基于时机理论肠造口患儿父母阶段干预方案的构建

小儿肠造口术是抢救肛肠先天性畸形、肠坏死合并休克以及腹腔广泛感染所致的肠穿孔等危重急症的常见手术方式，是挽救患儿生命、治愈疾病的重要手段

。新生儿外科监护室的肠造口患儿病情稳定出院后，主要由其父母进行居家护理直到返院行造口闭合术

。然而因监护室探视时间有限，患儿父母来院学习时间短，小儿造口护理难度大，难以短时间内掌握复杂的造口护理知识和技能

。研究显示，造口患儿父母照顾负担处于中度水平，与造口护理知识匮乏密切相关

。且患儿出院后若护理不当，易发生造口周围性皮炎、出血和造口回缩和黏膜皮肤分离等早期并发症

。因此，如何在适当时机采取有效的干预措施，帮助父母提高患儿父母造口护理专业知识和技能，降低患儿造口并发症发生率，改善患儿预后结局至关重要。以时机理论 （timing it right,TIR）为导向的延续性护理模式逐渐应用于我国肠造口成人患者及其照顾者，以降低患者造口并发症发生率，改善照顾者负面情绪和生活质量具有重要意义

。但目前我国在构建造口患儿父母照护支持模式方面仍处于探索阶段

。故本研究以时机理论为框架，通过德尔菲法构建肠造口患儿父母阶段干预方案。

1 资料与方法

1.1 成立研究小组 研究小组成员由10 名学历均在本科及以上的新生儿外科监护室医护人员组成，均掌握专业的小儿造口护理知识，2 名科室主任医师负责实施监督和质量控制，1 名新生儿内科主任医师负责临床指导和协助实施，1 名科室护士长负责整体统筹和协调分工，由1 名国际造口师、1 名伤口治疗师负责造口专科护理内容指导和制作宣教视频和手册。1 名新生儿外科教育专科护士负责组织科室人员开展造口护理标准化培训、1 名新生儿危重症专科护士负责线上随访系统的运行和维护、1 名新生儿外科高年资护士负责造口更换考核评分表的制作。1 位硕士研究生负责数据库检索和方案的初步构建，团队构成基本符合国内学者构建的肠造口患者护理团队要素指标

。

1.2 拟定方案初稿 本研究以时机理论为指导

，将干预阶段分为诊断期、稳定期、准备期、调整期和适应期。通过国内外文献回顾

，检索世界造口治疗师 协 会 （World Council of Enterostomal Therapists，WCET）、世界伤口造口失禁委员会（Wound Ostomy Continence Nurses, WOCN）等相关网站，依据时机理论中不同时期照顾者的照护需求和关注重点

，对干预内容进行整合后初步构建干预框架。其次，确定方案的干预场所和对象、干预时机、评估工具；干预前做好前期准备工作，包括编制肠造口患儿父母健康教育手册，拍摄肠造口护理操作、造口袋及附件选择、肠管及周围皮肤异常情况的观察等宣教视频，因目前尚无专门针对患儿造口护理方面的指南

，宣教内容参考《WCET 国际造口指南》

、《中国肠造口护理指导意见2013 版》

、《2021 年国际造口护理指南》

、国外最佳肠造口临床实践指南

和《现代伤口与肠造口临床护理实践》

等相关指南和书籍内容进行本土化调适；制定干预前-中-后的质量控制，强调重视患儿父母的评价和反馈，最终形成肠造口患儿父母阶段干预方案初稿。

1.3 设计专家咨询问卷 第1 部分为问卷指导语，内容包括问卷编制目的、选项设置、评定说明及回收方式等；第2 部分为条目重要性评定表，专家对方案各维度和构成条目进行重要性评定，选项采用Likert 5 评分法，依次从“不重要”至“非常重要”，赋值分别为1～5 分，专家可对方案提出修改意见；第3部分为专家情况调查表，内容包括专家一般情况、熟悉程度和判断依据。

1.4 选取专家进行函询 本研究采用目的抽样法，于2020 年11 月—2021 年1 月选取广州、上海3 家三级甲等妇幼专科医院共10 名专家，遴选标准：（1）具备从事10 年及以上新生儿专科护理、小儿外科、小儿造口护理、护理教育领域工作经验和背景；（2）掌握小儿造口专科知识，熟悉小儿造口护理流程；（3）具备本科及以上学历；（4）技术职称在中级及以上；（5）对本研究具有较高的积极性，并在研究期间能够完成几轮专家函询。纳入专家年龄：31～40 岁5名，41～50 岁3 名，51～60 岁2 名；工作年限：11～15年5 名，16～20 年1 名，工作年限＞20 年4 名；职称：中级职称1 名，副高7 名，正高2 名；学历：本科8名，硕士2 名；专业领域：小儿重症专科护理领域2名，造口专科护理领域4 名，小儿外科重症领域2名，小儿内科重症领域1 名，护理教育领域1 名。

1.6 伦理审查 本研究已获得广州市妇女儿童医疗中心科研伦理委员会批准编号：通字[2021]第219B00 号。

2.2.2 协调系数和内容效度 用肯德尔和谐系数表示（Kendall’s W），2 轮函询后的W 系数分别为0.223和0.293，P＜0.05，见表1。

2.2.1 变异系数（Vj）第1 轮专家咨询中，变异系数范围在0.065～0.372，其中有1 个条目变异系数＞0.25，经过课题组讨论对其进行调整和意见说明；第2 轮专家咨询变异系数均＜0.25。

在各项法律管理中，德国联邦政府对全国各方面拥有最高的专管权利，司法管辖权则由联邦政府和16个行政州政府共同拥有。具体到垃圾管理，德国已经形成了一套较为完善的环境保护和循环经济法律体系。截至目前，德国约有8 000余部联邦和各州的环境法律和法规，还有欧盟400多个法规在德国也具有法律效力。

2.1 专家积极性和权威系数 2 轮专家的应答率和意见提出率皆为100%，专家权威系数均＞0.9。

2 结果

2.2 专家协调程度和内容效度评价

单一BP神经网络和ARIMA误差修正的BP神经网络模型拟合精度的评价指标如表1所示。由表1可以看出，单一的BP神经网络对径流量已有较高的拟合效果，但由于水文序列的复杂性，单一的BP神经网络并不能完全提取序列中的信息。因此，当单一的BP神经网络的拟合效果较差(洪号为20001009和20100731的这两场洪水)，即不能完全提取水文序列中的信息时，加入ARIMA模型进行误差修正，会在很大程度上提高了径流量的模拟精度。

1.5 正式咨询 采用电子版问卷发放或当面递交问卷的方式进行专家函询。问卷回收后，课题组针对专家所提出的修改进行讨论，对问卷条目进行修改和完善。对于重要性＜80%且变异系数＞0.25 的条目进行讨论，最后由课题组决定保留或删除，并解释原因后修改形成第2 轮专家函询表。本研究共经过2轮专家函询意见趋于一致，间隔时间约1 个月。

1.3 评定标准 ①GAD-7评定标准：0～4分没有焦虑；5～9分轻度焦虑；10～14分中度焦虑；15～21分重度焦虑。②PHQ-9评分标准：0～4分无抑郁；5～9分有抑郁症状；10～14分有明显抑郁症状；15～19分中重度抑郁；20～27分重度抑郁。

2.3 专家咨询结果 根据第1 轮专家意见，课题组对问卷内容进行了修改，并根据删除标准，将均数＜3.50，变异系数＞0.25 的条目初步列为删除的内容。修改内容包括：该干预期与稳定期整合为“围手术期（入院至出院前1 周）”、围手术期发送造口解剖结构及预后宣教视频（A、A2）；出院准备期患儿父母来院学习造口护理前发送宣教视频（B1）；调整期的标准化随访由经过造口护理培训、工作10 年以上的新生儿外科护士开展而不仅限于国际造口师（C1）；出院准备期动机性访谈提纲中“您还存在哪些障碍？”改为“您还存在哪些难以应付的事情或困难？”（C2）。增加内容包括：围手术期由管床护士每周2 次电话告知患儿喂养、造口护理等情况，鼓励父母说出对造口的认识和想法（A3）；出院准备期宣教内容增加“患儿居家照护之日常衣食住行”和“造口附件产品的选择”（B2）；2 位专家基于临床经验建议在出院准备期增加“同伴分享”（B5）。经过2 轮德尔菲专家函询，最终确定基于时机理论肠造口患儿父母的阶段干预方案，包括4 个干预时机和13 项干预措施，见表2。

3 讨论

3.1 基于时机理论肠造口患儿父母阶段干预方案的内容分析 本研究立足于时机理论，采用循序渐进的方式，围绕不同时期照顾者的不同支持需求制定干预措施，帮助患儿父母逐步掌握造口护理知识和技能。有研究报道，现医护人员多把健康教育重点放在术后，术前健康教育易被忽视，并强调术前宣教同样重要

。在患儿入院后采取干预措施，为照顾者提供信息支持和情感支持，有利于提高父母对患儿造口的接受度。出院准备期通过采用线上推送造口护理宣教视频、指导家属肠造口模型练习，采取造口护理考核评分表对家属照护能力进行评估等一系列护理干预措施，提供信息支持需求和培训支持需求，降低患儿造口周围皮肤并发症的发生率

。干预方式上，采用宣教手册、教学视频演示和造口模型工具等多种教学形式，满足不同文化背景下照护者的学习需求

。护理干预方案全程强调对患儿父母的情感支持和鼓励，帮助其建立照护信心，减轻患儿家属焦虑抑郁等负面情绪

。干预途径上，通过传统的标准化电话随访结合造口护理互联网平台就诊的方式，对患儿居家造口护理情况进行评估和管理，为肠造口患儿父母提供信息支持的同时，提高护理人员的工作效率

。采用动机性访谈的方式关注肠造口患儿父母的心理需求，帮助其提高自我效能水平，增强建立居家照护能力和信心

。

（viii）通过公式（3）计算确定个体标准决策矩阵（i=1，2，...，10，j=1，2，…，4，y=为了节省篇幅，所有标准决策矩阵省略。

3.2 基于时机理论肠造口患儿父母阶段干预方案的科学性分析 干预方案的构建基于科学的理论指导，根据围手术期、出院准备期、调整期和适应期，造口患儿父母不同程度的照护支持需求构建干预方案；其次，研究方案中患儿在院期间对照顾者的健康宣教内容，与国内学者构建的肠造口患者出院准备度指标基本一致

，表明了干预内容的科学性和全面性。本次德尔菲函询选取了10 名三级甲等医院工作年限均在10 年以上的专家，具有丰富的临床造口护理经验和专业领域代表性。2 轮专家的应答率和意见提出率皆为100%，表明专家对本研究的积极性较高；2 轮变异系数均＜0.25，协调程度较高；2 轮函询的Kendall’s W 系数具有统计学意义（P＜0.05），表明专家意见协调性好；回收函询问卷后，研究者与多位专家就具体修改意见进行沟通和确认，进一步明确反馈细节，以把握第2 轮问卷的修订方向，确保函询结果的准确性。通过2 轮专家函询后，形成具有科学性的基于时机理论肠造口患儿父母阶段干预方案。3.3 基于时机理论肠造口患儿父母阶段干预方案的实用性和可行性分析 在干预内容和形式上，方案充分考虑干预对象的疾病特点和临床实际情况，经课题小组成员讨论后进行反复修改和本土化调适。干预时机上，考虑诊断期不确定因素较多、干预时间短等临床实际问题，将诊断期和稳定期整合为围手术期，以提高方案实施的可行性；干预方式上，出院准备期受疫情影响监护室探视限制、科室人力资源有限等临床实际情况，提前指导患儿家属线上自主预习，熟悉更换流程。出院当天线下一对一指导和评估相结合的混合教学方式对肠造口患儿家属进行指导，帮助其提高造口护理操作技能

。在干预途径上，由于我国社区护理事业起步晚，目前小儿肠造口的延续性护理服务仍主要依赖于医院。伴随信息化建设平台的发展和不断完善，干预方案实施所在医院依托线下造口护理专科门诊，结合互联网线上诊疗服务联动的多元随访方式

，跨越时间和地理限制，由造口护理团队提供专业指导，切实解决患儿居家造口护理问题。

还有语言上，尽管现在有些语言穿越了，用了今天的网络语言，营造喜剧形式，我知道是故意的，有剧场效果，但是很让人跳戏。其实这部戏完全不需要用这些东西。

感谢广州市妇女儿童医疗中心儿科研究所邬德华老师在数据统计和分析方面提供的专业指导！

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