具体原因有待进一步研究。本研究表明，相对于单叶肺不张，两叶及以上肺不张者需要多次灌洗才可复张的概率明显增加，提示肺不张受累肺叶数量与肺不张预后密切相关，两叶及以上肺不张需要更积极的治疗。

支气管肺泡灌洗术（bronchoalveolar lavage，BAL）是治疗肺不张的常用手段，可以通过支气管镜直接清除呼吸道分泌物与痰栓，缓解气道阻塞，改善肺通气和肺换气功能，有利于肺不张的复张，促进疾病恢复[21]；同时可以采集灌洗液标本行病原学检查，相比于上气道的标本，灌洗液能更有效地获取肺部感染病原，检测的阳性率及可靠性更高[22-24]，因此在临床中广泛应用。本研究显示，89.5%肺不张患儿经过1、2 次灌洗即可复张，与既往绝大多数研究结果一致[25-26]，但混合感染及存在多段和多叶肺不张的患儿需多次灌洗。既往研究表明，早期行BAL 治疗可显著缩短病程，减轻病情严重程度[27]。因此肺炎并肺不张患儿应在内科常规治疗的同时尽早行BAL治疗，促进肺复张，改善临床预后。有研究显示，对于难治性支原体肺炎合并肺不张的患儿，在药物及BAL 治疗的基础上加用糖皮质激素，可明显缩短病程、改善预后[28]。另外，对于其他常规治疗方法失败的持续性肺不张患儿，可考虑使用重组人脱氧核糖核酸酶（RHDNase）进行治疗[29]。因此，肺炎并肺不张的治疗主要是抗感染及支气管肺泡灌洗治疗，不同患儿应结合具体情况个体化地制订治疗方案。

综上所述，儿童时期肺炎并肺不张有其病原学特点，婴幼儿期最主要的病原是细菌和病毒，学龄期和学龄前期最主要的病原是肺炎支原体，受累肺叶以右肺中叶常见。预后与病原体种类、受累肺叶数量密切相关，混合感染、多叶肺不张易导致难治性肺不张。在治疗上，抗感染和支气管肺泡灌洗是肺炎并肺不张的主要治疗方法。